Dr Mounir Hanablia

L’une des vérités immanente à la pratique médicale libérale est la prééminence du médecin chirurgien ou du praticien interventionnel, bref de celui qui exerce l’acte. C’est même paradoxal étant donné que l’intellectuel a toujours eu dans la société moderne une position supérieure à l’artisan.

En médecine, c’est le spécialiste, l’artisan qui traite de ses mains, qui prédomine par rapport au généraliste, qui ausculte, et use du stylo et de l’ordonnance pour prescrire. Mais quoiqu’on en pense une limite infranchissable s’est ainsi établie entre ceux qui font, et ceux qui ne font pas.

Le problème peut se poser lorsque le groupe se forme d’une manière informelle entre ceux qui font de leurs mains, mais dans des spécialités différentes. Dans ce cas, c’est celui qui le premier a hospitalisé le patient qui prend le pas sur les autres. ²Pourquoi est-ce ainsi ? Peut être une réminiscence des effluves émanant du Code de déontologie médicale oublié dans les tiroirs poussiéreux. 

Dans les cliniques, on le qualifie de médecin traitant, ce qu’il n’est certainement pas. Le médecin traitant constitue l’alibi commode selon lequel un praticien n’a plus le droit de traiter un patient dès lors que l’un quelconque de ses collègues peut se prévaloir de l’avoir fait, ce qui joue avant tout dans le sens de l’hyper-sélection pratiquée en faveur des «gros porteurs» dans les cliniques par les directeurs médicaux, et leurs surveillants.

Divergence dans le groupe médical constitué

Pour en revenir au sujet, dans le groupe médical constitué, en général, les anesthésistes réanimateurs jouent un rôle majeur, parce que ce sont eux qui sont le plus en contact avec les membres des différentes spécialités. Ce sont les moines de la médecine, qui passent leur vie toujours enfermés dans les unités postopératoires et les salles d’opération. Et naturellement ils sont avant tout au service du praticien traitant qui n’a d’autre choix que de les recruter pour opérer, donc du médecin traitant. Ils sont la grande muraille infranchissable contre la douleur.

C’est donc toujours le médecin traitant qui commande, autrement dit celui dont les intérêts priment par rapport aux autres, y compris le patient.

Ces réflexions me sont venues lorsqu’un patient ayant dépassé la soixantaine diabétique dont le bilan cardiaque préopératoire ne rapportait rien de particulier, a présenté après une intervention chirurgicale des douleurs rétrosternales nocturnes avec élévation des troponines, qui sont connues comme étant les enzymes de l’infarctus du myocarde. L’ECG était significativement modifié.

En principe, un tel tableau clinique doit faire pratiquer une coronarographie, l’opacification des artères coronaires, et plutôt en urgence, pour voir ce qui s’y passe et prendre au vu de cela la bonne décision.

Néanmoins ce qui frappait dans la prise en charge du patient était non seulement son admission en chambre individuelle, mais surtout son traitement par l’Héparine et l’Aspégic, une manière identique de traiter les infarctus du myocarde à celle qui avait cours dans les années 80. Qui plus est l’écho doppler cardiaque montrait une bonne contractilité globale avec un territoire (antéro-septal) hypokinétique, un peu affaibli.

Renseignement pris (par le biais du réanimateur) il s’est avéré que le chirurgien récusait absolument et formellement le Plavix (le fluidifiant) et pour cette raison toute perspective de stent. La raison? Un risque hémorragique qualifié de «vital» par le réanimateur.

Ainsi un chirurgien, l’opérateur, mettait son véto à une exploration cardiaque qui ne relevait nullement de ses compétences, parce qu’il estimait qu’un saignement potentiel qui ne s’était pas encore produit était plus vital qu’un infarctus du myocarde qui se déroulait sous ses yeux. Pour dire les choses plus crûment, il ne voulait pas de décès imputable à l’opération qu’il avait pratiquée. Le réanimateur avait surenchéri. Et le cardiologue (alibi) en charge du patient ne l’avait pas convaincu du contraire, si tant est qu’il en eût bien eu l’intention.

