Dr Mounir Hanablia *

En matière d’angioplastie, le praticien qui prétend ne jamais avoir eu de problèmes est un plaisantin; tout comme est cachottier celui qui affirme avoir toujours posé de bonnes indications. De mauvaises indications, nul n’y a échappé, par manque de vigilance sous le coup de la fatigue, ou des soucis qu’un médecin traîne comme tout être humain, et que, au moment d’opérer, il doit mettre de côté afin de sauvegarder la vie qui lui a été confiée, ou de l’excès de confiance, si fréquent malheureusement quand on tient la vie du malade au bout du cathéter guide d’angioplastie.

J’ai le souvenir d’un vieux patient qui avait fait un infarctus antérieur thrombolysé et qui est mort subitement le lendemain d’une procédure parfaitement réussie sur l’Inter Ventriculaire Antérieure. Il avait une sténose du tronc commun ostial de la coronaire gauche qui ne faisait pas plus de 50% et dont on n’avait pas tenu compte dans l’indication thérapeutique.

En ce temps là, il y a plus de 20 ans, l’angioplastie du tronc commun était un anathème, une interdiction formelle, la chirurgie était le gold standard, et c’est même pour cela qu’un collègue d’un naturel téméraire, particulièrement pour les malades qui n’étaient pas les siens, avait proposé de dilater cette sténose interdite, et il avait naturellement essuyé un refus.

Ambiance à couteaux tirés

Aurait-il fallu changer l’indication au profit de la chirurgie? Cela aurait nécessité l’arrêt de certains médicaments pendant une semaine, et le patient aurait donc été exposé à un autre risque non maîtrisé, celui du temps. 

Après le décès, et l’ambiance à couteaux tirés qui règne au sein de la profession aidant, le médecin traitant m’en avait tenu rigueur, alors que rien ne prouvait que le décès eût été en rapport avec l’acte.

Pourtant, une angioplastie réussie ne garantit nullement la survie d’un patient, particulièrement dans un contexte d’infarctus du myocarde antérieur chez un sujet âgé, toujours soumis à un risque de récidive, ou d’altérations de la microcirculation. Parfois c’est le retour du flux sanguin lui-même dans le muscle nécrosé qui est délétère (15% des cas).

D’autre part, il y a la hiérarchie intrinsèque à la profession, autrement dit les collègues dont l’avis pèse et dont les mauvais résultats passent par pertes et profits parce qu’ils occupent souvent une place éminente dans la hiérarchie académique ou administrative, qui leur permet de disposer des protections politiques nécessaires, et il y a les autres, tous ceux dont la réputation est tributaire des relations entretenues avec le milieu intra ou extra professionnel, et qui leur permet de survivre le cas échéant au lynchage consécutif à l’échec d’une procédure, comme par exemple quand un patient admis sous une fausse identité décède sur la table.

Toujours est-il que, la confiance cessant de régner, il est de règle que le médecin traitant et le praticien finissent par s’ignorer, parce que c’est tout simplement l’attitude la moins problématique, au moins pendant un certain temps.

Concernant le médecin traitant en question, je l’avais croisé plusieurs années plus tard, lors de l’affaire des stents périmés me semble-t-il ou un peu avant, dans le couloir d’un établissement, discutant avec le directeur médical. Mon habitude étant de ne pas m’immiscer incongrument dans les conversations, j’ai poursuivi mon chemin. J’ai eu la surprise de voir ce collègue quelques minutes plus tard venir me faire le reproche de ne pas l’avoir salué en passant, et affirmant, malgré mes explications, qu’il était l’ami de tout le monde, et qu’il ne faisait partie d’aucun clan, dans une scène étrange rappelant par certains côtés celle qui avait réuni Raymond Domenech et Carlos Alberto Parreira lors de la Coupe du monde en 2006 en Afrique du Sud.

