Imed Bahri

Dans le Sunday Times, version du week-end du Times, Mark Urban s’est interrogé sur les conséquences pour le monde de l’avancée rapide des Houthis dans l’ouest du Yémen. Il y soutient que l’effondrement soudain des forces soutenues par l’Arabie saoudite au Yémen a engendré un scénario catastrophe, les forces supplétives iraniennes s’emparant du détroit de Bab el-Mandeb et perturbant le commerce mondial du pétrole. La prise de contrôle du détroit de Bab el-Mandeb par les Houthis a déclenché une crise profonde. Compte tenu de l’impasse dans le conflit américano-iranien, cette situation représente des risques importants pour les Etats-Unis, l’Arabie saoudite et l’économie mondiale.

Un scénario désastreux

Pour les Saoudiens, qui soutiennent depuis longtemps les forces gouvernementales yéménites, le contrôle de cette voie maritime vitale, conjugué à d’autres crises, a créé un scénario désastreux.

La semaine dernière, les Houthis ont lancé des attaques contre des installations énergétiques et des infrastructures civiles saoudiennes, faisant des dizaines de blessés.

Vendredi, le ministère saoudien de l’Énergie a annoncé la fermeture de l’oléoduc reliant l’est et l’ouest du pays, un contournement crucial du détroit d’Ormuz, après une attaque de drones lancée depuis l’Irak. Les alliés de l’Arabie saoudite, des États-Unis au Pakistan, en passant par l’Égypte et la Turquie, se sont abstenus, pour l’instant, de fournir un soutien militaire.

Ce changement soudain d’équilibre des forces est surprenant, d’autant plus que les forces gouvernementales yéménites avaient réalisé des progrès significatifs jusqu’au milieu de la semaine dernière, progressant vers l’ouest du pays. Il est intervenu après un mois marqué par une augmentation notable des exportations de pétrole via le détroit d’Ormuz.

Après une avancée fulgurante en fin de semaine dernière, les forces houthies ont annoncé avoir pris le contrôle de la côte de la mer Rouge, s’assurant ainsi un accès vital via le détroit de Bab el-Mandeb. Mohammed al-Farah, membre du bureau politique houthi, a déclaré sur les réseaux sociaux que «cette victoire devrait être une leçon marquante et un avertissement pour ceux qui comptent encore sur la puissance saoudienne». Il a également menacé de détruire la principale raffinerie de pétrole du royaume, Ras Tanura, en cas de frappes aériennes saoudiennes sur Mocha, le port conquis par les Houthis jeudi lors de leur progression.

S’interrogeant sur la manière dont les Houthis ont réalisé cet exploit et sur sa signification, Urban a souligné que les désaccords entre les factions anti-houthies impliquées dans le conflit, ainsi que les relations tendues entre elles ont joué un rôle important dans les récents développements.

Plus tôt cette année, des avions de combat saoudiens ont bombardé des groupes yéménites alliés aux Émirats arabes unis, contraignant les forces émiraties à se retirer du Yémen. Le groupe houthi a exploité cette situation et contrôle désormais des zones où habitent 75% de la population yéménite alors même que les Zaïdites, le groupe confessionnel auquel appartiennent les Houthis, ne représentent qu’un tiers des 34 millions d’habitants du pays.

Echec de l’Arabie saoudite et des États-Unis

Grâce au soutien militaire et aux conseils des Gardiens de la révolution iraniens, les Houthis ont pu constituer une armée plus importante et plus redoutable. Bien que leurs forces combattantes actives ne dépassent pas 20000 hommes, avec les réserves, ce chiffre atteint plus de 150000, surpassant ainsi les effectifs de l’armée du gouvernement internationalement reconnu.

