Dr Mounir Hanablia *

En l’état actuel des connaissances médicales, c’est logique: la mise en place d’une prothèse du tronc commun par où passe 75% du débit coronaire rend le ventricule gauche, autrement dit la part la plus importante du muscle cardiaque, tributaire d’un risque de thrombose (caillot) fatale que seul l’usage des anti-agrégants plaquettaires prévient; pour peu que le stent soit parfaitement déployé et que le patient ne fasse pas partie du groupe présentant une résistance à ces médicaments.

Ainsi, à l’époque actuelle, l’angioplastie du tronc commun demeure réservée uniquement, mis à part les infarctus associés qui constituent des urgences, aux patients chez qui la chirurgie cardiaque est contre-indiquée (âge, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, etc.).

Cette réflexion m’est venue suite au cas clinique dont j’avais parlé quelques semaines auparavant, au cours duquel le chirurgien, l’urologue, épaulé par le réanimateur, dans un contexte de syndrome coronarien aigu antérieur, post opératoire d’une tumeur maligne, avait refusé à son patient la coronarographie qui s’imposait, en invoquant la hantise du Plavix. Bref sous Héparine et Aspégic, le patient avait eu de la chance, il s’en était sorti sans trop de dégâts sur le plan cardiaque. Cependant la coronarographie avait en définitive fini par être pratiquée à froid par un autre collègue, un sage de la profession, révélant une sténose hyperserrée (90%) à l’origine de l’artère interventriculaire antérieure. On verra plus loin dans quelle catégorie une telle lésion s’insère.

On n’essaie que lorsqu’on est sûr

Néanmoins, eu égard à ce qui a déjà été avancé, la chirurgie de pontage, à cœur battant dans le cas présent, aurait dû constituer d’autant plus l’indication, que le patient, risquant d’être mis sous chimiothérapie, ou d’être repris pour chirurgie suite à une complication éventuelle, ou une métastase, poserait un risque sérieux en se voyant arrêter le Plavix avec un stent dans le tronc commun. Mais le patient récusant la chirurgie, sans doute pas en connaissance de cause, d’aucuns ont eu beau jeu de se soumettre en apparence à sa volonté en acceptant de lui pratiquer l’angioplastie, par cette expression énigmatique: «On va essayer !», qui n’a pas manqué de susciter quelques frayeurs.

En matière d’angioplastie justement, on n’essaie que lorsqu’on est sûr; sinon on s’abstient. Or ce chef n’a pas semblé très sûr de son fait en décidant de se lancer dans une procédure complexe qui n’obéit pas aux données de la littérature scientifique, et qui outre les problèmes techniques qu’elle suscite (forte probabilité de placer deux stents sur des segments d’artères parfaitement sains, inflation en kissing, importance du  territoire en jeu), soumet dans un contexte de cancer évolutif en soi thrombogène (générateur de caillots) à l’obligation de ne pas interrompre le Plavix.

Il y a déjà un problème éthique et médico-légal que le soit disant accord du patient impose. Celui-ci accepte d’assumer les risques normaux inhérents à une procédure, pas d’en choisir une au détriment de l’autre. Là est la teneur de son consentement éclairé. Mais lorsque le choix se porte sur une procédure nettement plus risquée qu’une autre, il est du devoir du praticien de s’y opposer, parce que le patient ne dispose ni de la formation ni de l’expérience nécessaires pour une évaluation appropriée de sa situation clinique.

Dans le cas présent, nous sommes loin d’une telle attitude; à preuve, le compte rendu adressé à la caisse des prestations sociales dans la demande de prise en charge. Celui-ci évoque «un tronc commun normal» (???), «une artère interventriculaire antérieure perméable, arrive à la pointe qu’elle contourne…».

On croirait jusque là que tout est normal, mais c’est presque incidemment que la suite vient nous détromper; «…elle est le siège d’une sténose serrée ostéo (sic) proximale arrivant jusqu’à la première diagonale qui est normale…».

