L’article précédent, ‘‘La loi des cliniques’’ n’a pas suscité beaucoup de partages et encore moins de commentaires sur Kapitalis. C’est une nouvelle fois un indice significatif de l’esprit corporatiste qui régit la profession, où la réflexion cède le pas à la solidarité. Une telle philosophie ne le céderait en rien à celle des islamistes.

Par Dr Mounir Hanablia *

Les médecins ont le plus souvent d’autres choses à faire que de lire un article, fût-il critique, révélant les travers de leurs professions; il est encore heureux pour eux qu’il en soit ainsi.

Les autres, ceux qui lisent, ne veulent le plus souvent pas répondre. Il est en effet toujours hasardeux d’entrer dans une polémique publique susceptible de prendre une tournure inattendue et les intérêts en jeu sont trop importants. La règle au sein de la profession, en cas de plainte, c’est de laisser la justice suivre son cours; ceci a l’avantage d’épargner la mauvaise publicité, sauf en cas de condamnations.

L’intérêt public et/ou les centres d’intérêt du public

Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que mes collègues intéressés, essentiellement les anesthésistes réanimateurs, aient évité de manifester leur réprobation autrement que par un refus de partager sur leurs pages numériques.

En revanche, les lecteurs semblent plus intéressés par l’islamisme, Rached Ghannouchi, le parti Ennahdha, que par les conséquences de l’accumulation de capitaux dans les cliniques, engendrée par la pandémie de la Covid 19, sur leurs impôts ou charges sociales. Ils ont tort.

Le chef du gouvernement Hichem Mechichi vient justement d’annoncer la création d’une caisse de la solidarité sociale en faveur des catégories professionnelles dont l’activité a été lésée par les conséquences de la pandémie. Qui la financera? Toute la question est là.

En outre, les statistiques démontrent que le citoyen tunisien a beaucoup plus de probabilités d’être confronté un jour à l’obligation d’être hospitalisé, et de se voir réclamer dès l’entrée un chèque conséquent, que d’être victime d’un attentat terroriste; sauf évidemment à considérer qu’il s’agit d’une frange éduquée et aisée de Tunisiens locaux ou expatriés, ou bien d’étrangers dont les préoccupations immédiates se comprennent aisément dans un pays musulman. L’intérêt du public ne correspondrait donc à priori et sous certaines réserves nullement à ses préoccupations immédiates.

Les cliniques privées, des profiteurs de guerres ?

Cependant la réaction téléphonique d’un médecin anesthésiste réanimateur, une connaissance vieille de 40 ans, a quand même confirmé l’intérêt des collègues, y compris quand l’absence de commentaires ou de partages s’apparente à un désaveu. La teneur de notre conversation mérite d’être révélée.

D’abord mon collègue a confirmé que les pratiques actuelles des cliniques s’apparentaient à celles des profiteurs de guerres, ayant l’habitude de tripler les prix du consommable, alors que leurs marges bénéficiaires ne devraient pas en dépasser le tiers du coût à l’achat. Il a expliqué la situation par la faiblesse actuelle de l’Etat, ainsi que par la complicité du Conseil de l’ordre des médecins, d’une manière certes contestable: abstraction faite du rôle souvent effacé de l’Ordre des médecins issu du droit de ses affiliés de se pourvoir en appel des condamnations ordinales auprès de la justice civile, c’est une erreur monumentale de considérer l’Etat comme faible, et les arrestations et les lourdes condamnations des jeunes l’ont récemment amplement démontré.

Le problème est qu’on continue de se référer à l’Etat de Bourguiba et de Ben Ali, alors que son rôle a radicalement changé; il favorise simplement l’accumulation du capital, et ses préoccupations financières priment désormais sur l’intérêt général, et la justice sociale. C’est là un choix politique.

L’enfer est souvent pavé de bonnes intentions

Mon collègue a par ailleurs tenu à justifier l’élaboration de la loi sur la responsabilité médicale, dans laquelle il semble s’être impliqué, par le souci d’empêcher les médecins d’être traités, en cas de complications médicales, comme de vulgaires criminels, avant même que la justice ne statue, et non pas celui de leur faire acquérir un droit à la dépénalisation de leurs pratiques professionnelles. Sans doute, et l’enfer est néanmoins souvent pavé de bonnes intentions. Mais son opinion ne semble pas avoir pris en compte celle de ses collègues, nombreux, qui, au moment des faits évoqués, l’emprisonnement du Dr Hamrouni et l’affaire de la maternité de Sousse, avaient bel et bien réclamé cette dépénalisation.

