La Tunisie a besoin d'une stratégie visant à réduire les écarts sanitaires entres les régions. Des investissements importants sont nécessaires pour construire des centres hospitalo-universitaires dans les régions intérieures et mettre à niveau les structures existantes.
Par Karim Abdellatif*
Le secteur de la santé tunisien n'est plus en phase avec les nouvelles demandes nationales en matière d'équité sociale. Le déséquilibre médical qui existe entre le littoral et l'intérieur du pays impose des mesures radicales et réfléchies.
Il est néanmoins illusoire de penser que les problèmes hérités des politiques sanitaires passées pourront être résolus en quelques années. C'est le système dans sa globalité qui doit être repensé: création de facultés de médecine et de pôles hospitalo-universitaires dans les déserts médicaux, partenariat avec les services des grands hôpitaux urbains, amélioration des infrastructures et des équipements médicaux dans les régions, encouragement des médecins spécialistes à s'établir en province, etc.
La garantie d'un accès à une médecine de qualité pour tous et la préservation des acquis médico-sanitaires doivent ainsi être les principaux objectifs du ministère de la Santé au cours de la décennie actuelle.
Les cliniques privées ciblent une patientèle aisée ou des Libyens en quête de soins médicaux de qualité.
Structure du système de santé
En Tunisie, le premier niveau de soins du secteur public, représenté par les centres de santé de base (les dispensaires), certaines maternités et les hôpitaux de circonscription est le seul secteur à être équitablement représenté sur l'ensemble du territoire. Les médecins qui y travaillent sont pour la plupart généralistes. Ils y assurent «l'ensemble de la politique préventive et réalisent 60% des consultations ambulatoires médicales du secteur public».
Le deuxième niveau de soins publics correspond aux hôpitaux régionaux qui comportent des lits d'hospitalisation et assurent les soins spécialisés médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux.
Enfin, le troisième niveau est représenté par les centres hospitalo-universitaires qui assurent la formation des étudiants en médecine et du personnel paramédical. Ils prennent aussi en charge la population environnante ou les malades adressés par les praticiens établis dans d'autres régions.
Quant au secteur privé, il comprend les cabinets médicaux et les cliniques mono ou pluridisciplinaires qui ciblent une patientèle aisée ou des Libyens en quête de soins médicaux de qualité. Prévus par la réglementation tunisienne, les hôpitaux privés n'existent pas encore.
Les dépenses de santé
La dépense en santé par habitant tunisien est égale à 225 $ US, soit une somme supérieure à celle de l'Algérie (166 $ US), mais nettement inférieure à celle de la France (4.324 $ US) ou des Etats-Unis (9.298 $ US). Le nombre de lits d'hospitalisation en Tunisie est faible: 2,27 lits pour 1000 habitants, tandis qu'il existe 6,67 lits pour 1000 habitants en France.
Les dépenses totales en santé en Tunisie correspondent à 6,33%du PIB.
Les dépenses totales en santé correspondent à 6,33% du produit intérieur brut (PIB). En France, e taux atteint 13,04% et aux Etats-Unis, 20,08%. Les dépenses en santé du secteur public correspondent à 3,47% du PIB, soit un pourcentage inférieur aux 3,84% de l'Algérie, 10,18 % de la France et 12,27 % des Etats-Unis. Quant aux dépenses en santé du secteur privé, elles sont égales à 2,86 % du PIB en Tunisie, soit le même pourcentage qu'en France, un chiffre néanmoins inférieur aux 3,84 % du Maroc et aux 7,81 % des Etats-Unis.
Le financement étatique des soins est en diminution progressive, tandis que la participation des ménages ne cesse de croître. Ces derniers assurent ainsi à eux seul près de 50% des dépenses de santé. Ils courent donc le risque, en cas d'accident ou de maladie graves, de devoir s'acquitter de sommes importantes.
Un déséquilibre sanitaire
Si 95% des Tunisiens bénéficient d'une accessibilité satisfaisante aux centres de première ligne, le déséquilibre sanitaire reste cependant criant.
Alors que les grandes villes côtières sont saturées en médecins, les régions de l'intérieur souffrent d'un manque chronique de médecins spécialistes et d'équipements de qualité. Ces «régions sanitaires prioritaires» payent les conséquences d'une politique nationale vieille de 60 ans et qui a tout misé sur le développement du littoral, considéré comme la véritable vitrine de notre pays. Pour ne pas céder à la démagogie, il convient cependant de garder à l'esprit que la bande médiane agricole de la Tunisie (c'est-à-dire les gouvernorats de Béja, Kairouan, Sidi Bouzid, Siliana et Zaghouan) ne totalise que 16,7 % de la population et qu'elle continue à se dépeupler du fait de l'exode rural.