Compte tenu de la petite taille du pays, les forces gouvernementales, relativement peu nombreuses et souvent légèrement armées, peinent à maintenir leurs positions. Ces derniers jours, assiégées dans les régions désertiques de l’ouest, elles se sont effondrées. Des vidéos diffusées sur les réseaux sociaux montrent des soldats en fuite humiliés alors qu’ils traversent le désert, certains s’arrêtant pour vendre leurs armes au bord de la route. Ailleurs, des factions rivales, se réclamant du même camp, se moquent des soldats qui ont battu retraite.

Selon certains témoignages, les Houthis auraient utilisé un faux message généré par intelligence artificielle, prétendument envoyé par le commandant des forces gouvernementales, ordonnant un retrait général. Ils ont sans aucun doute profité du manque de coordination entre les forces gouvernementales, les Saoudiens et les Américains, ce qui a entraîné un soutien aérien inefficace.

Selon Urban, l’échec de l’Arabie saoudite et des États-Unis ces dernières années à contenir les Houthis est largement dû à leur dépendance à la puissance aérienne et à l’absence de forces terrestres efficaces.

Depuis le 7 octobre 2023, date de l’attaque du Hamas contre Israël, les Houthis ont subi des frappes aériennes israéliennes, britanniques, saoudiennes et américaines. Nombreux sont ceux qui ont remis en question la campagne de bombardements américains de huit semaines l’année dernière, mais celle-ci, conjuguée aux diverses incitations financières offertes par l’Arabie saoudite, a peut-être empêché les Houthis de mettre à exécution leurs menaces répétées de fermer le détroit de Bab el-Mandeb et de paralyser le secteur pétrolier du royaume.

Suite à l’attaque américano-israélienne contre l’Iran en février, les Houthis sont restés neutres et largement à l’écart de l’escalade du conflit régional.

Cependant, la situation a changé après l’effondrement du mémorandum d’entente américano-iranien en juillet. La République islamique a alors utilisé ses alliés de l’Axe de la résistance pour accroître son influence dans la région en réponse au blocus américain du détroit d’Ormuz.

Les Houthis ont exploité la faiblesse des forces gouvernementales, brisant leur contrôle sur la côte et le détroit de Bab el-Mandeb. Les répercussions de cette situation commencent à se faire sentir sur les prix mondiaux de l’énergie et renforcent la position de l’Iran.

La fermeture de l’oléoduc saoudien aggrave les difficultés tant pour le pays que pour les États-Unis. Cet oléoduc transportait environ 5% de l’approvisionnement mondial en pétrole, selon Reuters. Le prix du pétrole a dépassé les 100 dollars le baril la semaine dernière pour la première fois depuis juillet.

L’Arabie saoudite se trouve confrontée à plusieurs choix difficiles. Ni la Turquie ni le Pakistan ne se sont empressés de fournir une assistance militaire dans le cadre de l’Accord de La Mecque pour la défense conjointe et le ministère saoudien des Affaires étrangères a exclu toute aide de ce type.

L’Iran à la manœuvre

De même, Axios a rapporté vendredi que les États-Unis avaient rejeté une demande saoudienne d’effectuer des frappes aériennes jeudi. Tariq Saleh, commandant de la coalition combattant les Houthis, a déclaré mercredi à CNN que les récentes déclarations concernant un soutien américain n’étaient que des paroles en l’air. Les risques sont désormais manifestes : contrôle des voies maritimes internationales par les Houthis, diminution continue des approvisionnements pétroliers saoudiens, renforcement significatif de l’Iran et reprise des hostilités et de la crise humanitaire au Yémen même.

Une option envisagée est la reconquête de l’île de Perim, qui permettrait de contrôler le détroit de Bab el-Mandeb. L’île est située près des bases américaines de Djibouti, de l’autre côté du détroit.

Selon Urban, cette option est envisageable, mais la probabilité d’un déploiement de troupes américaines sur le territoire yéménite est extrêmement faible.

