Toutes nos félicitations à Dr. Habib Gamra, Président du Cours Panafricain de Cardiologie Interventionnelle (PAFCIC) et ancien Chef du département de cardiologie à l’Hôpital Universitaire Fattouma Bourguiba (Monastir).

Dr. Gamra vient de recevoir « l’Ordre du Soleil Levant, Rayons d’Or avec Rosette » pour la décoration du printemps 2025, en raison de sa contribution au renforcement des relations entre le Japon et les pays africains, notamment la coopération triangulaire Japon-Tunisie-Afrique dans le domaine de cardiologie.

Durant sa carrière, Dr. Gamra a contribué à diffuser l’utilisation d’une technique d’origine japonaise « Inoue Balloon » pour le traitement des maladies cardio-vasculaires (dilatation mitrale percutanée) en Tunisie et en Afrique.

Cette distinction prestigieuse a été décernée par l’Ambassadeur OSUGA au nom de Sa Majesté l’Empereur du Japon ce soir, le 6 juillet, à la Résidence du Japon à Tunis. La cérémonie de la remise s’est déroulée en présence de M. YANO Tetsuro, Président de l’Association de l’Economie et du Développement Africains (AFRECO) et M. HARA Shohei, Senior Vice-Président de la JICA, tous les deux en visite actuellement en Tunisie.

Créé il y a 150 ans (1875), l’Ordre du Soleil Levant symbolise les rayons du soleil levant, irradiant la lumière et la réussite. Cette décoration reflète bien le rayonnement de la médecine tunisienne vers le continent africain.

Communiqué

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Dr Mounir Hanablia *

Il y a évidemment tous ces collègues qu’on n’a plus revus, et dont on a choisi de ne plus entendre parler, pendant des années, parce que, par respect pour l’illusion que quelque part au fond de son âme on continue d’entretenir sur sa profession ou sur soi-même, il valait mieux éviter de le faire; ceux là mêmes qui ne manquent pas inévitablement de venir cogner au heurtoir de la mémoire, comme un tortionnaire s’acharnant sur les rides du temps pour en extraire douleur et amertume. Et une simple carte de visite suffit parfois à ressusciter ses vieux démons.

Envoyer un membre de sa famille se faire faire un électrocardiogramme dans les urgences d’une clinique ne devrait à priori pas poser problème, tant que l’examen est facturé et que le patient s’acquitte de son dû sans contestation. C’est oublier que nous sommes ici, et plus précisément, dans une clinique. Le patient qui a souvent d’autres chats à fouetter, peut se voir refuser sans protester l’examen demandé, sinon ordonner par l’infirmier de service, ou l’ouvrier, ou le surveillant, ou le Dictateur Médical, ou on ne sait trop qui, d’aller le réaliser à la consultation du «grand» cardiologue de l’immeuble médical d’à côté. Et bien évidemment, comme celle-ci est généralement, comment en serait-il autrement, et c’est un euphémisme, pleine à craquer, un simple électrocardiogramme de dix minutes peut nécessiter pour sa réalisation le retour une semaine ou dix jours plus tard au moment que la secrétaire du cardiologue estime le plus adéquat, en général après plusieurs heures d’attente. Mais ce n’est pas dans l’évocation de la manière avec laquelle les réputations se font et se défont dans la profession que se situe l’intérêt de la réflexion. Et après tout, le bénéfice vient du bon Dieu, ainsi que partout dans le monde ceux qui tirent un avantage souvent indu d’une situation déterminée ne cessent de le répéter, pour éviter d’aborder une question qui étant issue de l’imperfection humaine n’a pas de réponse. Peut-être l’Intelligence Artificielle arrivera-t-elle à la résoudre.

Le cardiologue demandeur peut donc, en étudiant l’électrocardiogramme, se retrouver avec entre les mains la carte de visite du collègue en question dont nul n’avait sollicité l’intervention. Et être intrigué par le titre pompeux qu’elle puisse porter, celui d’Assistant des hôpitaux de Paris.

Un titre d’autant plus pompeux qu’il est faux  

En général, pour tous ceux qui sont un peu au fait des études médicales en France, l’internat y correspond au résidanat de notre pays, et la chefferie de clinique se rapporte à ce que nous nommons assistanat hospitalo-universitaire. Il y a bien un assistanat des hôpitaux, mais il faut pour cela postuler et être en possession d’un diplôme d’Etat français de spécialiste en médecine. Aussi le titre porté sur la carte de visite ne peut pas correspondre à la réalité, d’autant moins quand le diplôme est tunisien, et qu’on ne justifie pas d’un Certificat d’études spécialisées français. Tout au plus dans les services bienveillants, le stagiaire étranger apprécié non détenteur de l’équivalence peut-il bénéficier d’un titre de faisant fonction d’interne; et encore, c’était avant que le Rassemblement National n’occupe le tiers du parlement en France.

Et donc, oui, une simple carte de visite peut constituer une preuve irréfutable d’usurpation de qualité; pour peu qu’elle ne soit pas considérée par le juge comme un faux, que les Anglo-saxons nomment Forgery.