En principe, une sténose est évaluée en divisant le diamètre du pertuis par lequel passe le produit de contraste par le diamètre total de l’artère, et dans ce dossier elle fait au bas mot 90%. Si on a omis de le mentionner, c’est qu’il y a une raison, la même qui dans le rapport a fait précéder la sténose par l’artère perméable: un souci de dédramatiser, de banaliser, de ne pas attirer l’attention, de dire qu’il s’agit d’une sténose comme on en voit tous les jours, qui ne pose pas problème. Or les troncs communs ne représentent déjà pas plus de 4% des lésions coronaires. Quant à cette diagonale, une branche certes dont on ne précise pas l’importance, on omet de mentionner son importance, sans doute pour ne pas dire que c’est là aussi une seconde lésion de bifurcation.

Une manière édulcorée d’exposer les réalités

Enfin, la conclusion du rapport, qui devrait préciser l’indication thérapeutique proposée, chirurgie, angioplastie, ou traitement médical, est sans appel; elle se borne à énoncer ce qui a été visualisé, «sténose ostéo (sic) proximale». On n’y précise ni le terrain très particulier (cancéreux), ni le nombre de stents dont la collectivité doit assumer le coût, qui peut s’élever à deux, et même plus si on comptabilise une bifurcation de la diagonale.

Naturellement, cette manière édulcorée d’exposer les réalités obéit à un objectif, obtenir la prise en charge de la caisse. En effet, il est douteux que «angioplastie coronaire complexe d’une sténose de 90% de la bifurcation du tronc commun de type E située sur l’ostium de l’IVA» (classification utilisée par Eric Topol dans son Textbook of Interventional Cardiology; third edition) ainsi énoncée n’eût pas logiquement orienté le choix du médecin contrôleur ou de l’expert en faveur de la chirurgie.

Seulement voilà, c’est toujours la même histoire; qui pourrait récuser l’indication d’un collègue qui a obtenu de sa profession tous les honneurs? Tout cela ne se terminera pas forcément par une catastrophe. En l’absence d’occlusion aiguë liée à une manipulation intempestive toujours possible quel que soit le titre académique dont on puisse se prévaloir, même si elle est rare, la procédure complexe peut se dérouler favorablement, c’est d’ailleurs heureusement le plus souvent le cas, sans l’IVUS (écho-endo-coronaire) en principe de rigueur, et le patient quitter la clinique pleinement satisfait.

Mais en matière d’angioplastie, quitter la clinique vivant et en bonne santé apparente n’est pas un gage absolu de succès. Les thromboses de stents peuvent survenir quelques jours, semaines, ou mois plus tard, avant ou après la chimiothérapie. Cela ne sera jamais mis que sur le compte du destin dans un pays musulman, de la non observance du traitement (!!!), ou bien du cancer, ou de la crise cardiaque, ce fourre-tout qui exprime une chose et son contraire. Et en cas de complication, le cancérologue refusera le plus souvent de réopérer un patient chez qui le Plavix ne sera pas interrompu, pour cause de stent dans le tronc commun; avec toutes les conséquences. Le problème ne se poserait pas avec un pont mammaire sur la coronaire. Cela n’empêchera certes pas le monde de tourner. Néanmoins il est peut être nécessaire, si cela relève du possible, que les dossiers médicaux en instance de prise en charge ne mentionnent désormais plus le médecin demandeur, tout en incluant toute autre pathologie éventuelle; afin que les décisions du Conseil attribuant l’accord préalable soient prises sans influence, et en toute connaissance de cause. 

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Au cours des années 90, l’Etat avait décidé de mettre fin au traitement à l’étranger des cardiaques tunisiens, coûteux pour les finances du pays, en codifiant le remboursement des actes curatifs de la cardiologie par les caisses de prestations sociales. Il s’agissait d’une expérience pionnière préalable à la libéralisation de la profession médicale par un véritable réseau de cliniques couvrant une grande partie du territoire. Il s’agissait d’obéir aux recommandations des experts de la Banque Mondiale et pour différentes raisons la cardiologie avait servi de vecteur à ce changement radical.