Les Saoudiens, forts de leur expérience malheureuse lors de leur dernière invasion, sont parfaitement conscients des difficultés opérationnelles sur place. Cependant, la menace qui pèse sur leurs intérêts nationaux vitaux pourrait ne leur laisser d’autre choix. Farea al-Muslimi, de Chatham House à Londres, a déclaré : «Je serais très surpris si les Saoudiens ne lançaient pas une guerre à grande échelle au Yémen dans les plus brefs délais».

Si de nombreux experts estiment qu’il est possible de reconstruire les forces gouvernementales yéménites, voire de rétablir une coopération fructueuse entre les États du Golfe dans ce dossier, cela ne se fera pas rapidement.

Parallèlement, les pressions sur le marché de l’énergie, la hausse des prix des carburants et l’arrivée de l’hiver dans les pays occidentaux influenceront considérablement les décisions des responsables politiques. Les Saoudiens concluront probablement qu’ils doivent faire des concessions à la fois aux Houthis et à l’Iran, ce qui pourrait offrir aux faucons de Téhéran une occasion cruciale de s’opposer au président Trump.

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Imed Bahri

Le groupe armé, qui contrôle une grande partie du nord du Yémen, est désormais en mesure d’influencer la prochaine phase du conflit irano-américain s’il tente de rétablir le blocus du détroit de Bab el-Mandeb, considère Alexandra Stark dans le New York Times. Les Houthis pourraient relancer la guerre au Yémen, faire dérailler les efforts visant à parvenir à un accord avec l’Iran et entraîner les États-Unis plus profondément dans les conflits de la région, estime-t-elle.

L’une des principales hypothèses précédant l’attaque américano-israélienne contre l’Iran, qui a débuté en février, était que les milices supplétives de l’Iran avaient été considérablement affaiblies.

Le Hezbollah, le groupe armé libanais qui fut jadis le plus fidèle allié de l’Iran dans la région, a subi de lourdes pertes face à Israël, tout comme le Hamas.

L’Iran a perdu un autre allié clé avec la chute du régime de Bachar el-Assad en Syrie en décembre 2024.

Les Houthis, dont les capacités militaires avaient également été affaiblies par les frappes américaines de 2024 et 2025, ne se sont pas précipités dans les combats lorsque les États-Unis et Israël ont commencé à frapper l’Iran cette année, ce qui, semble-t-il, les a épargnés d’attaques similaires. Peut-être, estime Alexandra Stark, attendaient-ils simplement le moment opportun.

La géographie confère aux Houthis un pouvoir exceptionnel

Grâce à leur position géographique unique, les Houthis peuvent perturber le commerce via le détroit de Bab el-Mandeb, un passage étroit à l’entrée de la mer Rouge par lequel transite entre 12 et 15% du commerce maritime mondial.

À l’autre extrémité de la mer Rouge se trouve le canal de Suez, voie de passage essentielle pour le pétrole et le gaz naturel liquéfié destinés aux marchés nord-américain et européen.

Avec la fermeture effective du détroit d’Ormuz par l’Iran, les Houthis se trouvent aujourd’hui dans une position de force exceptionnelle.

Leur influence mondiale s’est considérablement accrue depuis la prise de Sanaa, la capitale yéménite, en 2014 et le renversement du gouvernement internationalement reconnu début 2015.

Lorsque les forces houthies ont progressé vers le sud en mars de la même année pour tenter de s’emparer de territoires dans le sud du Yémen, une coalition dirigée par l’Arabie saoudite et soutenue par les États-Unis est intervenue. Un conflit local s’est ainsi transformé en conflit régional et en une crise humanitaire dévastatrice. Finalement, face à l’impasse des combats et à la pression internationale croissante, les deux camps ont convenu d’un cessez-le-feu négocié par l’Onu en avril 2022.

À cette date, les Houthis avaient établi un État de facto dans le nord du Yémen, tandis que le gouvernement, faible et soutenu par l’Arabie saoudite, contrôlait des parties du sud et de l’ouest.

Comment sont-ils parvenus à fermer la mer Rouge ?

Les Houthis ont démontré leur puissance en attaquant des navires en mer Rouge au début du conflit israélo-palestinien de 2023.