J’ai la chance et l’honneur de connaître un cardiologue tunisien des hôpitaux de Paris, un ancien chef de clinique, un vrai de vrai, que j’éviterai de qualifier d’ami pour ne pas le gêner. Il faisait la navette entre la Tunisie où il disposait d’une clientèle enviable, et la France, où il passe toujours le plus clair de son temps et y dispose d’une clientèle importante. Un jour notre «usurpateur» au moment où il s’installait, est venu le voir à son cabinet pour lui demander l’autorisation d’ouvrir dans le même immeuble que lui. Ce qu’il lui accorda volontiers, d’autant qu’étant la plupart du temps en France, il pensait ainsi assurer une alternative à ses patients en cas d’urgence. Il finit par s’apercevoir que, en fait, sa propre secrétaire était plus soucieuse d’envoyer les patients vers le cabinet du nouveau voisin, et il finit par mettre la clé sous le paillasson, ce qui est dommage autant pour ses patients que pour la cardiologie en Tunisie ou pour l’esprit de la profession. En fait, il fut bien mal payé en retour, d’autant qu’il avait dissuadé un de ses patients de porter plainte, suite à une complication survenue après une procédure réalisée par l’usurpateur, à ses débuts, à un moment où sa carrière en eût été irrémédiablement marquée.

Mais c’était le temps où avec l’un, plus tard trois, de ses collègues, l’usurpateur essayait d’accaparer l’activité dans plusieurs établissements à la fois dans le cadre d’une équipe que d’aucuns non dénués de mordant surnommeront l’Etat Islamique de l’Irak et du Cham et dont les membres naturellement se signaleront par leur rôle «d’avant-garde» dans l’affaire des Stents périmés. Et pour cause: ils se plaignaient aux Dictateurs Médicaux qui ont du détournement du malade une interprétation plutôt restrictive, que les patients qui débarquaient de pays voisins avec des infarctus du myocarde pour les attendre pendant des heures, dans les urgences des cliniques où ils étaient censés être de garde pendant qu’ils s’activaient ailleurs, soient pris en charge par d’autres qu’eux, plus disponibles; ils prétendaient éliminer toute concurrence, y compris par la calomnie, et naturellement, à grand renfort de prosternations et de courbettes, au besoin en se faisant l’instrument du Cerbère bien connu dans la profession, qui ne voyant aucun inconvénient à manipuler des blancs becs aux dents longues pour arriver à ses fins, se livrait par ailleurs à des rituels bizarres et solitaires sur les recettes faramineuses que tous les jours durant des décennies le destin plaçait entre ses mains.

Plus on est riche, plus on risque de tout perdre

Si ce personnage digne du film Mephisto Waltz avait vécu au temps de la chasse aux sorcières, on n’aurait sans doute pas manqué de l’accuser d’avoir vendu son âme au Diable. Il avait d’ailleurs l’habitude de se vanter d’avoir assuré l’avenir de ses petits-enfants. C’est oublier que plus on est riche, plus les risques de tout perdre un jour ou l’autre sont grands. Aujourd’hui, souffrant d’une longue maladie dont il n’y a évidemment pas lieu de se réjouir, il avait appris l’angioplastie coronaire sur le tas de patients étrangers chez qui il s’était fait une renommée (???) par force dîners et mondanités et avait contribué d’une manière décisive à la déchéance (provisoire) de son initiateur. Il  prétendait «cintrer» la concurrence et canaliser la clientèle vers son tout nouveau cabinet près de l’établissement qu’il avait dirigé pendant des années. Sa gestion à sa tête avait suscité quelque contestation sur des factures confondant bénéfices personnels et frais de la société, au point d’être écarté de sa direction, sans coup férir pourrait on dire.

Pour en revenir à l’imposteur, il était rentré dans la salle de cathétérisme durant l’un de mes actes et s’était mis à parler au téléphone d’une voix haute en évoquant la conversion de milliers d’euros et les taux de change en cours.

Durant un autre acte qui avait pris plus de temps que prévu, étant donné sa difficulté, un autre de ses coéquipiers, fort de ses accointances régionalistes lui ayant mis le pied à l’étrier, m’avait un jour amené en salle de cathétérisme le directeur médical et le cerbère qui, au lieu de me proposer leur aide, m’avaient demandé d’y mettre fin. Le cerbère? Un jour  j’avais demandé à l’un de mes collègues, son coéquipier, de ne pas faire de bruit pendant la procédure. Quelques jours plus tard, le cerbère a rappliqué alors que j’étais habillé en salle avec un collègue et s’est mis à parler à voix haute, afin de bien marquer son territoire, pourrait-on dire.

Usurpation de titre, faux et usage de faux

Pour ne pas en dire plus sur des choses auxquelles j’ai ou n’ai pas assisté, ceux qui pensent encore que tous les cardiologues sont des enfants de chœur, ou de cœur, se bercent d’illusions. Certes, hormis le Code de déontologie médicale dont à l’ère du facebook l’évocation fait désormais passer pour ringard, pour autant que la corruption soit un délit dont on ne peut jamais établir la réalité, et qu’aucun texte de loi pénale n’interdise spécifiquement d’être insupportable quand un collègue exerce son activité professionnelle, et il faut être doté de qualités (dans le sens substantif) rares pour faire le coup de poing et la minute d’après enfiler un stent sur un guide coronaire, il y a quand même d’autres lois qui condamnent l’usurpation du titre et le faux qui sont des réalités matérielles.