Une mémoire courte

Une dizaine d’années plus tard, j’ai revu ce collègue hier dans un nouvel établissement de la banlieue sud. La surveillante du service m’avait demandé si je le connaissais et si je ne voulais pas le saluer. C’est ce que j’ai fait, et naturellement j’ai précisé dans quelles circonstances burlesques nous nous étions vus la dernière fois, celles des reproches frisant la leçon de morale. A mon grand étonnement et contre toute attente, il a nié la réalité des faits. Afin de couper court à ce qui menaçait de devenir un dialogue de sourds, j’ai dit en le quittant qu’il avait visiblement la mémoire plus courte que la mienne.

Dans notre pays, quand une personne décide de nier, le mieux est de ne pas insister parce que cela ne mène nulle part. Il est commun que les gens nient l’évidence même devant les représentants de la Loi qui ont appris à s’en accommoder.

Pourquoi ce collègue a-t-il nié ainsi? Pourquoi est-il passé de la confrontation à l’évitement? Je n’en sais rien, peut-être dans un souci d’éviter des problèmes éventuels avec celui qui est devenu ultérieurement un dangereux fauteur de troubles.

Mes chers collègues, je vous rends hommage pour la dextérité avec laquelle tous les jours vous manœuvrez pour éviter les écueils. La stratégie de la survie est devenue chez vous une seconde nature dont j’imagine que même les patients puissent bénéficier. Confraternellement!   

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

L’angioplastie coronaire est une technique simple aux effets importants. Les configurations des sondes (les cathéter-guides) font qu’elles sont généralement adaptées à la morphologie anatomique du patient. Leur plan de courbure est en général confondu avec celui de l’axe de l’ostium coronaire (orifice d’entrée de l’artère). Ceci permet l’introduction de l’extrémité de la sonde dans l’artère, assurant un appui crucial pour l’introduction dans l’artère des prothèses (stents), qui constitue le but de la procédure.

Ceci constitue évidemment l’éventualité théorique. Mais pour peu que l’axe de l’artère soit décalé, en général vers l’arrière, par rapport à la courbure de la sonde, les choses peuvent s’avérer plus problématiques, particulièrement quand le jeu de sondes disponibles dans le cath lab  est limité.

Récemment, je me suis amusé si on peut qualifier cela ainsi à accrocher un ostium droit fantomatique. On peut y passer allègrement des dizaines de minutes, particulièrement quand le patient ne s’impatiente pas, mais il faut néanmoins avoir le souci de lui éviter l’hémodialyse qu’un usage immodéré du produit de contraste pourrait lui occasionner lorsqu’il est âgé et diabétique.

La chasse aux sténoses

Finalement, bon an mal an, après une heure d’essais infructueux, il a fallu se rendre à l’évidence qu’avec les moyens du bord, il valait mieux se contenter d’un ostium qui ne se livrait qu’à moitié, et se montrer acrobatique, en introduisant le guide (le fil) dans l’artère sans appui, et prier pour que le stent franchisse la sténose sans trop de problèmes.

Évidemment, cela ne s’est pas avéré le cas, avec le guide en place, le stent butant au seuil de la sténose, entraînant selon le fameux principe newtonien de l’action et de la réaction un recul de la sonde emportant le tout aux quatre vents. Il a fallu de nouveau retrouver le chemin de l’artère et recommencer la procédure cette fois avec un ballon afin de pré-dilater la sténose, permettant ainsi le passage de la prothèse, son positionnement, et son déploiement, pour achever la procédure.

Pour tout dire le praticien peut à la fin d’une procédure réussie être rayonnant, et pas seulement du fait de la quantité phénoménale de rayons X encaissée. Néanmoins, dans la chasse aux sténoses, le mieux est d’abord de s’assurer que le cath lab dispose de tout l’attirail complet nécessaire, ce qui n’est pas évident puisque les considérations commerciales font que le matériel périmé ne soit plus commandé, et l’inspection de la Santé ne fait rien pour s’assurer que les institutions obéissent à des normes précises dans leurs activités.