Utilisant du matériel rudimentaire et peu coûteux, comme des drones kamikazes, des missiles et des embarcations de surface autonomes (les USV, Uncrewed Surface Vessel), les Houthis ont rendu la navigation dans la région beaucoup plus dangereuse.

Le coût des assurances pour les navires commerciaux a été multiplié par vingt, bloquant de facto le détroit.

La seule alternative consistait à contourner la pointe sud de l’Afrique, ce qui allongeait le trajet de plus de 4 000 milles marins et augmentait considérablement les coûts de transport maritime.

Le mois dernier, les Houthis ont repris leurs attaques contre la navigation en mer Rouge, ciblant des pétroliers commerciaux liés à l’Arabie saoudite et des infrastructures énergétiques et de transport saoudiennes.

Les Houthis ont affirmé qu’il s’agissait de représailles suite à des frappes aériennes saoudiennes qui auraient visé la piste de l’aéroport de Sanaa le 13 juillet, apparemment pour empêcher l’atterrissage d’un avion iranien.

Actuellement, le transit des navires commerciaux se poursuit en mer Rouge mais le trafic des pétroliers a considérablement diminué au cours du mois dernier.

Les attaques des Houthis contre des navires, que le groupe armé revendique comme étant liés à l’Arabie saoudite, se sont poursuivies. L’attaque d’un cargo le 12 août a fait les premiers morts recensés lors de cette nouvelle vague d’attaques.

Ces derniers jours, les Houthis ont revendiqué des attaques contre un navire dans le port de Moka, en mer Rouge, contrôlé par les forces alliées au gouvernement yéménite internationalement reconnu. Ils ont également affirmé avoir ciblé des aéroports et des raffineries de pétrole en Arabie saoudite.

Ormuz fermé, la mer Rouge prend une importance accrue

Avec la fermeture effective du détroit d’Ormuz, la route mer Rouge-canal de Suez est devenue cruciale.

L’Arabie saoudite, en particulier, tentait de contourner Ormuz en transportant le pétrole brut par oléoduc jusqu’au port de Yanbu, sur sa côte ouest de la mer Rouge mais les récentes attaques des Houthis ont également compromis cette option.

Une fermeture quasi simultanée du détroit d’Ormuz et du canal de Suez aggraverait les problèmes du commerce mondial et ferait grimper encore davantage les prix du pétrole et l’inflation.

Les Houthis agissent-ils sur ordre de l’Iran ? Ce n’est pas aussi simple. Les Houthis sont désormais en mesure d’intensifier leur implication dans un conflit régional déjà dévastateur, compliquant davantage les efforts déployés pour y mettre fin.

Certains pourraient supposer que leurs actions sont dictées par l’Iran mais la réalité est probablement plus complexe. Les Houthis sont très opportunistes et ont fait preuve de pragmatisme sur la scène internationale, démontrant leur capacité à choisir le moment opportun pour s’engager dans des conflits et pour les intensifier.

Lorsqu’ils ont attaqué des navires en mer Rouge entre 2023 et 2025, ils ont affirmé que leur objectif était de faire pression sur Israël pour stopper la guerre à Gaza. Cependant, ces frappes ont également renforcé leur légitimité dans les zones qu’ils contrôlent au nord du Yémen, détournant l’attention de leurs échecs de gouvernance à un moment où leur popularité était en déclin.

Les Houthis semblent y voir une occasion d’accroître leur influence dans leurs négociations avec l’Arabie saoudite en vue d’un règlement politique du conflit yéménite, ou peut-être une chance de reprendre leurs attaques contre le gouvernement soutenu par la communauté internationale.

La précédente vague d’attaques houthies, entre 2023 et 2025, a eu un impact significatif, mais finalement gérable, sur l’économie mondiale. Des études réalisées à l’époque estimaient que les perturbations du transport maritime résultant de ces attaques n’auraient qu’un effet limité sur l’inflation. Cependant, la fermeture du détroit de Bab el-Mandeb conjointement à celle du détroit d’Ormuz, serait tout autre, et ses répercussions économiques seraient probablement bien plus graves.

