Dr Mounir Hanablia

A Madame F. B. Az, Sage-Femme.  

Chère Madame. 

Je voudrais vous apporter quelques informations concernant votre parente, que j’avais vue deux ou trois fois depuis environ deux ans, la dernière fois remonte à peut-être un an. Selon ce dont je me souviens, une coronarographie avait été indiquée par un de mes collègues, dont je n’avais pas jugé l’indication justifiée. 

Puisque la question m’a été posée, je voudrais préciser que la coronarographie ne s’imposait pas quand votre parente était venue me voir.

Il me semble, si mes souvenirs sont corrects, que l’histoire clinique ne préjugeait pas d’atteinte coronarienne et que l’ECG et le Holter Rythmique ne révélaient pas de signes d’ischémie myocardique évolutive. Il n’y avait à priori aucune raison de demander cet examen, qui comme tout autre, soumet le patient à un risque même minime qu’on doit être justifié de prendre.

D’autre part, l’anti-coagulation de la patiente amenait inévitablement à la question de l’association avec les anti-agrégants plaquettaires (Plavix, Aspégic) en cas d’implantation de stents, éventualité que, obligatoirement, on garde à l’esprit avant toute coronarographie, du fait du risque hémorragique prohibitif qu’elle imposerait.

Ainsi, pour moi, seule une situation d’urgence (infarctus du myocarde) pouvait justifier chez cette patiente une implantation de stents. Et celle-ci n’existait pas quand je l’ai vue. 

J’ignore pourquoi et dans quel contexte la collègue qui l’a prise en charge après moi a prescrit la coronarographie .Peut-être l’indication est-elle devenue justifiée, deux années après, dans le cadre de l’évolution naturelle de la maladie coronaire. 

J’apprends maintenant qu’elle a été explorée et que trois stents lui ont été prescrits, dont il s’avère que l’implantation pose problème du fait d’une thrombopénie, ce qui ramène cette patiente en fibrillation auriculaire soumise aux anticoagulants, il faut le rappeler, pour des ictus ischémiques cérébraux répétés, à son point de départ, celui du traitement médical et de la temporisation. Le praticien, cette fois et contrairement à ses habitudes et à sa réputation, a préféré temporiser, et il a à mon avis bien fait. 

Eu égard à ce qui m’a été rapporté (que je n’ai moi même pas visualisé, et dont je n’ai pas pris connaissance de documents en faisant état), l’indication de l’implantation des stents existe selon l’étude de référence Syntax qui démontre chez les tritronculaires stentés (3 artères principales sténosées) une nette augmentation de la survie à 1 an et à 5 ans. Naturellement l’existence d’un diabète modifie les résultats en faveur de la chirurgie, mais on ne va pas opérer une dame de plus de 70 ans qui a fait plusieurs ictus cérébraux.  

Néanmoins l’étude de référence ultérieure Excel démontre que cette diminution de mortalité cardiaque est «compensée» par une élévation associée due à des accidents vasculaires et cérébraux ou d’autres événements. D’aucuns ont même osé parler de risque indépendant dû au stent. 

En tous cas,  selon Excel, la mortalité globale, stents ou pas, ne varie pas au moins à 1 an. Et on a vu comment le score Syntax II avait introduit dans l’étude de la survie d’autres facteurs (âge, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, cancer, etc.) qui ont tout autant leur importance.

Ceci devrait donc vous convaincre que dans le cas clinique présent, celui de votre parente, le traitement médical seul (anticoagulants, antihypertenseur) pourrait aussi bien faire l’affaire puisque la thrombopénie introduit un facteur imprévisible important dans tout stenting ultérieur. 

Et en fin de compte, la coronarographie, ou le défaut de coronarographie, n’a eu aucune incidence sur sa survie, ni dans la réalité puisque deux années après elle est toujours vivante et n’a pas fait d’infarctus, ni sur le plan théorique puisque cette attitude est validée par les études de référence citées.  Avec mes salutations les plus respectueuses. 

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

Cela fait des lustres que je n’ai plus assisté à un congrès de cardiologie. On en dira ce qu’en voudra mais cela ne m’empêche ni de pratiquer l’écho doppler cardiaque d’une manière intelligible ni à l’occasion de réaliser un acte de cathétérisme cardiaque, ni enfin de traiter les hypertendus.