La seconde précaution est de disposer d’une aide opératoire efficace, idéalement un collègue, mais dans ce cas il faut que la collaboration ait déjà fait ses preuves et que la confiance règne, ce qui n’est pas toujours le cas. En effet, certains collègues n’ont d’autre hâte, lorsque la procédure s’éternise, que de prendre la main afin de démontrer leur supériorité, et surtout malheureusement, de prendre des risques dont ils s’abstiendraient pour leurs propres patients.

Il est vrai qu’un praticien seul peut prendre un peu plus de temps pour achever sa procédure, mais en contrepartie, il peut consacrer toute son attention au patient, et aux gestes qu’il est lui-même amené à faire, plutôt que surveiller aussi son collaborateur.

Eviter les actes dont l’issue est incertaine

Enfin, il y a évidemment différents types de patients. L’idéal c’est évidemment ceux qui sont dotés d’un calme olympien et qui prennent leur mal en patience. Mais il y a bien sûr les émotifs, ceux dont le cœur se ralentit, dont la tension baisse, qui se plaignent toutes les demi-minutes, et qu’il faut véritablement haranguer afin de les calmer. Et naturellement pour ces derniers il existe toujours inévitablement une difficulté supplémentaire, par exemple deux artères coronaires gauches naissant par des ostium séparés et où il n’y a d’autre alternative que de les cathétériser séparément. En général les réanimateurs sont là pour pallier à ce genre de situations, mais c’est là un sujet non moins problématique que je n’aborderai pas.

En conclusion, l’angioplastie coronaire n’est pas un sport, c’est une activité à risques qu’il convient d’évaluer avant toute procédure, et plutôt que de s’attribuer des succès souvent dus à la chance, et qui ne sont donc qu’éphémères, le mieux est d’éviter les actes qui ne s’imposent pas ou dont l’issue est incertaine comparativement au bénéfice escompté, afin de limiter le tribut humain payé à l’orgueil déplacé, à l’ambition démesurée, et à la rivalité professionnelle ridicule. Et lorsque la procédure s’avère pour une raison ou une autre irréalisable, il faut encore avoir le courage de le reconnaître, d’y renoncer, ou de la reporter, plutôt que de s’entêter jusqu’à l’issue fatale, ainsi que le font malheureusement certains collègues à la réputation pourtant bien établie et qui leur épargnerait toute poursuite judiciaire éventuelle. 

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Il y a peut-être une certaine obsession du tronc commun de la coronaire gauche chez les angioplasticiens, sans doute une réminiscence de l’époque où il s’agissait d’un sujet tabou qu’il faut avoir vécue pour en comprendre la signification.

En effet, les jeunes angioplasticiens actuels semblent totalement désinhibés sur la question. On a l’impression que pour eux un tronc commun distal, ce n’est rien de plus qu’une lésion de bifurcation. Est-ce pour avoir bénéficié dans le cursus (français) d’une formation poussée en radiologie interventionnelle? 

Afin de comparer ce qui est comparable, le tronc commun de la coronaire gauche, c’est un peu le détroit d’Ormuz du trafic pétrolier à destination de l’Asie: 70% du pétrole y transite, et le reste passe par le détroit de Bab El-Mandeb au débouché de la Mer Rouge. Imaginons un moment que la circulation des pétroliers soit gênée dans le détroit d’Ormuz, par un accident ou pour une autre raison. Dans ce cas, le détroit de Bab El-Mandeb acquiert une importance accrue pour l’Asie. Imaginons l’inverse, que le détroit de Bab El-Mandeb soit bloqué; dans ce cas, tout ce qui peut arriver dans le détroit d’Ormuz et qui entravera la libre circulation des pétroliers aura des conséquences fatales pour les pays asiatiques.

Il y a donc des choses qu’on ne pourra pas se permettre dans le détroit d’Ormuz si le détroit de Bab El-Mandeb est impropre à la circulation.

Les Iraniens, qui agissent ces jours-ci par Houthis interposés, l’ont depuis longtemps compris, les Américains et les Israéliens aussi. Mais comme nous ne sommes que des cardiologues ni stratèges ni militaires (sauf quelques-uns), on comprendra que Bab El-Mandeb soit la coronaire droite. Et dans ce cas, s’il y a des risques qu’on puisse se permettre sur un tronc commun gauche, la condition sine qua non en sera une coronaire droite grande, libre, et perméable.