L’accord américano-iranien ne résoudra pas le problème

Alors que les États-Unis tentent de mettre fin à la guerre avec l’Iran, les Houthis menacent de reprendre les hostilités au Yémen.

Cette situation risque d’entraîner à nouveau l’Arabie saoudite dans le conflit, de menacer le commerce mondial du pétrole et de maintenir la région dans l’instabilité.

Il sera difficile de désamorcer les tensions régionales sans s’attaquer directement à la menace houthie, plutôt que de supposer que le problème puisse être résolu par un accord avec leur prétendu «maître», l’Iran.

Parallèlement, il ne faut pas croire qu’un accord avec l’Iran contraindra les Houthis à agir en conséquence.

La bonne approche, selon Alexandra Stark, consiste à les considérer comme un acteur indépendant, pragmatique et dangereux, prenant des décisions en fonction de leurs propres intérêts et non comme une marionnette agissant sur ordre de Téhéran.

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Imed Bahri

Depuis Yanbu, les pétroliers saoudiens empruntent le détroit de Bab el-Mandeb pour rejoindre les marchés asiatiques, contribuant ainsi à atténuer l’impact de la hausse des prix du pétrole lorsque le trafic maritime dans le golfe Persique est perturbé par les attaques iraniennes, souligne le Wall Street Journal. 

Jusqu’à présent, le détroit de Bab el-Mandeb est resté ouvert grâce aux accords politiques conclus par Riyad avec les Houthis, même si ce groupe a perturbé à plusieurs reprises le trafic maritime en mer Rouge au cours des trois dernières années.

Cependant, le cessez-le-feu de 2022, sur lequel ces accords reposaient, commence à se déliter. Les Houthis ont lancé des drones et des missiles sur un aéroport civil du sud-ouest de l’Arabie saoudite après avoir accusé le royaume d’avoir bombardé la piste de l’aéroport de Sanaa, qu’ils contrôlent, cette semaine, afin d’empêcher l’atterrissage d’un avion iranien.

Aéroports contre aéroports, ports contre ports et blocus contre blocus

Jeudi, le chef houthi, Abdel-Malik al-Houthi, a durci le ton lors d’une allocution télévisée, déclarant : «La véritable équation est : aéroport de Sanaa contre aéroport de Riyad. Aéroports contre aéroports, ports contre ports et blocus contre blocus».

Il a également menacé de cibler les installations pétrolières saoudiennes si Riyad reprenait son implication dans la guerre au Yémen, après avoir dirigé une coalition militaire contre les Houthis il y a plus de dix ans, tout en appelant ses partisans à manifester contre les restrictions de voyage qui leur sont imposées depuis des années par l’Arabie saoudite et ses alliés yéménites.

Les Houthis devraient prochainement tester à nouveau la position saoudienne en tentant d’accueillir un autre avion iranien à l’aéroport de Sanaa. Bien qu’Abdul-Malik al-Houthi n’ait pas explicitement annoncé la reprise des attaques contre les navires transitant en mer Rouge, des responsables et des analystes estiment que l’évolution de la situation régionale pourrait inciter le groupe à recommencer de telles attaques.

«La situation en mer Rouge se détériore à nouveau», a déclaré Kaja Kallas, chef de la diplomatie européenne, lors d’une visite à Djibouti vendredi. Elle ajoute : «Les récentes attaques de missiles menées par les Houthis contre l’Arabie saoudite, qui ont mis fin à une trêve de quatre ans, sont un signal d’alarme : l’instabilité terrestre se transforme rapidement en insécurité maritime».

Le dernier blocus de la mer Rouge imposée par les Houthis avait provoqué une intervention militaire américaine en 2025, infligeant des pertes considérables au groupe. Cependant, des attaques sporadiques ont persisté, perturbant le trafic maritime pendant des mois.