Pourtant, la coronarographie n’avait pas été inclue dans le deal; ou plutôt le remboursement qui lui avait été alloué dès le départ avait été réduit à la portion congrue, n’en couvrant nullement le coût réel. Le résultat en avait été que seuls les patients suffisamment fortunés ou affiliés à des assurances maladies complémentaires (grandes sociétés, banques) eussent bénéficié de coronarographies dans les cliniques privées, le reste des patients étant soumis à des délais parfois prohibitifs pour des rendez-vous dans les hôpitaux publics.

Morts d’attendre

A ma connaissance, il n’y a jamais eu d’étude publiée pour déterminer combien de patients étaient entre-temps morts d’attendre.

Pourquoi les coronarographies étaient-elles pratiquées à perte dans les cliniques privées? Étant lié aux assurances maladies par des conventions sectorielles, l’hôpital public n’était redevable que de son bilan financier global. Qui plus est les pertes en ont été des années durant garanties par l’Etat. Mais le résultat de cette politique fut que la majorité des coronarographies furent pratiquées dans l’hôpital public alors que les actes curatifs générateurs de bénéfices qui auraient pu en amortir les pertes (chirurgie cardiaque, angioplasties coronaires) intégralement remboursés par les caisses, étaient transférés vers les cliniques privées.

Les temps étant désormais plus difficiles, certaines sociétés, qui avaient jusque-là assumé les coûts financiers des explorations de leurs agents dans le secteur libéral, en sont inévitablement venues à réviser leurs choix dans le but de réaliser des économies, ou de faire face à des déficits financiers importants, que l’Etat est désormais incapable de combler. Ainsi le remboursement de la coronarographie suscite-t-il désormais une controverse que la lecture de la nomenclature des actes médicaux ne dissipe pas.

Conflits d’intérêts

En effet, dans la rubrique des explorations cardiaques, cette nomenclature ne mentionne pas expressément la coronarographie, ce qui démontre là encore le caractère prémédité de l’omission. On parle simplement de cathétérisme gauche avec ou sans mesure de pression, acte dont le remboursement est modique.

Par contre, dans la rubrique ‘radiologie’, l’artériographie numérisée sélective correspond bien à la coronarographie, et son remboursement en assume honnêtement la totalité des frais.

Il demeure nécessaire de savoir pourquoi un acte médical assumé financièrement en totalité dans le domaine de la radiologie soit purement et simplement escamoté dans celui de la cardiologie, et son remboursement amputé. Mais le fait est là. Par le biais d’un écrit ayant force loi réalisé il y a une trentaine d’années par des experts ayant, il faut le dire, des conflits d’intérêts, des salariés ne peuvent plus désormais se faire explorer dans les meilleures conditions, ainsi qu’ils en avaient eu l’habitude.

Il y a donc une utilité publique certaine à réviser l’actuel tableau de la nomenclature des actes médicaux loin des conflits d’intérêts, dans le sens de l’objectivité, afin de rendre à une exploration prestigieuse son indépendance et sa noblesse.

* Médecin de libre pratique.

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Une équipe médicale de l’hôpital Sahloul à Sousse, dirigée par le chef du service de chirurgie cardiaque, Sofiane Jerbi, a réalisé hier, mercredi 29 avril 2020, pour la première fois, une opération à cœur ouvert sur un bébé de 3,5 kg.

Le switch artériel et la fermeture de CIV (orifice dans la paroi qui sépare les deux ventricules du cœur-le septum interventriculaire) ont été réalisés par une équipe 100% tunisienne, ajoute Sofiane Jerbi, cité aujourd’hui, par l’Agence Tap, en précisant que le bébé souffrait d’une malformation cardiaque congénitale, et que l’intervention a duré 4 heures.

L’état de santé du bébé est actuellement stable, a-t-il encore commenté, en précisant que les nourrissons et les enfants sont généralement opérés à l’étranger pour ce type d’interventions aussi délicates.

«Compte tenu de la situation exceptionnelle causée par crise du coronavirus et des mesures imposées, l’équipe médicale a décidé d’opérer le nourrisson, dont l’état était urgent et critique», a expliqué Sofiane Jerbi.

Y. N.

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