{"id":14976987,"date":"2024-12-25T07:46:20","date_gmt":"2024-12-25T06:46:20","guid":{"rendered":"https:\/\/kapitalis.com\/tunisie\/?p=14976987"},"modified":"2024-12-25T08:41:48","modified_gmt":"2024-12-25T07:41:48","slug":"les-potins-du-cardiologue-influence-par-omission","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/kapitalis.com\/tunisie\/2024\/12\/25\/les-potins-du-cardiologue-influence-par-omission\/","title":{"rendered":"Les potins du cardiologue: influence par omission !"},"content":{"rendered":"\n

L\u2019angioplastie coronaire n\u2019est pas une discipline statique, et c\u2019est heureux. Elle n\u2019a progress\u00e9 que par digressions, d\u2019abord par rapport \u00e0 la chirurgie coronaire, le gold standard qui avait pour elle l\u2019avance des \u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es. L\u2019une des derni\u00e8res limites de la chirurgie coronaire non encore franchie est constitu\u00e9e par la st\u00e9nose de la distalit\u00e9 du tronc commun de la coronaire gauche.<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Dr Mounir Hanablia *<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

En l\u2019\u00e9tat actuel des connaissances m\u00e9dicales, c\u2019est logique: la mise en place d\u2019une proth\u00e8se du tronc commun par o\u00f9 passe 75% du d\u00e9bit coronaire rend le ventricule gauche, autrement dit la part la plus importante du muscle cardiaque, tributaire d\u2019un risque de thrombose (caillot) fatale que seul l\u2019usage des anti-agr\u00e9gants plaquettaires pr\u00e9vient; pour peu que le stent soit parfaitement d\u00e9ploy\u00e9 et que le patient ne fasse pas partie du groupe pr\u00e9sentant une r\u00e9sistance \u00e0 ces m\u00e9dicaments.<\/p>\n\n\n\n

Ainsi, \u00e0 l\u2019\u00e9poque actuelle, l\u2019angioplastie du tronc commun demeure r\u00e9serv\u00e9e uniquement, mis \u00e0 part les infarctus associ\u00e9s qui constituent des urgences, aux patients chez qui la chirurgie cardiaque est contre-indiqu\u00e9e (\u00e2ge, insuffisance r\u00e9nale, insuffisance respiratoire, etc.).<\/p>\n\n\n\n

Cette r\u00e9flexion m\u2019est venue suite au cas clinique dont j\u2019avais parl\u00e9 quelques semaines auparavant, au cours duquel le chirurgien, l\u2019urologue, \u00e9paul\u00e9 par le r\u00e9animateur, dans un contexte de syndrome coronarien aigu ant\u00e9rieur, post op\u00e9ratoire d\u2019une tumeur maligne, avait refus\u00e9 \u00e0 son patient la coronarographie qui s\u2019imposait, en invoquant la hantise du Plavix. Bref sous H\u00e9parine et Asp\u00e9gic, le patient avait eu de la chance, il s\u2019en \u00e9tait sorti sans trop de d\u00e9g\u00e2ts sur le plan cardiaque. Cependant la coronarographie avait en d\u00e9finitive fini par \u00eatre pratiqu\u00e9e \u00e0 froid par un autre coll\u00e8gue, un sage de la profession, r\u00e9v\u00e9lant une st\u00e9nose hyperserr\u00e9e (90%) \u00e0 l\u2019origine de l\u2019art\u00e8re interventriculaire ant\u00e9rieure. On verra plus loin dans quelle cat\u00e9gorie une telle l\u00e9sion s\u2019ins\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

On n\u2019essaie que lorsqu\u2019on est s\u00fbr<\/h2>\n\n\n\n

N\u00e9anmoins, eu \u00e9gard \u00e0 ce qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 avanc\u00e9, la chirurgie de pontage, \u00e0 c\u0153ur battant dans le cas pr\u00e9sent, aurait d\u00fb constituer d\u2019autant plus l\u2019indication, que le patient, risquant d\u2019\u00eatre mis sous chimioth\u00e9rapie, ou d\u2019\u00eatre repris pour chirurgie suite \u00e0 une complication \u00e9ventuelle, ou une m\u00e9tastase, poserait un risque s\u00e9rieux en se voyant arr\u00eater le Plavix avec un stent dans le tronc commun. Mais le patient r\u00e9cusant la chirurgie, sans doute pas en connaissance de cause, d\u2019aucuns ont eu beau jeu de se soumettre en apparence \u00e0 sa volont\u00e9 en acceptant de lui pratiquer l\u2019angioplastie, par cette expression \u00e9nigmatique: \u00abOn va essayer !\u00bb<\/em>, qui n\u2019a pas manqu\u00e9 de susciter quelques frayeurs.<\/p>\n\n\n\n