A franchement parler, outre leurs effets soporifiques très gênants quand on est ronfleur, qui s’abattent parfois sans crier gare, ces congrès me paraissent plus consacrer le pouvoir que le savoir avec leurs tribunes surélevées et leurs écrans géants où on finit toujours par retrouver les mêmes vedettes de la profession, celles qui sont censées posséder la connaissance infuse mais qui ne font que répéter ce qui se dit et se fait ailleurs. Cela ne m’empêche pas de recevoir à l’occasion chez moi avec beaucoup de plaisir l’un des rares collègues avec qui j’entretiens des relations d’amitié.

A l’occasion du dernier congrès j’ai donc eu droit à sa visite et nous avons abordé des sujets aussi importants que cet autre collègue qui a subi un redressement fiscal consistant pour avoir offert à son épouse une BMW, en ces temps de vaches maigres. Le Fisc l’a estimé redevable à l’Etat du prix de trois BM.

A première vue, pour qui en a la possibilité, cela inspire l’effroi. Mais si on compare à ce qui se passe ailleurs, il ne faut pas en être surpris outre mesure.

Absent pour cause de… congrès

Au Vietnam par exemple, il faut payer à l’Etat le prix de la voiture qu’on achète, et on a intérêt à construire sa maison dans le sens de la profondeur; en effet plus la façade est large, plus les taxes sont lourdes. Il est vrai qu’au Vietnam dans le delta du Mékong on fait quatre récoltes de riz par an.

En Chine il faut d’abord se soumettre à un tirage au sort pour faire partie des 25 millions heureux élus annuels, puis payer à l’État le prix de deux voitures, avant de payer la sienne. Chez nous il suffit de contracter un crédit auprès d’une banque ou de solliciter un leasing, et le tour est (en général) joué.

Apparemment ce cardiologue a fait une erreur de jugement ; il a cru que la voiture étant inscrite au nom de son épouse, il ne serait pas inquiété. Mais cette ambiance professionnelle désormais nourrie d’inquiétudes semble propice aux légendes urbaines les plus fantasmagoriques.

Ainsi les consultations des cardiologues appelés en urgence dans les cliniques de certaines régions seraient désormais calculées par le fisc sur la base des honoraires d’une coronarographie et d’une angioplastie coronaire. Ceci voudrait dire que, quand on est cardiologue, il ne faille pas se déplacer en urgence pour les pics hypertensifs ou le mal au cœur, mais pour les infarctus du myocarde confirmés avec élévation du segment ST dans le territoire antérieur, seuls justiciables en cas d’angioplastie du remboursement par la Cnam en l’absence d’accord préalable, pour peu que le patient dispose d’un chèque de garantie, ce qui est loin d’être le cas pour tout le monde.

Non assistance à personne en danger

Suite à cette rumeur, beaucoup de cardiologues ne voudraient plus se déplacer pour les urgences, et seraient alors soit injoignables, soit en déplacement pour cause de… congrès. Ils préféreraient encore risquer la non assistance à personne en danger que subir le rouleau compresseur fiscal, ce qui est un non sens. 

Évidemment l’hypothèse que ces racontars soient propagés par des rivaux plus mal lotis afin de récupérer la manne considérables des cliniques ne saurait être écartée. Mais voilà qui pourrait dissuader certains d’émigrer sous des cieux réputés (faussement) être plus cléments. 

Quoiqu’il en soit, tout ceci démontre bien les préoccupations essentielles des cardiologues par les temps qui courent. Certes, d’aucuns ont eu tout récemment des préoccupations bien plus nobles.

Ainsi mon ami a évoqué ce collègue réputé proche d’Angelina J, rencontré à l’occasion du congrès, et qui avait présenté sa candidature à la présidence de la république. Mon ami s’est borné à lui dire: «Tiens, voilà l’homme qui voulait être président !» On ne prétendra pas pour les connaisseurs d’Homère qu’il lui a dit cela sur le ton d’Achille qui prédisait à Hector en refusant de promettre de rendre son corps à sa famille, que son âme errerait aveugle dans les enfers et que les morts en le voyant diraient ; «Voilà le fou qui avait pris Patrocle pour Achille!» Certes, la politique peut être pour le cardiologue son talon d’Achille, même quand il se prétend le meilleur poseur de stents du monde.

* Médecin de libre pratique.  