Cette fois-ci, toute perturbation du trafic dans le détroit de Bab el-Mandeb surviendrait alors que le trafic dans le détroit d’Ormuz est déjà de plus en plus congestionné en raison des attaques iraniennes.

Capital Economics prévoit qu’une fermeture simultanée des deux détroits, ou des dommages importants aux oléoducs ou aux ports saoudiens, pourraient plonger l’économie mondiale en récession.

La guerre avec l’Iran et la fermeture du détroit d’Ormuz ont déjà privé les marchés mondiaux de plusieurs millions de barils de pétrole par jour. Jusqu’à présent, les consommateurs ont puisé dans les réserves pétrolières pour compenser cette pénurie mais ces réserves s’épuiseront avec le temps.

L’Arabie saoudite utilise l’oléoduc traversant la péninsule arabique pour exporter environ quatre millions de barils par jour via la mer Rouge, ce qui maintient ses exportations totales à environ 4,6 millions de barils par jour.

L’Iran a réussi à mettre les États-Unis dans l’embarras

Bien que ce chiffre soit inférieur au niveau d’avant-guerre (7,3 millions de barils par jour), l’écart aurait été bien plus important sans les exportations de la mer Rouge.

Les analystes estiment que les Houthis se sentent plus confiants sur le plan stratégique car ils pensent que l’Iran est parvenu à mettre les États-Unis dans l’embarras et que le moment est venu de faire pression sur l’Arabie saoudite qui a tout intérêt à maintenir le Yémen hors du conflit régional.

«Les Houthis en sont parfaitement conscients. Ils voient une opportunité d’escalade et ils la saisiront», a déclaré April Longley Alley, ancienne conseillère de l’envoyé spécial de l’Onu pour le Yémen.

Les deux camps semblent plus proches que jamais depuis le cessez-le-feu de 2022 d’une reprise des hostilités transfrontalières, même à faible intensité.

Ce cessez-le-feu visait à assouplir les restrictions saoudiennes sur le carburant entrant dans le port d’Hodeïda et à rétablir les vols commerciaux à destination et en provenance de Sanaa mais les progrès restent limités.

Les États-Unis soutiennent la campagne militaire menée par l’Arabie saoudite contre les Houthis depuis 2015.

Les analystes estiment que Washington continuera de soutenir Riyad, mais que, préoccupé actuellement par le conflit avec l’Iran, le pays cherchera à éviter une nouvelle implication militaire directe au Yémen.

Des responsables américains et saoudiens se sont entretenus cette semaine au sujet du Yémen et le département d’État américain a approuvé un contrat d’armement avec l’Arabie saoudite d’une valeur de près de 2 milliards de dollars, comprenant plus de 20000 kits de munitions de précision.

L’aéroport de Sanaa demeure le point chaud le plus probable d’une nouvelle escalade, compte tenu de sa valeur symbolique pour les deux camps.

L’Arabie saoudite craint que l’assouplissement des restrictions ne permette à l’Iran de fournir des armes et des conseillers militaires aux Houthis.

À l’inverse, les analystes estiment que les Houthis, confrontés à des difficultés économiques internes dues à la hausse des prix et aux pénuries de produits de première nécessité, souhaitent la réouverture de la liaison aérienne afin d’accéder à davantage de ressources.

«Pour eux, il s’agit d’un calcul interne visant à obtenir un accord plus avantageux leur permettant d’accéder à plus de ressources, une plus grande autonomie et une plus grande liberté pour consolider leur contrôle au Yémen et dans la région de la mer Rouge», a déclaré April Longley Alley.

Les Houthis considèrent depuis longtemps comme inacceptables les restrictions saoudiennes imposées aux voyages à destination et en provenance du Yémen.

Les funérailles du défunt Guide suprême iranien, l’ayatollah Ali Khamenei, ce mois-ci, ont offert une nouvelle occasion de tester la volonté de Riyad de s’engager dans une nouvelle confrontation.