Le plus dramatique n’est pas la propension de certains cardiologues à faire ce que bon leur semble envers et contre tout, pour tout dire à se comporter comme des voyous, mais leur obstination à ignorer les leçons du passé.

C’est là le signe indéniable d’un manque d’intelligence, parce que rien n’est plus facile que d’avoir un procès en pénal sur les bras pour usurpation de titre, faux et usage de faux, par les temps qui courent, et le médecin déjà suffisamment soumis au risque de l’erreur médicale et de l’issue fatale sans erreur, n’a nullement besoin de cela. Mais la cupidité peut dépasser la prudence, et l’imprudence peut naître d’un faux sentiment de sécurité, ainsi qu’on le constate tous les jours. Et que deviendrait donc l’industrie médicale si tous les médecins se mettaient à respecter les guidelines et les indications? Certes ces collègues là peuvent se prévaloir d’avoir obtenu les meilleurs scores dans les concours les plus difficiles. Aurait-on ainsi réussi leur instruction et raté leur éducation?

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

En l’état actuel des connaissances médicales, c’est logique: la mise en place d’une prothèse du tronc commun par où passe 75% du débit coronaire rend le ventricule gauche, autrement dit la part la plus importante du muscle cardiaque, tributaire d’un risque de thrombose (caillot) fatale que seul l’usage des anti-agrégants plaquettaires prévient; pour peu que le stent soit parfaitement déployé et que le patient ne fasse pas partie du groupe présentant une résistance à ces médicaments.

Ainsi, à l’époque actuelle, l’angioplastie du tronc commun demeure réservée uniquement, mis à part les infarctus associés qui constituent des urgences, aux patients chez qui la chirurgie cardiaque est contre-indiquée (âge, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, etc.).

Cette réflexion m’est venue suite au cas clinique dont j’avais parlé quelques semaines auparavant, au cours duquel le chirurgien, l’urologue, épaulé par le réanimateur, dans un contexte de syndrome coronarien aigu antérieur, post opératoire d’une tumeur maligne, avait refusé à son patient la coronarographie qui s’imposait, en invoquant la hantise du Plavix. Bref sous Héparine et Aspégic, le patient avait eu de la chance, il s’en était sorti sans trop de dégâts sur le plan cardiaque. Cependant la coronarographie avait en définitive fini par être pratiquée à froid par un autre collègue, un sage de la profession, révélant une sténose hyperserrée (90%) à l’origine de l’artère interventriculaire antérieure. On verra plus loin dans quelle catégorie une telle lésion s’insère.

On n’essaie que lorsqu’on est sûr

Néanmoins, eu égard à ce qui a déjà été avancé, la chirurgie de pontage, à cœur battant dans le cas présent, aurait dû constituer d’autant plus l’indication, que le patient, risquant d’être mis sous chimiothérapie, ou d’être repris pour chirurgie suite à une complication éventuelle, ou une métastase, poserait un risque sérieux en se voyant arrêter le Plavix avec un stent dans le tronc commun. Mais le patient récusant la chirurgie, sans doute pas en connaissance de cause, d’aucuns ont eu beau jeu de se soumettre en apparence à sa volonté en acceptant de lui pratiquer l’angioplastie, par cette expression énigmatique: «On va essayer !», qui n’a pas manqué de susciter quelques frayeurs.

En matière d’angioplastie justement, on n’essaie que lorsqu’on est sûr; sinon on s’abstient. Or ce chef n’a pas semblé très sûr de son fait en décidant de se lancer dans une procédure complexe qui n’obéit pas aux données de la littérature scientifique, et qui outre les problèmes techniques qu’elle suscite (forte probabilité de placer deux stents sur des segments d’artères parfaitement sains, inflation en kissing, importance du  territoire en jeu), soumet dans un contexte de cancer évolutif en soi thrombogène (générateur de caillots) à l’obligation de ne pas interrompre le Plavix.

Il y a déjà un problème éthique et médico-légal que le soit disant accord du patient impose. Celui-ci accepte d’assumer les risques normaux inhérents à une procédure, pas d’en choisir une au détriment de l’autre. Là est la teneur de son consentement éclairé. Mais lorsque le choix se porte sur une procédure nettement plus risquée qu’une autre, il est du devoir du praticien de s’y opposer, parce que le patient ne dispose ni de la formation ni de l’expérience nécessaires pour une évaluation appropriée de sa situation clinique.

Dans le cas présent, nous sommes loin d’une telle attitude; à preuve, le compte rendu adressé à la caisse des prestations sociales dans la demande de prise en charge. Celui-ci évoque «un tronc commun normal» (???), «une artère interventriculaire antérieure perméable, arrive à la pointe qu’elle contourne…».

On croirait jusque là que tout est normal, mais c’est presque incidemment que la suite vient nous détromper; «…elle est le siège d’une sténose serrée ostéo (sic) proximale arrivant jusqu’à la première diagonale qui est normale…».

