{"id":15074426,"date":"2025-01-04T08:25:47","date_gmt":"2025-01-04T07:25:47","guid":{"rendered":"https:\/\/kapitalis.com\/tunisie\/?p=15074426"},"modified":"2025-01-04T08:38:57","modified_gmt":"2025-01-04T07:38:57","slug":"les-potins-du-cardiologue-au-nom-de-la-cause","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/kapitalis.com\/tunisie\/2025\/01\/04\/les-potins-du-cardiologue-au-nom-de-la-cause\/","title":{"rendered":"Les potins du cardiologue : au nom de la cause !"},"content":{"rendered":"\n

Il ne faut pas croire que les liens entre l\u2019industrie et la profession m\u00e9dicale soient l\u00e2ches. Du moment que l\u2019un des pontes de la profession, le N\u00e9erlandais Patrick Serruys, reconna\u00eet que son engagement militant en faveur de la \u00abcause du stent\u00bb est grassement r\u00e9mun\u00e9r\u00e9. <\/em><\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n

Dr Mounir Hanablia *<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Je ne sais pas si d\u2019aucuns dans la profession connaissent le Dr Milan Milojevic, ce sp\u00e9cialiste serbe en \u00e9pid\u00e9miologie, dipl\u00f4m\u00e9 de l\u2019Erasmus Thorax Center de Rotterdam, qui s\u2019int\u00e9resse de pr\u00e8s aux m\u00e9canismes de prise de d\u00e9cision dans le milieu de la cardiologie, en particulier pour l\u2019\u00e9tablissement de guideline. L\u2019article impressionnant qu\u2019il a r\u00e9dig\u00e9 il y a deux ans recueilli sur le Net parle de la difficult\u00e9 d\u2019\u00e9tablir des conduites claires reconnues par l\u2019ensemble de la profession depuis le \u00abdivorce\u00bb<\/em> en 2018 des chirurgiens cardiothoraciques am\u00e9ricains avec leurs homologues cardiologues. Il y \u00e9voque naturellement la controverse dans le traitement du tronc commun coronaire gauche que les \u00e9tudes Excel, Noble, et Precombat semblent avoir pr\u00e9cipit\u00e9e. Il insiste sur l\u2019importance des registres qui selon lui repr\u00e9sentent la m\u00e9decine dans la r\u00e9alit\u00e9 pratique, les \u00e9tudes randomis\u00e9es \u00e9tant ou risquant d\u2019\u00eatre biais\u00e9es. Il pense que les d\u00e9saccords entre les coll\u00e8gues sont dus aux biais m\u00e9thodologiques dans les \u00e9tudes pratiqu\u00e9es. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Stenting ou chirurgie : \u00abscience\u00bb ou conscience   <\/em><\/h2>\n\n\n\n

