Par Dr Mounir Hanablia *

Au cours des années 90, l’Etat avait décidé de mettre fin au traitement à l’étranger des cardiaques tunisiens, coûteux pour les finances du pays, en codifiant le remboursement des actes curatifs de la cardiologie par les caisses de prestations sociales. Il s’agissait d’une expérience pionnière préalable à la libéralisation de la profession médicale par un véritable réseau de cliniques couvrant une grande partie du territoire. Il s’agissait d’obéir aux recommandations des experts de la Banque Mondiale et pour différentes raisons la cardiologie avait servi de vecteur à ce changement radical.

Pourtant, la coronarographie n’avait pas été inclue dans le deal; ou plutôt le remboursement qui lui avait été alloué dès le départ avait été réduit à la portion congrue, n’en couvrant nullement le coût réel. Le résultat en avait été que seuls les patients suffisamment fortunés ou affiliés à des assurances maladies complémentaires (grandes sociétés, banques) eussent bénéficié de coronarographies dans les cliniques privées, le reste des patients étant soumis à des délais parfois prohibitifs pour des rendez-vous dans les hôpitaux publics.

Morts d’attendre

A ma connaissance, il n’y a jamais eu d’étude publiée pour déterminer combien de patients étaient entre-temps morts d’attendre.

Pourquoi les coronarographies étaient-elles pratiquées à perte dans les cliniques privées? Étant lié aux assurances maladies par des conventions sectorielles, l’hôpital public n’était redevable que de son bilan financier global. Qui plus est les pertes en ont été des années durant garanties par l’Etat. Mais le résultat de cette politique fut que la majorité des coronarographies furent pratiquées dans l’hôpital public alors que les actes curatifs générateurs de bénéfices qui auraient pu en amortir les pertes (chirurgie cardiaque, angioplasties coronaires) intégralement remboursés par les caisses, étaient transférés vers les cliniques privées.

Les temps étant désormais plus difficiles, certaines sociétés, qui avaient jusque-là assumé les coûts financiers des explorations de leurs agents dans le secteur libéral, en sont inévitablement venues à réviser leurs choix dans le but de réaliser des économies, ou de faire face à des déficits financiers importants, que l’Etat est désormais incapable de combler. Ainsi le remboursement de la coronarographie suscite-t-il désormais une controverse que la lecture de la nomenclature des actes médicaux ne dissipe pas.

Conflits d’intérêts

En effet, dans la rubrique des explorations cardiaques, cette nomenclature ne mentionne pas expressément la coronarographie, ce qui démontre là encore le caractère prémédité de l’omission. On parle simplement de cathétérisme gauche avec ou sans mesure de pression, acte dont le remboursement est modique.

Par contre, dans la rubrique ‘radiologie’, l’artériographie numérisée sélective correspond bien à la coronarographie, et son remboursement en assume honnêtement la totalité des frais.

Il demeure nécessaire de savoir pourquoi un acte médical assumé financièrement en totalité dans le domaine de la radiologie soit purement et simplement escamoté dans celui de la cardiologie, et son remboursement amputé. Mais le fait est là. Par le biais d’un écrit ayant force loi réalisé il y a une trentaine d’années par des experts ayant, il faut le dire, des conflits d’intérêts, des salariés ne peuvent plus désormais se faire explorer dans les meilleures conditions, ainsi qu’ils en avaient eu l’habitude.

Il y a donc une utilité publique certaine à réviser l’actuel tableau de la nomenclature des actes médicaux loin des conflits d’intérêts, dans le sens de l’objectivité, afin de rendre à une exploration prestigieuse son indépendance et sa noblesse.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Rien qu’hier, une patiente admise en échographie avait à peine commencé à se déshabiller avant l’examen qu’une surveillante est arrivée en disant qu’il fallait qu’elle évacue la salle parce que la patiente du Dr Conteur devait passer avant, et que ce dernier terminant son examen en salle de cathétérisme arrivait incessamment.

Ce sont là des manières avec lesquelles certains patients et leurs médecins sont parfois  traités.

Naturellement, cette surveillante n’a pas reçu satisfaction et le Dr Conteur a dû attendre quelques minutes que la salle soit libérée.

Des affaires toujours plus urgentes que la vôtre

A priori, il n’y a pas de point commun entre une clinique et un poste de police. En clinique, en général, on vous demande rarement de revenir. Au poste de police, on vous le demande toujours. Et souvent on vous explique «à bras raccourcis» après plusieurs semaines d’attente quand votre patience est à bout qu’après tout il y a des affaires plus urgentes que la vôtre (que des insultes), que le sous-effectif ne permet pas de les traiter toutes rapidement, que les anciens ministres (!) et les médecins doivent attendre leur tour, et qu’après tout il y a toujours le procureur de la république pour se plaindre. Y a-t-il un rapport entre cela et le garagiste? Vous  pouvez avoir fait remplacer votre courroie de transmission il y a deux mois et penser que vous êtes tranquille, vous vous retrouverez après un claquement sec en train de rouler avec une direction faussée et le voyant de la batterie allumé pour vous entendre dire au garage que vous êtes bien content d’avoir rejoint que votre courroie neuve a sauté et qu’elle est toute usée.

Le rapport entre la clinique, le poste de police, et le garage? Le citoyen n’a pas le choix. Il doit se soumettre aux exigences que d’autres lui imposent, ce qui est normal, mais rarement dans le cadre de la loi, ce qui l’est moins.

Dans les cliniques, il y a des médecins prioritaires. On ne vous le dit pas parce que c’est dans l’ordre «normal» des choses. C’est au nom des impératifs de rentabilité que l’inégalité est institutionnalisée, pudiquement certainement, mais pas clandestinement, et en réalité, il s’agit de liens familiaux ou amicaux avec les propriétaires, dont la première préoccupation n’a jamais été des finances saines ou un surcroît de bénéfices, mais simplement de faire ce qu’ils veulent.

Certains dossiers sont plus égalitaires que d’autres

Officiellement tous les médecins sont égaux. Au poste de police c’est toujours au nom de l’égalité que les délais sont imposés. Néanmoins, certains dossiers sont plus égalitaires que d’autres, et les délais d’attente sont plus profitables aux uns qu’aux autres, mais c’est là le pouvoir discrétionnaire de l’autorité publique. Quant au garage, vous serez obligé de casquer deux fois le montant de vos réparations jusqu’à comprendre que vous avez un intérêt à établir des liens «amicaux» avec le chef de l’atelier; autrement vous en subirez les conséquences.

Si en Tunisie, il n’y a pas eu de guerre civile au lendemain du changement de régime en 2011, contrairement aux autres pays arabes, c’est parce que celle-ci est quotidienne, larvée, feutrée, et qu’à chaque étape de la vie courante, dans les queues, dans les cliniques, les garages et les gendarmeries, le citoyen fait face à une tentative constante de le spolier.

On a inventé la guerre civile clandestine. A quoi bon les kalachnikovs et les chars quand tout se règle par d’autres moyens? Et ce n’est nullement une affaire de régime politique, on pourra les essayer tous, il est douteux que cela y remédie. On est ainsi devenu à ce point insupportable que ses propres enfants préfèrent les tréfonds de la mer à la perspective d’y vivre.

Unamono disait: «J’ai mal à mon Espagne». C’est de nous tous que souffre notre Tunisie.

* Médecin de libre pratique.

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