En principe, une sténose est évaluée en divisant le diamètre du pertuis par lequel passe le produit de contraste par le diamètre total de l’artère, et dans ce dossier elle fait au bas mot 90%. Si on a omis de le mentionner, c’est qu’il y a une raison, la même qui dans le rapport a fait précéder la sténose par l’artère perméable: un souci de dédramatiser, de banaliser, de ne pas attirer l’attention, de dire qu’il s’agit d’une sténose comme on en voit tous les jours, qui ne pose pas problème. Or les troncs communs ne représentent déjà pas plus de 4% des lésions coronaires. Quant à cette diagonale, une branche certes dont on ne précise pas l’importance, on omet de mentionner son importance, sans doute pour ne pas dire que c’est là aussi une seconde lésion de bifurcation.

Une manière édulcorée d’exposer les réalités

Enfin, la conclusion du rapport, qui devrait préciser l’indication thérapeutique proposée, chirurgie, angioplastie, ou traitement médical, est sans appel; elle se borne à énoncer ce qui a été visualisé, «sténose ostéo (sic) proximale». On n’y précise ni le terrain très particulier (cancéreux), ni le nombre de stents dont la collectivité doit assumer le coût, qui peut s’élever à deux, et même plus si on comptabilise une bifurcation de la diagonale.

Naturellement, cette manière édulcorée d’exposer les réalités obéit à un objectif, obtenir la prise en charge de la caisse. En effet, il est douteux que «angioplastie coronaire complexe d’une sténose de 90% de la bifurcation du tronc commun de type E située sur l’ostium de l’IVA» (classification utilisée par Eric Topol dans son Textbook of Interventional Cardiology; third edition) ainsi énoncée n’eût pas logiquement orienté le choix du médecin contrôleur ou de l’expert en faveur de la chirurgie.

Seulement voilà, c’est toujours la même histoire; qui pourrait récuser l’indication d’un collègue qui a obtenu de sa profession tous les honneurs? Tout cela ne se terminera pas forcément par une catastrophe. En l’absence d’occlusion aiguë liée à une manipulation intempestive toujours possible quel que soit le titre académique dont on puisse se prévaloir, même si elle est rare, la procédure complexe peut se dérouler favorablement, c’est d’ailleurs heureusement le plus souvent le cas, sans l’IVUS (écho-endo-coronaire) en principe de rigueur, et le patient quitter la clinique pleinement satisfait.

Mais en matière d’angioplastie, quitter la clinique vivant et en bonne santé apparente n’est pas un gage absolu de succès. Les thromboses de stents peuvent survenir quelques jours, semaines, ou mois plus tard, avant ou après la chimiothérapie. Cela ne sera jamais mis que sur le compte du destin dans un pays musulman, de la non observance du traitement (!!!), ou bien du cancer, ou de la crise cardiaque, ce fourre-tout qui exprime une chose et son contraire. Et en cas de complication, le cancérologue refusera le plus souvent de réopérer un patient chez qui le Plavix ne sera pas interrompu, pour cause de stent dans le tronc commun; avec toutes les conséquences. Le problème ne se poserait pas avec un pont mammaire sur la coronaire. Cela n’empêchera certes pas le monde de tourner. Néanmoins il est peut être nécessaire, si cela relève du possible, que les dossiers médicaux en instance de prise en charge ne mentionnent désormais plus le médecin demandeur, tout en incluant toute autre pathologie éventuelle; afin que les décisions du Conseil attribuant l’accord préalable soient prises sans influence, et en toute connaissance de cause. 

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

Cela fait des lustres que je n’ai plus assisté à un congrès de cardiologie. On en dira ce qu’en voudra mais cela ne m’empêche ni de pratiquer l’écho doppler cardiaque d’une manière intelligible ni à l’occasion de réaliser un acte de cathétérisme cardiaque, ni enfin de traiter les hypertendus.

A franchement parler, outre leurs effets soporifiques très gênants quand on est ronfleur, qui s’abattent parfois sans crier gare, ces congrès me paraissent plus consacrer le pouvoir que le savoir avec leurs tribunes surélevées et leurs écrans géants où on finit toujours par retrouver les mêmes vedettes de la profession, celles qui sont censées posséder la connaissance infuse mais qui ne font que répéter ce qui se dit et se fait ailleurs. Cela ne m’empêche pas de recevoir à l’occasion chez moi avec beaucoup de plaisir l’un des rares collègues avec qui j’entretiens des relations d’amitié.

A l’occasion du dernier congrès j’ai donc eu droit à sa visite et nous avons abordé des sujets aussi importants que cet autre collègue qui a subi un redressement fiscal consistant pour avoir offert à son épouse une BMW, en ces temps de vaches maigres. Le Fisc l’a estimé redevable à l’Etat du prix de trois BM.

A première vue, pour qui en a la possibilité, cela inspire l’effroi. Mais si on compare à ce qui se passe ailleurs, il ne faut pas en être surpris outre mesure.

Absent pour cause de… congrès

Au Vietnam par exemple, il faut payer à l’Etat le prix de la voiture qu’on achète, et on a intérêt à construire sa maison dans le sens de la profondeur; en effet plus la façade est large, plus les taxes sont lourdes. Il est vrai qu’au Vietnam dans le delta du Mékong on fait quatre récoltes de riz par an.