Il faut reconna\u00eetre que les opinions du Dr Milojevic ne manquent pas d\u2019arguments. Voil\u00e0 que l\u2019\u00e9tude randomis\u00e9e Syntax r\u00e9alis\u00e9e en 2009 trouve que le diab\u00e8te est un facteur de gravit\u00e9 ind\u00e9pendant de la technique de l\u2019angioplastie du tronc commun de la coronaire gauche, r\u00e9alis\u00e9e avec le Taxus, un stent au Paclitaxel, qui fut plus tard retir\u00e9 du march\u00e9. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Je me souviens encore \u00e0 cet effet comment, il y a une vingtaine d\u2019ann\u00e9es, mes chers coll\u00e8gues m\u2019avaient clou\u00e9 au pilori parce que j\u2019avais adress\u00e9 en chirurgie un patient qui pr\u00e9sentait une r\u00e9sistance \u00e0 l\u2019aspirine et au Plavix, et que j\u2019avais refus\u00e9 de lui mettre quatre stents Taxus dans la coronaire gauche, la droite \u00e9tant pratiquement inexistante.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Le patient s\u2019\u00e9tait compliqu\u00e9 en post op\u00e9ratoire suite \u00e0 une n\u00e9gligence du r\u00e9animateur, ce qui avait aliment\u00e9 contre moi une campagne de calomnies, qui ne serait pas la derni\u00e8re. Il en \u00e9tait n\u00e9anmoins sorti vivant et avait repris son footing avec tellement d\u2019entrain que ses co\u00e9quipiers habituels n\u2019arrivaient plus \u00e0 le suivre. Il est mort quelques ann\u00e9es plus tard, mais de dysfonction diastolique, une complication du diab\u00e8te qui n\u2019a rien \u00e0 voir avec la chirurgie de pontage \u00e0 laquelle il a \u00e9t\u00e9 soumis. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Des ann\u00e9es  plus tard, il s\u2019est av\u00e9r\u00e9 que le stent au paclitaxel \u00e9tait pour tout dire \u00abmauvais\u00bb<\/em>, et j\u2019avais \u00e9t\u00e9 bien soulag\u00e9 en l\u2019apprenant de ne pas l\u2019avoir utilis\u00e9 chez ce patient. Et c\u2019est l\u00e0 un autre d\u00e9savantage du stent; une fois implant\u00e9, il ne peut plus \u00eatre retir\u00e9. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Quoiqu\u2019il en soit, l\u2019\u00e9tude Syntax r\u00e9alis\u00e9e avec le Taxus servait de r\u00e9f\u00e9rence, et elle d\u00e9montrait la nette sup\u00e9riorit\u00e9 du pontage sur le stent dans les st\u00e9noses du tronc commun. N\u00e9anmoins cette \u00e9tude instaura un score de la survie qui surv\u00e9cut au stent consid\u00e9r\u00e9 et ne fut plus remis en question. \u00abOn\u00bb<\/em> d\u00e9cida donc d\u2019en r\u00e9aliser une autre avec un stent plus moderne, dit de seconde g\u00e9n\u00e9ration, et v\u00e9hiculant un autre produit anti-mitotique appel\u00e9 everolimus, le Xience. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Cette fois l\u2019\u00e9tude, appel\u00e9e Excel d\u00e9montra \u00e0 peu pr\u00e8s l\u2019\u00e9quivalence du pontage et du stent en termes de survie et d\u2019\u00e9v\u00e8nements cardiaques et vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, avec m\u00eame une sup\u00e9riorit\u00e9 du dernier au premier mois. N\u00e9anmoins, on prit soin de pr\u00e9ciser que le stenting du tronc commun coronaire gauche \u00e9tait une alternative \u00e0 la chirurgie dans les proc\u00e9dures simples, celles dont le score Syntax \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 34, ce qui en r\u00e9alit\u00e9 ne pr\u00e9jugeait nullement de leur complexit\u00e9. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Il faut cependant souligner qu\u2019il fallait encore attendre quelques ann\u00e9es afin de prendre suffisamment de recul quant aux \u00e9ventuels \u00e9v\u00e9nements tardifs. Cela ne signifiait pas qu\u2019on allait en rester l\u00e0, d\u2019autant que l\u2019\u00e9tude Noble survenue un peu plus tard, venait confirmer les donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude Excel. Il existait n\u00e9anmoins une volont\u00e9 de ne plus situer le diab\u00e8te en tant que facteur de gravit\u00e9 ind\u00e9pendant, et  on instaura un nouveau score \u00e9largi de survie dit Syntax II qui tient compte d\u2019un certain nombre d\u2019autres facteurs, tels que l\u2019insuffisance r\u00e9nale dont les cardiologues ne s\u2019\u00e9taient nullement pr\u00e9occup\u00e9s jusque-l\u00e0 malgr\u00e9 l\u2019usage massif dans leur discipline de produit de contraste, ou le tabac; toujours est-il que pr\u00e9m\u00e9dit\u00e9e ou non, l\u2019exception du diab\u00e8te s\u2019en trouvait ainsi noy\u00e9e dans un certain nombre de param\u00e8tres de gravit\u00e9 dont le nouveau score ferait une appr\u00e9ciation GLOBALE. Mais c\u2019est l\u2019\u00e9tude Precombat qui d\u00e9montre combien les r\u00e9sultats peuvent \u00eatre contestables d\u00e8s lors que la m\u00e9thodologie n\u2019est plus rigoureuse. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Des \u00e9tudes aux r\u00e9sultats contestables  <\/em><\/h2>\n\n\n\n

Dans le monde globalis\u00e9 qui est le n\u00f4tre il vaut mieux en mettre de c\u00f4t\u00e9 l\u2019origine g\u00e9ographique, qui rappelle un peu l\u2019habitude d\u2019une certaine industrie de sous-traiter ailleurs ce qu\u2019elle ne peut r\u00e9aliser chez elle. <\/em><\/p>\n\n\n\n