Par ailleurs, la Tunisie se caractérise par une médecine à deux vitesses.
L'une pour les «riches» qui privilégient les médecins de ville et ne recourent aux hôpitaux publics que, contraints et forcés, lorsque les frais d'hospitalisation deviennent trop élevés (lors d'une hospitalisation en réanimation ou en unité de soins intensifs, lors d'une opération complexe, etc.).
L'autre pour les «pauvres» qui n'ont d'autre alternative que de s'adresser aux structures sanitaires publiques. Il leur faut alors supporter les longues files d'attente, la mauvaise humeur des agents d'accueil, les conditions d'hospitalisation médiocres et parfois, l'arrogance d'un personnel soignant surchargé de travail.
Quelles solutions?
La révolution tunisienne a délié les langues et promis plus de justice. Le ministère de la Santé s'est donc donné pour objectif de rééquilibrer la carte sanitaire. Il a pour cela tenté de contraindre les jeunes médecins spécialistes à s'installer dans les régions de l'intérieur, mais sans réel succès.
Les syndicats d'internes et de résidents en médecine ont dénoncé une entorse aux conventions n°29 et n°105 de l'Organisation Internationale du Travail (OIT), ratifiées par notre pays et traitant de l'abolition du travail forcé. Ils ont aussi mis en avant l'insuffisance des équipements et les conditions de travail impropres au bon exercice de la médecine dans les hôpitaux régionaux. Le ministère de la santé a alors répondu que les médecins devaient partir en premier et que les équipements suivraient nécessairement. Éternelle question de l'œuf et de la poule...
Centre Salah Azaiez du cancer à Tunis.
En 2010, l'Organisation Mondiale de la Santé (PMS) a proposé un ensemble de recommandations internationales pour «accroître l'accès aux personnels de santé dans les zones rurales ou reculées» :
1. situer les écoles professionnelles de santé, les campus et les programmes d'internat en médecine de famille hors des capitales et autres grandes villes;
2. faciliter la coopération entre personnels de santé de zones mieux pourvues et personnels de zones mal desservies;
3. offrir un environnement professionnel sûr et de qualité;
4. améliorer les conditions de vie des personnels de santé et de leur famille;
5. conditionner l'octroi de bourses d'études à l'obligation de service dans les zones rurales ou reculées;
6. veiller à ce que le service obligatoire dans les zones rurales ou reculées soit assorti de mesures incitatives et de soutien appropriées;
7. améliorer le moral des soignants en zone rurale (création de journées de la santé rurale, de récompenses, de distinctions, de revues de santé rurale, etc.);
8. créer une prime de sujétion, une indemnité de logement, la gratuité des transports, des congés payés, etc.
Le 15 août 2013, la France a, pour sa part, innové en instaurant le CESP (contrat d'engagement de service public) «avec l'objectif de fidéliser des jeunes médecins dans des spécialités et des lieux d'exercice fragiles où la continuité des soins est menacée». Il s'agit en fait de verser une allocation mensuelle aux étudiants en médecine (les externes) qui s'engagent à s'installer plus tard dans un désert médical. Quant aux jeunes généralistes qui souhaitent s'installer dans ces régions, ils auront «pendant deux ans un revenu net mensuel de 3.640 euros» à condition de réaliser 165 actes médicaux par mois, de ne pas facturer de dépassements d'honoraire et de participer aux gardes de nuit.
Quelles perspectives?
Chaque nation a ses spécificités et les solutions convenant à l'une ne sont pas toujours applicables à une autre.
Néanmoins, les recommandations de l'OMS ont été élaborées en 2010 par un groupe d'experts «composé de chercheurs, de responsables politiques, de financiers, de représentants d'associations professionnelles et de responsables de l'exécution des programmes, venus de toutes les régions de l'OMS» et demeurent valables jusqu'en 2013. Elles pourraient servir de feuille de route pour planifier une stratégie visant à réduire les écarts sanitaires entres les diverses régions de la Tunisie.
Des investissements importants devront être faits par l'Etat tunisien pour construire des centres hospitalo-universitaires dans les gouvernorats de l'intérieur et mettre à niveau les structures déjà existantes. Une telle politique ne donnera cependant ses fruits qu'à moyen, voire à long terme.
* Médecin, résident en orthopédie.
A lire aussi :
1. ''Stratégie de coopération OMS-Tunisie 2010-2014''.
2. ''Perspective Monde'' (Source : Banque mondiale).
3. ''OMS : Recommandations pour une politique mondiale''.