En Chine il faut d’abord se soumettre à un tirage au sort pour faire partie des 25 millions heureux élus annuels, puis payer à l’État le prix de deux voitures, avant de payer la sienne. Chez nous il suffit de contracter un crédit auprès d’une banque ou de solliciter un leasing, et le tour est (en général) joué.

Apparemment ce cardiologue a fait une erreur de jugement ; il a cru que la voiture étant inscrite au nom de son épouse, il ne serait pas inquiété. Mais cette ambiance professionnelle désormais nourrie d’inquiétudes semble propice aux légendes urbaines les plus fantasmagoriques.

Ainsi les consultations des cardiologues appelés en urgence dans les cliniques de certaines régions seraient désormais calculées par le fisc sur la base des honoraires d’une coronarographie et d’une angioplastie coronaire. Ceci voudrait dire que, quand on est cardiologue, il ne faille pas se déplacer en urgence pour les pics hypertensifs ou le mal au cœur, mais pour les infarctus du myocarde confirmés avec élévation du segment ST dans le territoire antérieur, seuls justiciables en cas d’angioplastie du remboursement par la Cnam en l’absence d’accord préalable, pour peu que le patient dispose d’un chèque de garantie, ce qui est loin d’être le cas pour tout le monde.

Non assistance à personne en danger

Suite à cette rumeur, beaucoup de cardiologues ne voudraient plus se déplacer pour les urgences, et seraient alors soit injoignables, soit en déplacement pour cause de… congrès. Ils préféreraient encore risquer la non assistance à personne en danger que subir le rouleau compresseur fiscal, ce qui est un non sens. 

Évidemment l’hypothèse que ces racontars soient propagés par des rivaux plus mal lotis afin de récupérer la manne considérables des cliniques ne saurait être écartée. Mais voilà qui pourrait dissuader certains d’émigrer sous des cieux réputés (faussement) être plus cléments. 

Quoiqu’il en soit, tout ceci démontre bien les préoccupations essentielles des cardiologues par les temps qui courent. Certes, d’aucuns ont eu tout récemment des préoccupations bien plus nobles.

Ainsi mon ami a évoqué ce collègue réputé proche d’Angelina J, rencontré à l’occasion du congrès, et qui avait présenté sa candidature à la présidence de la république. Mon ami s’est borné à lui dire: «Tiens, voilà l’homme qui voulait être président !» On ne prétendra pas pour les connaisseurs d’Homère qu’il lui a dit cela sur le ton d’Achille qui prédisait à Hector en refusant de promettre de rendre son corps à sa famille, que son âme errerait aveugle dans les enfers et que les morts en le voyant diraient ; «Voilà le fou qui avait pris Patrocle pour Achille!» Certes, la politique peut être pour le cardiologue son talon d’Achille, même quand il se prétend le meilleur poseur de stents du monde.

* Médecin de libre pratique.  

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Dr Mounir Hanablia

L’une des vérités immanente à la pratique médicale libérale est la prééminence du médecin chirurgien ou du praticien interventionnel, bref de celui qui exerce l’acte. C’est même paradoxal étant donné que l’intellectuel a toujours eu dans la société moderne une position supérieure à l’artisan.

En médecine, c’est le spécialiste, l’artisan qui traite de ses mains, qui prédomine par rapport au généraliste, qui ausculte, et use du stylo et de l’ordonnance pour prescrire. Mais quoiqu’on en pense une limite infranchissable s’est ainsi établie entre ceux qui font, et ceux qui ne font pas.

Le problème peut se poser lorsque le groupe se forme d’une manière informelle entre ceux qui font de leurs mains, mais dans des spécialités différentes. Dans ce cas, c’est celui qui le premier a hospitalisé le patient qui prend le pas sur les autres. ²Pourquoi est-ce ainsi ? Peut être une réminiscence des effluves émanant du Code de déontologie médicale oublié dans les tiroirs poussiéreux. 

Dans les cliniques, on le qualifie de médecin traitant, ce qu’il n’est certainement pas. Le médecin traitant constitue l’alibi commode selon lequel un praticien n’a plus le droit de traiter un patient dès lors que l’un quelconque de ses collègues peut se prévaloir de l’avoir fait, ce qui joue avant tout dans le sens de l’hyper-sélection pratiquée en faveur des «gros porteurs» dans les cliniques par les directeurs médicaux, et leurs surveillants.

Divergence dans le groupe médical constitué

Pour en revenir au sujet, dans le groupe médical constitué, en général, les anesthésistes réanimateurs jouent un rôle majeur, parce que ce sont eux qui sont le plus en contact avec les membres des différentes spécialités. Ce sont les moines de la médecine, qui passent leur vie toujours enfermés dans les unités postopératoires et les salles d’opération. Et naturellement ils sont avant tout au service du praticien traitant qui n’a d’autre choix que de les recruter pour opérer, donc du médecin traitant. Ils sont la grande muraille infranchissable contre la douleur.

C’est donc toujours le médecin traitant qui commande, autrement dit celui dont les intérêts priment par rapport aux autres, y compris le patient.