En comparant le stenting et la chirurgie dans les cas o\u00f9 ils sont complets ou incomplets, s\u2019ils traitent ou non toutes les art\u00e8res malades, on a ainsi la surprise de mettre en \u00e9vidence la sup\u00e9riorit\u00e9 du stenting incomplet dans le long terme \u00e0 10 ans, un r\u00e9sultat que rien ne justifie et qui pour \u00eatre ou non significatif est parfaitement aberrant. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Autrement dit, les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude, tout en \u00e9tant contestables n\u2019\u00e9taient pas neutres; sans pour autant consacrer le stenting, ils sapaient la cr\u00e9dibilit\u00e9 de la chirurgie cardiaque en tant que technique de r\u00e9f\u00e9rence chez les coronariens, ainsi que semble le prouver l\u2019implication de l\u2019industrie parapharmaceutique et m\u00e9dicale dans le soutien financier massif reconnu par les chercheurs les plus \u00e9minents, \u00e0 commencer par le N\u00e9erlandais Patrick Serruys, et les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats qu\u2019ils engendrent in\u00e9vitablement. <\/em><\/p>\n\n\n

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\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Je n\u2019ai pas de sympathie particuli\u00e8re pour les chirurgiens; quelques uns parmi eux sont particuli\u00e8rement arrogants, ils op\u00e8rent souvent diff\u00e9remment de ce qui leur est demand\u00e9 et ont tendance, quand ils ne d\u00e9tournent pas les patients, \u00e0 ne pas reconna\u00eetre leurs erreurs.<\/em><\/p>\n\n\n\n

N\u00e9anmoins, l\u2019attitude des chirurgiens cardiaques am\u00e9ricains quittant le navire devient ainsi plus intelligible; on ne peut pas les critiquer de rompre le consensus, en r\u00e9agissant \u00e0 la destruction de leur discipline par des \u00e9tudes contestables pr\u00e9tendant servir de r\u00e9f\u00e9rences scientifiques dans l\u2019\u00e9tablissement des guidelines auxquels les cardiologues du monde entier (ainsi que les chirurgiens cardiaques) seraient tenus de se conformer.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Engagement militant grassement r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 par l\u2019industrie <\/em><\/h2>\n\n\n\n

Il fallait donc en passer par tout ceci afin de bien comprendre les enjeux, quand d\u2019aucuns, parfois qualifi\u00e9s de \u00absages\u00bb<\/em>, posent des indications de stenting qui ne sont m\u00eame pas valid\u00e9es par les guidelines, en arguant de l\u2019absence de consensus, ou d\u2019un score Syntax faible qui ne pr\u00e9juge pas de la complexit\u00e9 de la l\u00e9sion trait\u00e9e, ni de sa dangerosit\u00e9. Et qui r\u00e9digent des rapports tendancieux qui ignorent la configuration anatomique des l\u00e9sions \u00e0 traiter afin de solliciter l\u2019accord pr\u00e9alable des prestataires sociaux dont les nomenclatures de remboursement sont miraculeusement mises \u00e0 jour par des \u00abexperts\u00bb<\/em>, ceux l\u00e0 m\u00eames qui souvent transgressent all\u00e8grement les v\u00e9rit\u00e9s les mieux \u00e9tablies. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Il y a d\u2019abord eu les stents p\u00e9rim\u00e9s en 2016. Mais les transgressions continuent l\u00e0 o\u00f9 elles sont possibles, ailleurs que dans la sph\u00e8re occidentale, instaurent des faits accomplis m\u00e9dicaux et cr\u00e9ent des pr\u00e9c\u00e9dents dont les coll\u00e8gues du monde entier ne manquent pas de s\u2019inspirer. La question est \u00e9videmment de savoir, mis \u00e0 part les prises en charge dans les congr\u00e8s internationaux, quels int\u00e9r\u00eats ils ont \u00e0 le faire, du moment que l\u2019un des pontes de la profession, le N\u00e9erlandais Patrick Serruys, reconna\u00eet que son engagement militant en faveur de la \u00abcause du stent\u00bb<\/em> est grassement r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 par l\u2019industrie. Il ne faut pas croire que les liens entre l\u2019industrie et la profession m\u00e9dicale soient l\u00e2ches. Ainsi l\u2019\u00e9pouse du propri\u00e9taire d\u2019une soci\u00e9t\u00e9, bien connu de la profession, est devenue cardiologue il y a plusieurs ann\u00e9es par simple d\u00e9cision d\u2019un chef de service, par hasard l\u2019un des plus transgressifs des guidelines en mati\u00e8re de stenting. La boucle est ainsi boucl\u00e9e.   <\/p>\n\n\n\n

* M\u00e9decin de libre pratique. <\/em>  <\/p>\n\n\n\n

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Les potins du cardiologue: influence par omission !<\/a><\/blockquote>