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Par Dr Mounir Hanablia *   

Il existe des faits qui en cardiologie aussi peuvent défier l’entendement. Ainsi en est-il de la technique de la tunnelisation dans le traitement des obstructions totales chroniques des artères coronaires. Celle-ci est constituée par la fermeture de l’artère par un caillot issu de la rupture d’une plaque de cholestérol. Au départ mou et friable, facilement mobilisable, il s’est transformé au fil du temps en un bouchon fibreux résistant, et quand après plusieurs mois du calcaire s’y dépose, il devient aussi dur que la paroi d’un mur. Autrement dit, quand il s’agit de le traverser avec un guide en titane ou en polymère, dans une dilatation coronaire, le résultat n’est jamais garanti d’avance, et plus que cela, le guide embroche parfois la paroi de l’artère, occasionnant une hémorragie dans le péricarde, plus ou moins grave selon son abondance. C’est pourquoi le taux d’échecs dans le traitement de ce genre de lésions est élevé.

Contourner l’obstacle

Cela étant, les cardiologues interventionnels, qui veulent toujours repousser plus loin les limites de la technique, ont trouvé une solution pour franchir ces caillots empierrés. Au lieu de creuser à travers le mur comme ils avaient l’habitude de le faire, ils contournent désormais l’obstacle (la plaque calcaire) en passant le guide par un trou dans la paroi de l’artère.

En réalité, abstraction faite des années d’expérience dans la pratique de l’angioplastie coronaire, le simple bon sens suffit à laisser dubitatif.

Quand on sait que la lumière d’une artère coronaire ne dépasse généralement pas 3 millimètres, que sa paroi ne dépasse pas 1 millimètre d’épaisseur, et que le diamètre d’un guide ne fait pas plus de quelques dixièmes de millimètres, on situe déjà l’échelle de grandeur à travers laquelle le médecin opère.

Évidemment, le calcaire étant naturellement opaque aux rayons X, il permet un bon repérage de l’obstacle par rapport au guide, lui-même visible. Mais à supposer qu’on ait réussi à contourner l’obstacle en cheminant dans la paroi, il faut encore trouer de nouveau pour revenir dans la lumière de l’artère. Or rien n’est plus difficile que de faire prendre à un guide préformé un trajet autre que celui qu’il emprunte, et si celui-ci est rectiligne, il n’y a aucune raison qu’il devienne brusquement courbe. Et il faut aussi partir de l’hypothèse que le guide ne prenne pas un autre trajet, celui, fâcheux, vers l’extérieur de l’artère, qui provoquerait un saignement souvent fatal.

Sans vouloir nier que de telles procédures soient parfois possibles, peut-être en usant d’un matériel de radiologie avec des guides beaucoup plus fins de la taille d’un cheveu, des trackers, et un amplificateur de brillance (tube à rayons X) adéquat, elles sont conditionnées certainement par des contraintes techniques et anatomiques rigoureuses.

Ne pas se jeter par la fenêtre

Il faut donc être très prudent lorsque dans les congrès médicaux, y compris internationaux, si tant est qu’on se trouve dans les bonnes grâces des laboratoires pour y accéder, des sommités voulant convaincre de leur caractère surhumain, prétendent voler en se jetant par la fenêtre, et fournissent les statistiques nécessaires pour le prouver.

Un éminent collègue, ex-président de la société savante, affirmait un jour le plus sérieusement du monde la possibilité de glisser un stent serti sur son ballon, entre la paroi d’un stent déployé et celle d’une artère; cela est évidemment possible si on pense faire passer un dé à coudre  dans un trou d’aiguille. 

La confrérie des cardiologues n’est pas dépourvue de narcissiques (ils se glorifient de leurs procédures en en publiant parfois les vidéos sur facebook), qui prétendent en faire plus et mieux que le commun des mortels et qui n’hésitent pas à prendre des risques inutiles, avec des conséquences parfois fatales pour le malade, qu’on aura évidemment beau jeu de passer par pertes et profits. 

En réalité, une occlusion chronique d’une artère ne tue pas, mais elle peut devenir létale lorsqu’on échoue à la reperméabiliser. Il faudrait donc peut-être prendre l’habitude, dans les congrès médicaux, de s’opposer aux cascadeurs.

* Médecin de pratique libre.

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Par Dr Mounir Hanablia *

L’histoire de l’opacification des artères remonte à la fin du XIXe siècle et les sondes d’opacification qui meublent aujourd’hui les étagères des salles de cathétérisme (Cournand, Judkins, Amplatz, Fogarty, etc.) sont les ultimes réminiscences des différentes étapes de la progression du cathétérisme. Mais c’est Charles Dotter qui le premier a réalisé en 1963, selon lui accidentellement, une désobstruction d’une artère fémorale bouchée, alors qu’il opacifiait une artère rénale sténosée, de calibre réduit.