Dynamique interne du groupe et dilution des responsabilités

Pourtant la décision la plus logique était donc qu’il fallait savoir ce qui se passait dans les coronaires afin de décider en toute connaissance de cause ce qu’il y avait ou non lieu de faire.

L’organisation en équipe a du bon. Elle donne l’impression au patient d’être pris en charge correctement, les décisions prises collectivement étant évidemment qualifiées volontiers de scientifiques. Elle assure aux médecins une dilution des responsabilités, précieuse dans le contexte de judiciarisation professionnelle qui s’est désormais installée.

Néanmoins la dynamique interne du groupe constitue la partie immergée de l’iceberg, dont le médecin dit traitant, autrement le client de l’établissement en charge de l’acte curatif, constitue la part essentielle.

La médecine étant devenue un champ professionnel lucratif aux multiples intervenants, il est non moins évident que les établissements de soins privés y possèdent des intérêts financiers prédominants dont le directeur médical se fait l’avocat.

Ainsi dans un établissement qui a fait le choix de ne pas installer dans ses locaux une salle de cathétérisme, il est possible qu’un infarctus postopératoire soit vécu comme un drame pour avoir des conséquences médico-légales potentielles malvenues, et que l’une des manières de s’y soustraire soit de le minorer, de le traiter «à minima», et de majorer d’autres risques. Il ne faut pas oublier que les médecins sont avant tout des êtres humains.

Il reste la dernière question. Qu’aurait-il fallu faire pour savoir que ce patient était avant l’opération coronarien?

Pouvoir se regarder dans un miroir

En général on se contente d’un examen, d’un ECG et d’un écho doppler cardiaque et c’est suffisant. Il n’est pas sûr que l’épreuve d’effort eût été d’une grande utilité, parce ce que ce qui détermine la genèse de l’infarctus n’est pas la sténose, mais la rupture de la plaque de cholestérol. Et pour ce faire, un simple spasme coronaire peut suffire.

Donc l’examen Holter des 24 heures à la recherche de signes coronariens paroxystiques peut dans le contexte être d’un apport certain, et il faut en avoir dans le cas précis l’indication large pour détecter d’éventuelles ischémies, souvent silencieuses chez le diabétique, il ne faut pas l’oublier.

En conclusion, rare est le cardiologue qui, pour pouvoir se regarder dans un miroir, a le courage d’imposer ses vues lorsqu’elles sont correctes face au chirurgien, à l’urologue, au réanimateur, ou au directeur médical, dans l’intérêt du malade qui n’est pas le sien, même s’il doit pour cela être mis à l’écart de l’activité d’un établissement qui assure une bonne part de son activité professionnelle.

* Médecin de libre pratique.

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Intervenu sur Shems FM, ce lundi 3 mai 2021, le ministre des Affaires sociales, Mohamed Trabelsi, a révélé qu’un accord devrait bientôt être trouvé entre le gouvernement et les cliniques privées, pour que ces dernières prennent en charge les patients de la Covid-19 contre une somme forfaitaire alignée à la charge des hôpitaux publics.

Le gouvernement est dans l’obligation d’explorer des solutions de ce type face à la détérioration de la situation épidémiologique ces dernières semaines, et la quasi-saturation des hôpitaux publics.

Trabelsi a précisé que son ministère et celui des Finances sont actuellement en train d’étudier les modalité du probable accord.

Le ministre a, sur un autre plan, critiqué la non-contribution des banques, des compagnies d’assurance et des cliniques privées à l’élan de solidarité lors du mois de ramadan cette année, malgré les bénéfices qu’elles réalisent, selon lui, soulignant qu’aujourd’hui la Tunisie a un besoin criant de dons et de solidarité sociale, surtout au vu de la double-crise sanitaire et économique qu’elle traverse.

C. B. Y.

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La Fédération générale de la santé (FGS) a annoncé que la grève générale dans les cliniques privées, prévue demain jeudi 7 mars 2019, a été reportée au mois prochain.

Ce report à été décidé à la suite d’une réunion organisée hier entre la Chambre nationale des cliniques privées relevant de l’Utica (centrale patronale) et la FGS relevant de l’UGTT (centrale syndicale).

Une seconde réunion est prévue pour discuter des augmentations salariales des agents des cliniques privées, relatives à l’année 2018, ayant fait l’objet d’une convention signée l’année précédente, mais qui n’a toujours pas été appliquée.