Guerre ouverte à Ormuz avec Bab El-Mandeb bloqué

Il y a quelques jours, j’ai eu en ma possession le compte rendu d’une angioplastie coronaire qui a éveillé mon intérêt parce qu’elle était réalisée sur un tronc commun coronaire gauche avec une coronaire droite négligeable. Autrement dit, il s’agissait d’une guerre ouverte à Ormuz avec Bab El-Mandeb bloqué. La technique utilisée consistait à ouvrir un stent d’un diamètre de 3 mm sur une sténose à cheval entre le tronc commun et son prolongement,  l’interventriculaire antérieure, en usant d’une technique appelée POT (Proximal Optimisation Technique).

Le POT consiste à élargir la partie proximale du stent (celle dans le tronc commun) par un ballon à forte pression sans dépasser 0,5 mm du diamètre de la prothèse.

Dans le cas qui nous intéresse, l’anomalie consistait en la taille du ballon utilisé par rapport au calibre du stent : 4,5 mm contre 3 mm. On omettra les trois guides utilisés et l’ouverture de la maille de la circonflexe suivie par l’inflation subséquente dans le stent

Pour résumer, le stent était surdimensionné à 50% par rapport à son calibre usuel, l’exposant au risque de rupture et l’artère à celui de la dissection par l’usage d’inflations à forte pression de 20 atmosphères, tout ceci avec une coronaire droite dominée.

Intrigué, je me suis reporté au nom de l’auteur de la procédure, celui d’un chef de service bien connu qui quelques mois plus tard prendrait sa retraite, et qui n’était pas particulièrement réputé être téméraire, accompagné de celui de deux jeunes résidents, autrement dit des médecins n’ayant pas encore terminé leurs formations de cardiologues.

Des prises de risques inconsidérées

Pour en avoir le cœur net, comme on dit, je me suis enquis de l’identité des auteurs de l’angioplastie auprès du patient, et j’ai eu la surprise d’apprendre que le chef de service en question n’y avait même pas assisté, qu’il avait délégué à sa place un médecin opérant habituellement dans une institution hospitalière située dans une autre ville et qui avait été détaché pour la circonstance après le départ dans le privé du médecin responsable habituel. Donc le médecin sénior délégué avait laissé procéder dans cette situation à risque les deux jeunes médecins en les surveillant à partir du pupitre de commande. Est-ce parce qu’il n’était pas d’accord avec l’indication, qu’il ne voulait pas y être impliqué, et qu’il ne se sentait pas l’autorité nécessaire pour la modifier dans un service où il n’était que provisoirement détaché? En tous cas, son nom n’apparaissait pas dans le rapport de procédure.

Pour conclure le pontage aorto-coronaire chirurgical demeure le gold standard dans la sténose du tronc commun simplement parce qu’il crée une dérivation supplémentaire qui permet au sang de s’écouler. C’est comme si on creusait un canal à travers la pointe de Khasab d’Oman pour court-circuiter le détroit d’Ormuz, perspective qui rend probablement  les Iraniens si nerveux ces jours-ci, au risque de provoquer une guerre.

Il est donc étonnant de constater ces prises de risques inconsidérées entre un chef de service sur le départ, un sénior détaché qui ne se sent pas concerné, et des résidents en formation à qui on apprend les mauvaises manières.

Il ne suffit pas de se réjouir qu’il ne soit rien arrivé au patient après ce désastre pédagogique. Il y a là un exemple de ce qu’il ne faille pas faire qu’il faudrait sans aucun doute enseigner aux étudiants.

Malheureusement, dans le système de la bibliométrie prédominant dans le milieu académique, cette procédure est assimilée à un succès, et les travaux se rapportant aux échecs et aux conclusions fatales n’existent, tout comme ailleurs, pas.

* Médecin de libre pratique.

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