Ces réflexions me sont venues lorsqu’un patient ayant dépassé la soixantaine diabétique dont le bilan cardiaque préopératoire ne rapportait rien de particulier, a présenté après une intervention chirurgicale des douleurs rétrosternales nocturnes avec élévation des troponines, qui sont connues comme étant les enzymes de l’infarctus du myocarde. L’ECG était significativement modifié.

En principe, un tel tableau clinique doit faire pratiquer une coronarographie, l’opacification des artères coronaires, et plutôt en urgence, pour voir ce qui s’y passe et prendre au vu de cela la bonne décision.

Néanmoins ce qui frappait dans la prise en charge du patient était non seulement son admission en chambre individuelle, mais surtout son traitement par l’Héparine et l’Aspégic, une manière identique de traiter les infarctus du myocarde à celle qui avait cours dans les années 80. Qui plus est l’écho doppler cardiaque montrait une bonne contractilité globale avec un territoire (antéro-septal) hypokinétique, un peu affaibli.

Renseignement pris (par le biais du réanimateur) il s’est avéré que le chirurgien récusait absolument et formellement le Plavix (le fluidifiant) et pour cette raison toute perspective de stent. La raison? Un risque hémorragique qualifié de «vital» par le réanimateur.

Ainsi un chirurgien, l’opérateur, mettait son véto à une exploration cardiaque qui ne relevait nullement de ses compétences, parce qu’il estimait qu’un saignement potentiel qui ne s’était pas encore produit était plus vital qu’un infarctus du myocarde qui se déroulait sous ses yeux. Pour dire les choses plus crûment, il ne voulait pas de décès imputable à l’opération qu’il avait pratiquée. Le réanimateur avait surenchéri. Et le cardiologue (alibi) en charge du patient ne l’avait pas convaincu du contraire, si tant est qu’il en eût bien eu l’intention.

Dynamique interne du groupe et dilution des responsabilités

Pourtant la décision la plus logique était donc qu’il fallait savoir ce qui se passait dans les coronaires afin de décider en toute connaissance de cause ce qu’il y avait ou non lieu de faire.

L’organisation en équipe a du bon. Elle donne l’impression au patient d’être pris en charge correctement, les décisions prises collectivement étant évidemment qualifiées volontiers de scientifiques. Elle assure aux médecins une dilution des responsabilités, précieuse dans le contexte de judiciarisation professionnelle qui s’est désormais installée.

Néanmoins la dynamique interne du groupe constitue la partie immergée de l’iceberg, dont le médecin dit traitant, autrement le client de l’établissement en charge de l’acte curatif, constitue la part essentielle.

La médecine étant devenue un champ professionnel lucratif aux multiples intervenants, il est non moins évident que les établissements de soins privés y possèdent des intérêts financiers prédominants dont le directeur médical se fait l’avocat.

Ainsi dans un établissement qui a fait le choix de ne pas installer dans ses locaux une salle de cathétérisme, il est possible qu’un infarctus postopératoire soit vécu comme un drame pour avoir des conséquences médico-légales potentielles malvenues, et que l’une des manières de s’y soustraire soit de le minorer, de le traiter «à minima», et de majorer d’autres risques. Il ne faut pas oublier que les médecins sont avant tout des êtres humains.

Il reste la dernière question. Qu’aurait-il fallu faire pour savoir que ce patient était avant l’opération coronarien?

Pouvoir se regarder dans un miroir

En général on se contente d’un examen, d’un ECG et d’un écho doppler cardiaque et c’est suffisant. Il n’est pas sûr que l’épreuve d’effort eût été d’une grande utilité, parce ce que ce qui détermine la genèse de l’infarctus n’est pas la sténose, mais la rupture de la plaque de cholestérol. Et pour ce faire, un simple spasme coronaire peut suffire.

Donc l’examen Holter des 24 heures à la recherche de signes coronariens paroxystiques peut dans le contexte être d’un apport certain, et il faut en avoir dans le cas précis l’indication large pour détecter d’éventuelles ischémies, souvent silencieuses chez le diabétique, il ne faut pas l’oublier.

En conclusion, rare est le cardiologue qui, pour pouvoir se regarder dans un miroir, a le courage d’imposer ses vues lorsqu’elles sont correctes face au chirurgien, à l’urologue, au réanimateur, ou au directeur médical, dans l’intérêt du malade qui n’est pas le sien, même s’il doit pour cela être mis à l’écart de l’activité d’un établissement qui assure une bonne part de son activité professionnelle.

* Médecin de libre pratique.

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Comme annoncé hier, le cardiologue s’est rendu au siège de l’Isie en vue de déposer sa candidature à la présidentielle du 6 octobre après avoir collecté plus de 11.000 parrainages populaires.

Il a par ailleurs précisé dans une déclaration médiatique, que son dossier comprends tous les document exigé pour cette élection, soulignant au passage, qu’il n’a pas eu de difficultés à obtenir les documents administratifs requis pour le dépôt de candidature auprès de l’instance électorale.

Y. N.

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Dr Mounir Hanablia *

D’aucuns, membres de la profession, ont ou auraient décidé de se présenter aux élections présidentielles. Ce sont là leurs oignons. L’être humain est libre jusqu’à ce qu’il ait choisi, et dès lors il cesse de l’être pour assumer les conséquences de ses choix. Mais pour peu qu’ils ambitionnent d’assumer les responsabilités de diriger un peuple et une nation, ils s’exposent bien évidemment à la même critique dont ils prétendent réserver les flèches aux tenants du pouvoir afin de les détrôner et les remplacer.