Une délégation houthie s’est rendue à Téhéran il y a deux semaines pour assister aux funérailles, provoquant des protestations de la part du gouvernement yéménite internationalement reconnu, basé à Riyad.

À son retour cette semaine, l’avion de la délégation a été contraint d’atterrir dans une autre ville contrôlée par les Houthis après le bombardement de l’aéroport de Sanaa.

L’Arabie saoudite risque de replonger dans la guerre

Les analystes estiment que si un autre avion iranien tente d’atterrir à Sanaa et que l’Arabie saoudite riposte en bombardant à nouveau l’aéroport, les Houthis intensifieront leur riposte, ce qui pourrait inciter Riyad à réagir avec plus de force malgré sa volonté d’éviter d’exposer son territoire à des contre-attaques.

Mohammed al-Basha, fondateur du cabinet d’évaluation des risques Basha Report, a déclaré que les Houthis ont annoncé cette semaine de nouvelles règles d’engagement, confirmant ainsi que l’Arabie saoudite risque de replonger dans la guerre si elle tente d’empêcher de nouveaux vols iraniens. Il a ajouté: «Abdul-Malik al-Houthi intensifie progressivement ses attaques. Il suit une stratégie d’escalade par étapes et n’entre pas directement dans une guerre totale car il ne souhaite pas un conflit à grande échelle». 

L’une des principales raisons pour lesquelles l’Arabie saoudite a accepté le cessez-le-feu de 2022 était les attaques de missiles et de drones menées par les Houthis contre des villes saoudiennes, dont Riyad, qui menaçaient les ambitieux projets économiques du prince héritier Mohammed ben Salmane.

Aujourd’hui, toute nouvelle attaque des Houthis pourrait être encore plus dévastatrice.

Bien que la défense aérienne saoudienne se soit améliorée, les capacités offensives des Houthis se sont également développées, tandis que les projets de développement saoudiens sont confrontés à une pression financière croissante et à des risques politiques supplémentaires en raison de la guerre avec l’Iran.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Il y a peut-être une certaine obsession du tronc commun de la coronaire gauche chez les angioplasticiens, sans doute une réminiscence de l’époque où il s’agissait d’un sujet tabou qu’il faut avoir vécue pour en comprendre la signification.

En effet, les jeunes angioplasticiens actuels semblent totalement désinhibés sur la question. On a l’impression que pour eux un tronc commun distal, ce n’est rien de plus qu’une lésion de bifurcation. Est-ce pour avoir bénéficié dans le cursus (français) d’une formation poussée en radiologie interventionnelle? 

Afin de comparer ce qui est comparable, le tronc commun de la coronaire gauche, c’est un peu le détroit d’Ormuz du trafic pétrolier à destination de l’Asie: 70% du pétrole y transite, et le reste passe par le détroit de Bab El-Mandeb au débouché de la Mer Rouge. Imaginons un moment que la circulation des pétroliers soit gênée dans le détroit d’Ormuz, par un accident ou pour une autre raison. Dans ce cas, le détroit de Bab El-Mandeb acquiert une importance accrue pour l’Asie. Imaginons l’inverse, que le détroit de Bab El-Mandeb soit bloqué; dans ce cas, tout ce qui peut arriver dans le détroit d’Ormuz et qui entravera la libre circulation des pétroliers aura des conséquences fatales pour les pays asiatiques.

Il y a donc des choses qu’on ne pourra pas se permettre dans le détroit d’Ormuz si le détroit de Bab El-Mandeb est impropre à la circulation.

Les Iraniens, qui agissent ces jours-ci par Houthis interposés, l’ont depuis longtemps compris, les Américains et les Israéliens aussi. Mais comme nous ne sommes que des cardiologues ni stratèges ni militaires (sauf quelques-uns), on comprendra que Bab El-Mandeb soit la coronaire droite. Et dans ce cas, s’il y a des risques qu’on puisse se permettre sur un tronc commun gauche, la condition sine qua non en sera une coronaire droite grande, libre, et perméable.