En mati\u00e8re d\u2019angioplastie justement, on n\u2019essaie que lorsqu\u2019on est s\u00fbr; sinon on s\u2019abstient. Or ce chef n\u2019a pas sembl\u00e9 tr\u00e8s s\u00fbr de son fait en d\u00e9cidant de se lancer dans une proc\u00e9dure complexe qui n\u2019ob\u00e9it pas aux donn\u00e9es de la litt\u00e9rature scientifique, et qui outre les probl\u00e8mes techniques qu\u2019elle suscite (forte probabilit\u00e9 de placer deux stents sur des segments d\u2019art\u00e8res parfaitement sains, inflation en kissing, importance du  territoire en jeu), soumet dans un contexte de cancer \u00e9volutif en soi thrombog\u00e8ne (g\u00e9n\u00e9rateur de caillots) \u00e0 l\u2019obligation de ne pas interrompre le Plavix.<\/p>\n\n\n\n

Il y a d\u00e9j\u00e0 un probl\u00e8me \u00e9thique et m\u00e9dico-l\u00e9gal que le soit disant accord du patient impose. Celui-ci accepte d\u2019assumer les risques normaux inh\u00e9rents \u00e0 une proc\u00e9dure, pas d\u2019en choisir une au d\u00e9triment de l\u2019autre. L\u00e0 est la teneur de son consentement \u00e9clair\u00e9. Mais lorsque le choix se porte sur une proc\u00e9dure nettement plus risqu\u00e9e qu\u2019une autre, il est du devoir du praticien de s\u2019y opposer, parce que le patient ne dispose ni de la formation ni de l\u2019exp\u00e9rience n\u00e9cessaires pour une \u00e9valuation appropri\u00e9e de sa situation clinique.<\/p>\n\n\n\n

Dans le cas pr\u00e9sent, nous sommes loin d\u2019une telle attitude; \u00e0 preuve, le compte rendu adress\u00e9 \u00e0 la caisse des prestations sociales dans la demande de prise en charge. Celui-ci \u00e9voque \u00abun tronc commun normal\u00bb<\/em> (???), \u00abune art\u00e8re interventriculaire ant\u00e9rieure perm\u00e9able, arrive \u00e0 la pointe qu\u2019elle contourne…\u00bb<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

On croirait jusque l\u00e0 que tout est normal, mais c\u2019est presque incidemment que la suite vient nous d\u00e9tromper; \u00ab…elle est le si\u00e8ge d\u2019une st\u00e9nose serr\u00e9e ost\u00e9o <\/em>(sic) proximale arrivant jusqu\u2019\u00e0 la premi\u00e8re diagonale qui est normale…\u00bb<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

En principe, une st\u00e9nose est \u00e9valu\u00e9e en divisant le diam\u00e8tre du pertuis par lequel passe le produit de contraste par le diam\u00e8tre total de l\u2019art\u00e8re, et dans ce dossier elle fait au bas mot 90%. Si on a omis de le mentionner, c\u2019est qu\u2019il y a une raison, la m\u00eame qui dans le rapport a fait pr\u00e9c\u00e9der la st\u00e9nose par l\u2019art\u00e8re perm\u00e9able: un souci de d\u00e9dramatiser, de banaliser, de ne pas attirer l\u2019attention, de dire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une st\u00e9nose comme on en voit tous les jours, qui ne pose pas probl\u00e8me. Or les troncs communs ne repr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 pas plus de 4% des l\u00e9sions coronaires. Quant \u00e0 cette diagonale, une branche certes dont on ne pr\u00e9cise pas l\u2019importance, on omet de mentionner son importance, sans doute pour ne pas dire que c\u2019est l\u00e0 aussi une seconde l\u00e9sion de bifurcation.<\/p>\n\n\n\n

Une mani\u00e8re \u00e9dulcor\u00e9e d\u2019exposer les r\u00e9alit\u00e9s<\/h2>\n\n\n\n