D’une manière absolue, la mission la plus noble et la plus impérative d’un médecin est de sauver tous les jours des vies humaines et il me semble qu’étant données les compétences reconnues de mes collègues, nul ne niera que tous les jours que Dieu a faits ont été pour eux des occasions supplémentaires d’assurer leurs places au paradis, au chevet des malades.

L’organisation corporatiste de la médecine qui prévaut dans les cliniques prouve déjà qu’en dehors de ses compétences, le médecin n’est pas forcément un parangon de vertu. Et ses liens avec l’industrie pharmaceutique, à travers les prises en charge dans les congrès médicaux, en particulier internationaux, jettent dans le champ politique une suspicion légitime sur son intégrité. Mais le fait est là : avec le développement des techniques de l’information, des «selfies», n’importe qui peut se prétendre investi par la mission de devenir «chef de l’Etat» pour peu qu’il sache se révéler convaincant, dans son discours.

Il y aura toujours un appareil de l’Etat qui assumera le fonctionnement normal du pays; un pays comme la Belgique était d’ailleurs demeuré sans gouvernement de nombreuses années.

Sauver des vies humaines n’est pas donné à tout le monde

En revanche, sauver des vies humaines nécessite des compétences que seules des études ardues et une expérience consommée peuvent assurer. Il faut d’autant plus le souligner que dans notre pays les études médicales sont toujours gratuites et qu’un nombre de plus en plus important de médecins sont obligés d’émigrer sous d’autres cieux parce qu’ils ne trouvent pas chez eux la place qu’ils ambitionnent.

De surcroît, la pratique de la politique nécessite elle-même une certaine habitude qu’en principe seul l’exercice de l’autorité dans l’administration publique permet d’acquérir.

Sur la scène nationale, le cas du Parti Ennahdha l’a parfaitement illustré, tout autant qu’en Amérique, celui de Donald Trump. Et justement les procès intentés à ce dernier ont démontré que même dans le pays considéré comme l’exemple le plus achevé de la démocratie libérale à travers le monde, les règlements de comptes politiques prenaient souvent une tournure judiciaire. Il convient de le rappeler à tous ceux qui estiment injustifiables les actuelles poursuites judiciaires intentées contre des candidats à la présidence. Malheureusement ces choses là se font partout et tout ambitieux de la politique se doit d’en évaluer et accepter le risque, en particulier quand il prétend restaurer la démocratie et déboulonner la dictature.

Mais en politique les choses ne se résument que rarement en une lutte entre le bien et le mal. Et en l’occurrence le dictateur démagogue qu’on prétend abattre est malgré tout intègre alors que les démocrates écartés après dix années de pouvoir, outre qu’ils n’ont rien apporté au pays en dépit de leurs promesses tonitruantes, traînent pour la plupart une réputation de corruption et de népotisme. Et si ces collègues, ceux-là mêmes qui aujourd’hui se prétendent les nouveaux sauveurs de la nation, accusent à leur tour l’autorité de laisser le pays s’enfoncer dans une crise économique sans précédent dont on ne voit pas le bout, il n’en demeure pas moins que les partis politiques auxquels ils sont rattachés, au point d’en être les pères fondateurs, ont été associés d’une manière ou d’une autre, soit à l’exercice du pouvoir, soit à l’animation de la vie politique, par le parti obscurantiste et rétrograde qui a durant une dizaine d’années exercé l’autorité politique. Cela met en question leurs motivations. Mais il n’y a pas que cela.

Le président Zelensky était un clown bien connu, avant que les Ukrainiens, fatigués par la corruption de leur classe politique, ne commettent la terrible erreur de lui confier les destinées de leur pays, avec les conséquences dramatiques que l’on sait. Il faudrait déjà s’en souvenir du moment que l’un de nos prétendus sauveurs de la nation, nonobstant la dignité de sa profession, n’avait pas hésité à participer à des caméras cachées, pas du meilleur effet dans les références pour briguer la magistrature suprême.

Quant à l’autre, tout comme Donald Trump, il avait sous-estimé les effets du Covid, n’avait pas hésité à organiser des réunions avec ses partisans au mépris de toutes les mesures prophylactiques contre la contagion, et quelques-uns en étaient morts. Et quand on sait qu’il avait cité en exemple lors d’un débat télévisé le président hongrois Victor Orban, il faudrait entretenir quelques doutes légitimes sur la sincérité de ses convictions démocratiques.

Il faut s’attendre à recevoir des coups

Le peuple tunisien a déjà été la victime des faux prophètes qui l’ont conduit vers un cul de sac, et je ne vois pas qui pourrait le soustraire à l’obligation de rembourser ses dettes. Il ne doit pas compter pour l’en sortir sur les démagogues. Et il ne suffit pas d’être médecin pour avoir la légitimité nécessaire de se poser en sauveur de la nation.