En fin de compte, cette conversation téléphonique a au moins révélé une prise de conscience professionnelle, et un souci de la spécialité des anesthésistes réanimateurs, celui de ne plus être assimilés aux pratiques commerciales des cliniques où ils exercent, afin de ne pas en supporter les conséquences. Et c’est bien ce qui s’était passé avec le Dr Hamrouni. La justice a eu la main lourde et il a payé pour l’image peu flatteuse que le milieu médical s’était forgée, et son habituelle impunité.

Sans vouloir généraliser, il est vrai que des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens se laissent circonvenir par les cliniques où ils pratiquent et dont ils dépendent, afin de leur permettre de réaliser des bénéfices frauduleux, quand ils ne commettent pas eux-mêmes des fautes ou des errements médicaux. Il y a des cas emblématiques révélateurs de ces pratiques que tout médecin qui se respecte rencontre un jour ou l’autre dans sa vie.

Un cas emblématique révélateur des pratiques frauduleuses

Une patiente opérée dans une grande clinique d’un pontage aorto-coronaire l’avait ainsi quittée après cinq jours d’hospitalisation, un délai anormalement court pour l’intervention considérée, avec un cathéter veineux central qui n’avait pas été retiré avant sa sortie. Sa plaie s’est infectée et même ouverte, laissant suspecter une infection profonde. Le chirurgien assurait le jour précédent qu’elle pouvait prendre l’avion et rentrer chez elle en Libye. Il a refusé de prendre en charge les frais supplémentaires et n’a mis à plat la plaie qu’après que la somme exigée eût été versée. La patiente a quitté l’établissement, et le chirurgien et le réanimateur ont refusé de fournir un quelconque rapport relativement aux soins subis, autant à la patiente elle-même qu’à son médecin traitant. Les clichés du scanner mettant en évidence les lésions ne lui ont pas été restituées. Il s’est avéré que la liste de la pharmacie interne ne correspondait pas à une intervention à cœur ouvert sous circulation extra corporelle. Cela a évidemment rendu probable l’éventualité de facturer une intervention qui n’avait pas été réalisée, beaucoup plus coûteuse que celle dont la patiente avait réellement bénéficié.

Dans un contexte aussi manifeste d’abus de confiance et de fraude, voir son nom figurer sur des prescriptions de la clinique qui ne sont pas de son propre fait constitue en général le «casus belli» rêvé ne laissant comme seul recours que la justice, même si celle-ci est réputée prendre tout son temps.

Évidemment il serait faux de prétendre que tous les anesthésistes réanimateurs agissent de cette manière en se faisant les instruments dociles de leurs employeurs. Mais le fait est néanmoins là : la réanimation intensive, en rapport ou non avec une infection sévère au Sars Cov 2, rend impossible de connaître les soins exacts dont le patient bénéficie, leur utilité, et plus que tout, leur coût réel. Il ne faut pas s’étonner que pour diminuer les tensions nées des affrontements acharnés et permanents entre collègues pour monopoliser le flux des patients dans les cliniques, quelques unes parmi elles se décident à distribuer aux actionnaires des miettes qualifiées de dividendes issues des fabuleux bénéfices réalisés grâce à la pandémie, pour calmer un peu les esprits des uns et des autres.

L’intérêt des actionnaires ne doit pas primer sur celui des citoyens

Si M. Mechichi est vraiment sérieux dans sa quête du financement d’une Caisse de soutien aux laissés pour compte de la pandémie, il ne pourrait pas prétendre ignorer vers quelle corporation, celle des propriétaires de cliniques, s’adresser en premier. Après cela, que certains juges se décident parfois à traiter les médecins comme des membres établis de la Cosa Nostra aurait sa justification. Mais indépendamment, il paraît déraisonnable, quand on se prétend nationaliste et anti-islamiste, de fermer les yeux sur ce qui ne peut être assimilé qu’au grand banditisme, particulièrement quand le prétexte en est la santé du malade. Si le parti Ennahdha doit quitter la scène politique, c’est aussi parce que faisant fi de l’éthique spirituelle dont il se réclamait, il a cautionné des pratiques contraires à ses principes proclamés. Les nationalistes ne doivent pas une fois au pouvoir, ainsi qu’on l’espère, éluder la question de l’accès des citoyens aux soins médicaux, en la laissant subordonnée aux intérêts d’une poignée de grands actionnaires.