Enfin, la conclusion du rapport, qui devrait pr\u00e9ciser l\u2019indication th\u00e9rapeutique propos\u00e9e, chirurgie, angioplastie, ou traitement m\u00e9dical, est sans appel; elle se borne \u00e0 \u00e9noncer ce qui a \u00e9t\u00e9 visualis\u00e9, \u00abst\u00e9nose ost\u00e9o <\/em>(sic) proximale\u00bb<\/em>. On n\u2019y pr\u00e9cise ni le terrain tr\u00e8s particulier (canc\u00e9reux), ni le nombre de stents dont la collectivit\u00e9 doit assumer le co\u00fbt, qui peut s\u2019\u00e9lever \u00e0 deux, et m\u00eame plus si on comptabilise une bifurcation de la diagonale.<\/p>\n\n\n\n

Naturellement, cette mani\u00e8re \u00e9dulcor\u00e9e d\u2019exposer les r\u00e9alit\u00e9s ob\u00e9it \u00e0 un objectif, obtenir la prise en charge de la caisse. En effet, il est douteux que \u00abangioplastie coronaire complexe d\u2019une st\u00e9nose de 90% de la bifurcation du tronc commun de type E situ\u00e9e sur l\u2019ostium de l\u2019IVA\u00bb<\/em> (classification utilis\u00e9e par Eric Topol dans son Textbook of Interventional Cardiology; third edition<\/em>) ainsi \u00e9nonc\u00e9e n\u2019e\u00fbt pas logiquement orient\u00e9 le choix du m\u00e9decin contr\u00f4leur ou de l\u2019expert en faveur de la chirurgie.<\/p>\n\n\n\n

Seulement voil\u00e0, c\u2019est toujours la m\u00eame histoire; qui pourrait r\u00e9cuser l\u2019indication d\u2019un coll\u00e8gue qui a obtenu de sa profession tous les honneurs? Tout cela ne se terminera pas forc\u00e9ment par une catastrophe. En l\u2019absence d\u2019occlusion aigu\u00eb li\u00e9e \u00e0 une manipulation intempestive toujours possible quel que soit le titre acad\u00e9mique dont on puisse se pr\u00e9valoir, m\u00eame si elle est rare, la proc\u00e9dure complexe peut se d\u00e9rouler favorablement, c\u2019est d\u2019ailleurs heureusement le plus souvent le cas, sans l\u2019IVUS (\u00e9cho-endo-coronaire) en principe de rigueur, et le patient quitter la clinique pleinement satisfait.<\/p>\n\n\n\n

Mais en mati\u00e8re d\u2019angioplastie, quitter la clinique vivant et en bonne sant\u00e9 apparente n\u2019est pas un gage absolu de succ\u00e8s. Les thromboses de stents peuvent survenir quelques jours, semaines, ou mois plus tard, avant ou apr\u00e8s la chimioth\u00e9rapie. Cela ne sera jamais mis que sur le compte du destin dans un pays musulman, de la non observance du traitement (!!!), ou bien du cancer, ou de la crise cardiaque, ce fourre-tout qui exprime une chose et son contraire. Et en cas de complication, le canc\u00e9rologue refusera le plus souvent de r\u00e9op\u00e9rer un patient chez qui le Plavix ne sera pas interrompu, pour cause de stent dans le tronc commun; avec toutes les cons\u00e9quences. Le probl\u00e8me ne se poserait pas avec un pont mammaire sur la coronaire. Cela n\u2019emp\u00eachera certes pas le monde de tourner. N\u00e9anmoins il est peut \u00eatre n\u00e9cessaire, si cela rel\u00e8ve du possible, que les dossiers m\u00e9dicaux en instance de prise en charge ne mentionnent d\u00e9sormais plus le m\u00e9decin demandeur, tout en incluant toute autre pathologie \u00e9ventuelle; afin que les d\u00e9cisions du Conseil attribuant l\u2019accord pr\u00e9alable soient prises sans influence, et en toute connaissance de cause. <\/p>\n\n\n\n

* M\u00e9decin de libre pratique.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

L\u2019une des derni\u00e8res limites de la chirurgie coronaire non encore franchie\u00a0est constitu\u00e9e par la st\u00e9nose de la distalit\u00e9 du tronc commun de la coronaire gauche.<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":13592173,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[992,998,2433],"tags":[104988,108184,78363,119749,87558,119748,119747],"class_list":["post-14976987","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-a-la-une","category-societe","category-tunisie","tag-angioplastie-coronaire","tag-cardiologue","tag-chirurgie-cardiaque","tag-chirurgie-coronaire","tag-dr-mounir-hanablia","tag-plavix","tag-syndrome-coronarien-aigu"],"yoast_head":"\nLes potins du cardiologue: influence par omission ! - Kapitalis<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/kapitalis.com\/tunisie\/2024\/12\/25\/les-potins-du-cardiologue-influence-par-omission\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Les potins du cardiologue: influence par omission ! 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