Tout n’a pas été simple

Depuis sa première pratique en 1977 à San Francisco, par Andréas Gruentzig, un médecin allemand de Zurich beaucoup plus physiologiste, chimiste, et ingénieur, que médecin ou cardiologue (en Allemagne ce sont les internistes qui se spécialisent ensuite en cardiologie), dont le patron ne voulait pas entendre parler de nouvelles techniques, l’angioplastie coronaire a révolutionné la cardiologie, c’est  le cas de le dire.

L’idée était d’introduire cette technique utilisée pour désobstruer les artères de gros calibre des membres inférieurs (fémorales, iliaques), afin de dilater les rétrécissements sur des artères beaucoup plus petites, celles du cœur. 

Pourtant tout n’a pas été simple et il a fallu une vingtaine d’années afin que cette technique devienne fiable avec l’avènement des prothèses endovasculaires (stents) et surtout avec les médicaments prévenant la formation de caillots dans leur lumière (anti agrégants plaquettaires).

Avant cela, l’angioplastie coronaire qui utilisait uniquement le ballon déployé sur les réductions de calibre de plus de 70%, avait été une technique sérieusement handicapée par deux complications : l’occlusion aiguë de l’artère par rupture interne (dissection), et la formation de caillots pendant les procédures, ou bien la resténose, qui est la réapparition de la réduction de calibre initialement traitée, quelques jours à quelques semaines après la procédure (50% des cas ). Le risque était tel qu’il était obligatoire de laisser une salle opératoire en attente (stand by) pour l’éventualité d’un pontage coronaire en urgence (implantation chirurgicale d’un greffon sur l’artère coronaire) dont le taux de mortalité était important.

La révolution des stents

Mais à la fin des années 90, l’amélioration du matériel utilisé (stents préalablement sertis sur ballons) et la mise sur le marché de la Ticlopidine ont pratiquement éliminé les risques procéduraux liés à l’utilisation des stents tout en diminuant la fréquence de la resténose. Et cette dernière complication est devenue à son tour négligeable avec l’apparition des stents dits actifs, le premier étant le stent au nom (biblique) de Cypher, enrobés de médicaments empêchant la prolifération des cellules dans les artères.

Évidemment, il a fallu beaucoup d’audace de la part de tous ces médecins qui les premiers se sont aventurés sur un terrain inconnu comme des équilibristes, sans filets de protection, uniquement sur le constat empirique de la nécessité d’une désobstruction des artères bouchées afin d’éviter les gangrènes ou les infarctus.

Surtout, il a fallu toutes ces grands essais sans ou avec groupes témoins (TIMI, Stress, Benestent) ainsi que tous les registres d’études dans différents pays, afin de valider scientifiquement leurs découvertes et permettre à l’industrie médicale et pharmaceutique sans qui rien n’aurait pu se faire, d’avancer.

Par la suite, les indications des stents se sont développées et désormais elles couvrent les diabétiques qui étaient exclusivement justiciables de la chirurgie, et le pontage coronaire devient non plus une indication, mais un recours uniquement lorsque l’angioplastie coronaire est récusée.

Les «victimes collatérales» du Cypher

L’apparition sur le marché du Cypher au début des années 2000 avait elle aussi provoqué des effets secondaires, du moins dans notre pays. Elle avait donné libre cours aux ambitions, et marqué le coup d’envoi d’une course au monopole exclusif de l’utilisation, que tous les initiés connaissent et préfèrent taire. Les caisses de prestation sociale avaient dans un premier temps pendant quelques années très sagement refusé d’assumer le remboursement des stents actifs étant donné leur coût prohibitif, jusqu’à ce qu’un jour, une personnalité politique du parti alors au pouvoir soit sauvée de la mort grâce à l’implantation d’une de ces prothèses endovasculaires. 

L’enfer étant pavé de bonnes intentions, l’usage tous azimuts des stents actifs, qui en avait résulté, n’avait pas peu contribué à ruiner l’hôpital public et les caisses d’assurance maladie, dont il conviendra aux générations futures d’écrire un jour les péripéties.

Aussi, quand de jeunes ambitions prétendent réunifier la profession pour les besoins de leurs propres succès électoraux à la tête de la société savante, c’est toujours avec une pointe de circonspection qu’on ne peut s’empêcher d’y prêter attention.

* Médecin de pratique libre.

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