* Médecin de libre pratique.

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Si les cliniques privées, les médecins anesthésistes réanimateurs, les fournisseurs de vaccins et de produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques, réalisent des bénéfices fabuleux du fait de la pandémie Covid-19, qui s’apparentent plus à ceux des profiteurs de la guerre, pourquoi faudrait-il que le contribuable commun, qui peine à joindre les deux bouts en cette période de terrible souffrance économique et sanitaire, soit taxé pour financer leur impunité judiciaire via la Caisse publique de dédommagement des victimes d’erreurs ou de complications médicales?

Par Dr Mounir Hanablia *

Le projet de loi sur la responsabilité médicale et le droit des patients est actuellement en cours d’examen au sein de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP). Il avait été mis en chantier à l’issue de la grave crise de confiance à laquelle le corps médical avait été confronté et qui avait connu son acmé après l’affaire des stents périmés, avec celle du Dr Slim Hamrouni, condamné à de la prison ferme des suites des funestes conséquences d’une erreur de transfusion sanguine qui n’était selon toute vraisemblance pas de son fait. Pendant la grève générale de protestation décidée par la corporation médicale, la garde à vue d’une résidente en pédiatrie de la maternité de Sousse, Dr Abir Omrane, plus tard condamnée pour falsification du dossier médical, après une plainte pour homicide déposée par la famille d’un nouveau né décédé, n’avait fait qu’exacerber la rancune d’un corps médical désabusé, et exigeant de s’entourer du minimum de garanties nécessaires à un exercice serein de sa profession. Et cette sérénité ne pourrait être rétablie selon ses représentants que par une dépénalisation de la pratique médicale.

Le concept de déresponsabilisation pénale des médecins

C’est ainsi qu’une réflexion avait été entreprise en association avec des juges et des avocats, et ces derniers avaient d’emblée rejeté le concept de déresponsabilisation pénale des médecins, selon eux irréaliste, au profit de celui du dédommagement en responsabilité civile, avec ou sans faute il faut le préciser.

On peut en effet le comprendre, il serait déraisonnable que les médecins ne soient plus redevables des conséquences de la non-assistance à personne en danger, l’imprudence, l’impéritie, la négligence, ou la violation des règles ou des normes de prudence et de sécurité. Et en effet les jurisprudences européenne et américaine desquelles le droit tunisien s’inspire ont toujours considéré que la responsabilité médicale couvrait les conséquences de tous les actes diagnostiques ou thérapeutiques réalisés, y compris et surtout lorsqu’aucune faute n’avait été commise.

Jusque-là ce sont les assurances qui étaient chargées de rembourser les victimes. Mais certains pays, comme la France, arguant du caractère long, complexe et coûteux, des actions en justice, ont décidé l’instauration de caisses publiques de remboursement, dans l’intérêt des victimes. Et apparemment en Tunisie, de médical et juridique, le problème est passé à la recherche des parties qui les financeraient.

D’emblée, les principaux acteurs de la médecine libérale, c’est-à-dire les cliniques privées, ne se sont pas montrées très intéressés de s’impliquer dans des projets dont elles n’auraient rien à gagner et beaucoup à perdre. Et entretemps, il y a d’abord eu l’affaire des nouveaux nés de la Maternité de l’hôpital Rabta, dont seule une forte mobilisation syndicale a empêché l’enquête judiciaire de suivre son cours dans la recherche de la source de l’infection, c’est-à-dire de ceux parmi les agents qui ne respectent pas les règles d’hygiène. Ce sont le directeur général, ainsi que le responsable de la maintenance et le pharmacien qui, dans la maternité, ont été mis en cause par la justice, mais n’ayant pas eux-mêmes commis directement de faute, leur incrimination ne pourrait à priori relever que du cadre civil, ou administratif.

Contrairement à ce qui s’était passé à l’hôpital de Sousse, cette fois le corps médical et paramédical ont été épargnés et il s’agit d’une décision politique, dont il est à espérer qu’elle rétablisse le préjugé favorable judiciaire en faveur des fonctionnaires de l’Etat dans l’exercice de leurs fonctions, afin de leur épargner l’indignité issue de procédures judiciaires souvent expéditives, en l’absence de culpabilité établie.