Guerre ouverte à Ormuz avec Bab El-Mandeb bloqué

Il y a quelques jours, j’ai eu en ma possession le compte rendu d’une angioplastie coronaire qui a éveillé mon intérêt parce qu’elle était réalisée sur un tronc commun coronaire gauche avec une coronaire droite négligeable. Autrement dit, il s’agissait d’une guerre ouverte à Ormuz avec Bab El-Mandeb bloqué. La technique utilisée consistait à ouvrir un stent d’un diamètre de 3 mm sur une sténose à cheval entre le tronc commun et son prolongement,  l’interventriculaire antérieure, en usant d’une technique appelée POT (Proximal Optimisation Technique).

Le POT consiste à élargir la partie proximale du stent (celle dans le tronc commun) par un ballon à forte pression sans dépasser 0,5 mm du diamètre de la prothèse.

Dans le cas qui nous intéresse, l’anomalie consistait en la taille du ballon utilisé par rapport au calibre du stent : 4,5 mm contre 3 mm. On omettra les trois guides utilisés et l’ouverture de la maille de la circonflexe suivie par l’inflation subséquente dans le stent

Pour résumer, le stent était surdimensionné à 50% par rapport à son calibre usuel, l’exposant au risque de rupture et l’artère à celui de la dissection par l’usage d’inflations à forte pression de 20 atmosphères, tout ceci avec une coronaire droite dominée.

Intrigué, je me suis reporté au nom de l’auteur de la procédure, celui d’un chef de service bien connu qui quelques mois plus tard prendrait sa retraite, et qui n’était pas particulièrement réputé être téméraire, accompagné de celui de deux jeunes résidents, autrement dit des médecins n’ayant pas encore terminé leurs formations de cardiologues.

Des prises de risques inconsidérées

Pour en avoir le cœur net, comme on dit, je me suis enquis de l’identité des auteurs de l’angioplastie auprès du patient, et j’ai eu la surprise d’apprendre que le chef de service en question n’y avait même pas assisté, qu’il avait délégué à sa place un médecin opérant habituellement dans une institution hospitalière située dans une autre ville et qui avait été détaché pour la circonstance après le départ dans le privé du médecin responsable habituel. Donc le médecin sénior délégué avait laissé procéder dans cette situation à risque les deux jeunes médecins en les surveillant à partir du pupitre de commande. Est-ce parce qu’il n’était pas d’accord avec l’indication, qu’il ne voulait pas y être impliqué, et qu’il ne se sentait pas l’autorité nécessaire pour la modifier dans un service où il n’était que provisoirement détaché? En tous cas, son nom n’apparaissait pas dans le rapport de procédure.

Pour conclure le pontage aorto-coronaire chirurgical demeure le gold standard dans la sténose du tronc commun simplement parce qu’il crée une dérivation supplémentaire qui permet au sang de s’écouler. C’est comme si on creusait un canal à travers la pointe de Khasab d’Oman pour court-circuiter le détroit d’Ormuz, perspective qui rend probablement  les Iraniens si nerveux ces jours-ci, au risque de provoquer une guerre.

Il est donc étonnant de constater ces prises de risques inconsidérées entre un chef de service sur le départ, un sénior détaché qui ne se sent pas concerné, et des résidents en formation à qui on apprend les mauvaises manières.

Il ne suffit pas de se réjouir qu’il ne soit rien arrivé au patient après ce désastre pédagogique. Il y a là un exemple de ce qu’il ne faille pas faire qu’il faudrait sans aucun doute enseigner aux étudiants.

Malheureusement, dans le système de la bibliométrie prédominant dans le milieu académique, cette procédure est assimilée à un succès, et les travaux se rapportant aux échecs et aux conclusions fatales n’existent, tout comme ailleurs, pas.

* Médecin de libre pratique.

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