Salvador Allende n’avait pas épargné à son pays, le Chili, le coup d’État du général Pinochet. Et François Duvalier à la tête de sa milice sanguinaire, les Tontons Macoutes, constitue toujours l’une des pires références de l’Histoire de l’humanité en matière de violation des droits de l’Homme.

Personne n’apprécie les arrestations et les procès intentés pour des délits d’opinion qui entraînent inévitablement des abus. Mais outre que le chemin vers la présidence passe malheureusement souvent par la prison, et Nelson Mandela qui n’était pas médecin en est l’exemple le plus célèbre, dans l’arène politique dans quelque pays que ce soit il faut s’attendre à recevoir des coups. Et si la parole avait été libre, ce ne sont pas les médecins qui auraient été rois, mais les poètes. 

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Au cours des années 90, l’Etat avait décidé de mettre fin au traitement à l’étranger des cardiaques tunisiens, coûteux pour les finances du pays, en codifiant le remboursement des actes curatifs de la cardiologie par les caisses de prestations sociales. Il s’agissait d’une expérience pionnière préalable à la libéralisation de la profession médicale par un véritable réseau de cliniques couvrant une grande partie du territoire. Il s’agissait d’obéir aux recommandations des experts de la Banque Mondiale et pour différentes raisons la cardiologie avait servi de vecteur à ce changement radical.

Pourtant, la coronarographie n’avait pas été inclue dans le deal; ou plutôt le remboursement qui lui avait été alloué dès le départ avait été réduit à la portion congrue, n’en couvrant nullement le coût réel. Le résultat en avait été que seuls les patients suffisamment fortunés ou affiliés à des assurances maladies complémentaires (grandes sociétés, banques) eussent bénéficié de coronarographies dans les cliniques privées, le reste des patients étant soumis à des délais parfois prohibitifs pour des rendez-vous dans les hôpitaux publics.

Morts d’attendre

A ma connaissance, il n’y a jamais eu d’étude publiée pour déterminer combien de patients étaient entre-temps morts d’attendre.

Pourquoi les coronarographies étaient-elles pratiquées à perte dans les cliniques privées? Étant lié aux assurances maladies par des conventions sectorielles, l’hôpital public n’était redevable que de son bilan financier global. Qui plus est les pertes en ont été des années durant garanties par l’Etat. Mais le résultat de cette politique fut que la majorité des coronarographies furent pratiquées dans l’hôpital public alors que les actes curatifs générateurs de bénéfices qui auraient pu en amortir les pertes (chirurgie cardiaque, angioplasties coronaires) intégralement remboursés par les caisses, étaient transférés vers les cliniques privées.

Les temps étant désormais plus difficiles, certaines sociétés, qui avaient jusque-là assumé les coûts financiers des explorations de leurs agents dans le secteur libéral, en sont inévitablement venues à réviser leurs choix dans le but de réaliser des économies, ou de faire face à des déficits financiers importants, que l’Etat est désormais incapable de combler. Ainsi le remboursement de la coronarographie suscite-t-il désormais une controverse que la lecture de la nomenclature des actes médicaux ne dissipe pas.

Conflits d’intérêts

En effet, dans la rubrique des explorations cardiaques, cette nomenclature ne mentionne pas expressément la coronarographie, ce qui démontre là encore le caractère prémédité de l’omission. On parle simplement de cathétérisme gauche avec ou sans mesure de pression, acte dont le remboursement est modique.

Par contre, dans la rubrique ‘radiologie’, l’artériographie numérisée sélective correspond bien à la coronarographie, et son remboursement en assume honnêtement la totalité des frais.

Il demeure nécessaire de savoir pourquoi un acte médical assumé financièrement en totalité dans le domaine de la radiologie soit purement et simplement escamoté dans celui de la cardiologie, et son remboursement amputé. Mais le fait est là. Par le biais d’un écrit ayant force loi réalisé il y a une trentaine d’années par des experts ayant, il faut le dire, des conflits d’intérêts, des salariés ne peuvent plus désormais se faire explorer dans les meilleures conditions, ainsi qu’ils en avaient eu l’habitude.

Il y a donc une utilité publique certaine à réviser l’actuel tableau de la nomenclature des actes médicaux loin des conflits d’intérêts, dans le sens de l’objectivité, afin de rendre à une exploration prestigieuse son indépendance et sa noblesse.

* Médecin de libre pratique.

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«C’est avec une grande affliction que nous avons appris le décès du Dr Mejdi Mimouni. En cette douloureuse circonstance, nous présentons à la famille du défunt et ses proches nos sincères condoléances. Que Dieu lui accorde le repos éternel, l’accueille en son vaste paradis et arme sa famille de courage pour surmonter cette dure épreuve», lit-on dans la note diffusée par le CROM de Tunis.

A l’instar de nombreux médecins et plusieurs cliniques avec qui il a collaboré, la Société tunisienne de cardiologie et de chirurgie cardio-vasculaire a également présenté ses condoléances à la famille, aux consœurs et confrères du regretté Dr Mimouni, ainsi qu’à son épouse Dr Wafa Houes Rhaiem.

Dr Mejdi Mimouni sera accompagné à sa dernière demeure, ce jour après la prière d’El-Asr, au cimetière de Ben Arous.

Y. N.

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