L’impunité de fait dont ne cessent de bénéficier les cliniques privées

Mis à part cela, il y a eu évidemment et surtout la pandémie Covid-19 et la loi votée par l’ARP contre toute logique en vue d’exonérer les industriels des vaccins de toute poursuite dans le cas d’effets indésirables secondaires à leur utilisation.

Associée à l’impunité de fait dont les cliniques privées ne cessent de bénéficier avec le refus systématique d’admettre des patients dénués des garanties financières nécessaires, et les conséquences qui en résultent, cette loi crée un dangereux précédent dont le corps médical devrait prendre conscience pour réclamer une dépénalisation de la pratique médicale, au moins durant l’actuelle pandémie, à l’instar de ce qui a été fait dans d’autres pays, y compris les Etats Unis d’Amérique, le plus dur en matière de répression contre les erreurs médicales.

Afin de situer les faits dans leur juste contexte, c’est la branche médicale la plus organiquement attachée à l’activité des cliniques privées et l’une des plus riches de la profession, celle des médecins anesthésistes réanimateurs, qui avait entraîné le mouvement de protestation de l’ensemble de la corporation, pour la libération du Dr Hamrouni et la dépénalisation de l’activité médicale.

Quelques années plus tard, alors que la pandémie s’étend comme un tsunami et qu’elle fait de plus en plus de victimes dans un contexte général d’irresponsabilité létale, les cliniques privées réalisent des bénéfices fabuleux grâce à la prise en charge des malades frappés des formes sévères d’infection au virus Sars Cov 2. Quelques unes d’entre elles, à l’instar de la clinique Carthagène ont même, dans ce véritable contexte de guerre et de mort, distribué des dividendes à leurs actionnaires, tant bien même la Banque centrale avait l’année dernière interdit aux banques une telle distribution, et porté ainsi un coup sévère à l’activité et à l’investissement boursiers .

Pourquoi faudrait-il que le contribuable commun paye pour les erreurs médicales ?

Les anesthésistes réanimateurs, dans ce contexte précis et au moment où le projet de loi sur la responsabilité médicale est discuté à l’ARP, ne sont plus enclins à défendre ce qu’ils réclamaient à corps et à cri il n’y a pas si longtemps. Et il ne leur sied plus que les cliniques privées dont ils sont souvent les actionnaires, parfois principaux, soient obligées, comme cela devrait l’être, de financer la nouvelle Caisse publique de dédommagement des victimes, d’erreurs ou de complications médicales, où ils sont souvent eux-mêmes impliqués.

Si les cliniques privées, les médecins anesthésistes réanimateurs, les fournisseurs de vaccins et de produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques, réalisent des bénéfices fabuleux du fait de la pandémie, qui s’apparentent plus à ceux des profiteurs de la guerre, pourquoi faudrait-il que le contribuable commun, qui peine à joindre les deux bouts en cette période de terrible souffrance économique et sanitaire, soit taxé pour financer leur impunité judiciaire ? Cette loi de la responsabilité médicale n’est décidément ni nécessaire ni suffisante. Les textes en vigueur suffisent largement à la peine.

* Médecin de libre pratique.

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Le projet de loi N°41/2015 sur la responsabilité médicale et les droits des patients examiné par l’Assemblée des représentants du peuple (ARP) présente de nombreuses carences qu’il s’agit de corriger dans un esprit juste et équitable afin de satisfaire à la fois les professionnels de la santé et les éventuelles victimes des fautes médicales.

Par Nejiba Dabbech *

La Tunisie a vécu des protestations particulières du corps médical et paramédical en 2015 suite à l’accusation des deux cadres de santé (1) de s’être trompés de groupe sanguin lors d’une transfusion à un patient, qui serait décédé (2). Le maintien en prison de ces deux cadres de la santé – accusés de faute médicale – avait entraîné une grève totale du secteur (3) et une extension des mouvements de protestations exigeant de tenir compte de «la spécificité de la profession médicale».

Aujourd’hui, l’acte médical est mis en jeu et les professionnels de santé ont été incriminés dans la quasi-totalité des affaires portées à la connaissance du public. Et, ce en raison du changement de mentalité du patient qui n’a plus un rôle passif dans l’acte de traitement mais devenait adversaire en cas d’insatisfaction. Ce changement de mentalité du patient avec les progrès scientifiques nécessitait l’évolution de la jurisprudence en droit tunisien dans le domaine d’indemnisation des dommages corporels relatifs aux fautes médicales et aléas thérapeutiques.

La reconnaissance de la responsabilité médicale devenue une nécessité absolue

Dans ce contexte, la responsabilité médicale s’est trouvée au cœur d’un débat social et une commission a été mise en place, en février 2016, au sein du ministère de la Santé, afin d’élaborer un projet de loi relatif aux droits des patients et à la responsabilité médicale (4). Un projet de loi qui – normalement – devait refléter l’innovation du fait que la reconnaissance de la responsabilité médicale est devenue une nécessité absolue.

Cette réforme doit surmonter toutes les carences de la nomenclature actuelle (I) pour instaurer une nouvelle perspective (II) impliquant un traitement satisfaisant aussi bien pour le professionnel médical que pour le patient.

I / Un système en place défaillant : aujourd’hui, si le patient subit un dommage corporel, le professionnel de la santé sera soumis aux articles 217 et 225 du code pénal. Donc puni d’emprisonnement ou maintenu en prison en raison de sa négligence ou imprudence… Au plan civil, le patient se trouvera dans l’obligation de démontrer le lien de causalité entre la faute médicale et le dommage subi.

II/ La nouvelle perspective visée est inappropriée : le projet de loi N°41/2015 est basée sur une vision restreinte et présente plusieurs carences et irrégularités sur les plans constitutionnel et juridique. C’est un texte qui ne défend que les professionnels du secteur public (6) qui ont la qualité de fonctionnaires publics et ne bénéficient pas de la couverture des assurances.

Ce projet de loi écarte l’idée de toute réparation équitable et intégrale. Il ne protège que le professionnel du secteur public en négligeant aussi bien le droit des praticiens du secteur privé que celui du patient victime de la faute médicale.

La version actuelle du projet de loi N°41/2019 présenté à l’ARP défend l’adoption d’un fond d’indemnisation sous la tutelle du ministère de la Santé ou qui serait rattachée à la Caisse nationale d’assurance maladie (7) dans un contexte de déficit de cette caisse et des caisses sociales en général!

Ce texte doit subir des amendements pour garantir le droit du patient à une réparation intégrale et équitable à travers la détermination au préalable d’un tableau des montants d’indemnisations par taux d’incapacité et garantir le droit d’indemnisation aux héritiers en cas de décès (8). D’autant plus qu’il faut instaurer l’obligation de conclure des contrats d’assurance pour tous les professionnels de santé des secteurs aussi bien public que privé. Et ce pour garantir la couverture de la faute médicale de tout professionnel de santé et de ne plus chercher à faire entrer le patient dans un cercle vide de recherche d’une faute et d’un lien de causalité entre un acte médical et un préjudice corporel subi.

Dans ce cas la faute médicale sera indemnisée systématiquement par les compagnies d’assurances qui la prendront en charge. En revanche, ledit fonds d’indemnisation sera chargé d’indemniser les victimes des «accidents médicaux» qui ont un caractère flou et qui sont indentifiables.

Avec ce système de «dualité» de l’indemnisation, le patient – partie faible – sera indemnisé quel que soit le dommage subi ou son origine. Avec cette garantie, l’emprisonnement des professionnels de santé n’aura aucune utilité pour le patient ou les siens.

* Doctorante en Droit Public à la F.S.J.P.T de Tunis.

Notes :
1 – L’anesthésiste à Gabès Dr Slim Hamrouni et le technicien supérieur Salah Abdellaoui.
2 – En 2017, le tribunal de première instance de Gabès a condamné le médecin anesthésiste par un an de prison et son aide à six mois ferme de prison.
3 – En mars 2017.
4 – Projet de loi N°41/2019 présenté aujourd’hui devant l’ARP.
5 – Présenté aujourd’hui à l’ARP et avec ses deux versions adoptées par les deux commissions parlementaires de santé, celle présidée par Souhail Alouini et celle présidée par Khaled Krichi.
6 – Selon une étude publiée sur le site du ministère de la Santé, le nombre des médecins de libre pratique est plus que ceux du secteur public
7 – Selon la lecture présentait Par Mme Aida Caid Essebsi dans son article publié sur Zénith.
8 – Ce cas n’est pas présumé dans le projet de loi.

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