Y. N.

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Plus de 35 tonnes de viandes pourries ont été saisies aujourd’hui, mardi 11 décembre 2018, dans un entrepôt à Sidi Thabet (Ariana). Elles étaient destinées aux cliniques et restaurants du Grand-Tunis !

Les contrôleurs sanitaires et économiques relevant du ministère du Commerce ont découvert, ce matin, cet entrepôt illégal, où l’on égorge des bovins et des moutons dans des conditions d’hygiène déplorables, indique Habib Jelassi, directeur régional du commerce à l’Ariana, dans une déclaration  à l’agence TAP.

La viande est ensuite stockée dans des conditions catastrophiques, sans refroidissement et parfois même directement sur le sol. Le transport vers les cliniques et les restaurants est également illégale, précise la même source, en ajoutant que cela se fait dans des véhicules mal ou pas du tout équipés pour ce type de marchandise.

Habib Jelassi a assuré que les vétérinaires relevant de son service ont confirmé que la viande est inconsommable car elle représente un danger pour la santé. La justice a été saisie et le commerçant sera poursuivi pour mise en danger de la santé d’autrui.

Y. N.

Tunis : Saisie de gâteaux pourris et 40 tonnes de farine subventionnée

En photos : Des tonnes de patates pourries saisies à El-Ouardia

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Le pôle Amen Santé annonce l’ouverture de ses deux nouvelles cliniques Amen Nabeul et Amen Bizerte, proposant des soins pluridisciplinaires.

Ces deux établissements «ont été conçus selon les normes et les standards internationaux en termes de confort et de sécurité», indique la Holding Amen Santé dans un communiqué.

La clinique Amen Nabeul, sise à l’avenue Hédi Nouira, qui propose toutes les spécialités médico-chirurgicales, est aussi un lieu d’accueil et d’écoute pour les patients qui y trouvent tout le confort requis.

Elle dispose d’un plateau technique de pointe avec un pôle d’imagerie médicale avec notamment le scanner et l’IRM; un pôle cardiologique avec son unité de soins intensifs de 7 lits et sa salle de cathétérisme cardiovasculaire; un pôle maternité doté de tout le confort et la sécurité nécessaires au bien-être des mamans et des nouveaux nés; une unité d’explorations digestives et pulmonaire; un bloc opératoire avec ses 7 salles dont une dédiée à la chirurgie cardiaque; une unité de réanimation polyvalente pouvant prendre en charge les malades quel que soit la complexité de leur état; un service des urgences 24/7 pouvant accueillir en permanence les cas d’urgence quelle que soit leur nature ou leur provenance.

La clinique de Bizerte, sise à la cité Jalaa, dispose, quant à elle, de 160 lits dont 13 de réanimation, 8 salles d’opérations et d’un service d’urgences 24h/24h et 7j/7j.

C’est la seule clinique du gouvernorat de Bizerte dotée d’une salle de cathétérisme cardiaque et de chirurgie cardiovasculaire et ophtalmologique.

Grâce à son équipe médicale et paramédicale qualifiée et son équipement informatisé et à la pointe de la technologie, les patients y bénéficient de soins alliant confort, qualité et sécurité.

Outre la chirurgie générale, l’établissement dispense des soins de chirurgies orthopédique, ORL, ophtalmologique, carcinologique et gynécologique.

La clinique propose aussi de nombreuses spécialités médicales avec un service de réanimation adulte médico-chirurgicale, un autre de réanimation néonatale et pédiatrique, ainsi que des unités d’endoscopie digestive adulte, d’exploration cardiaque non invasive, de cathétérisme cardiovasculaire et de soins intensifs cardiologiques, auxquels s’ajoutent des services de gynéco-obstétrique, d’explorations radiologiques de pointe et d’imagerie médicale avec scanner et IRM.

I. B. (avec communiqué).

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Bassem Loukil, président du TABC, a été reçu, lundi 27 février 2017, par la ministre de la Santé, Samira Meraii Friaa.

Le président du Tunisia Africa Business Council (TABC), qui était accompagné du secrétaire général Anis Jaziri et du vice-président du bureau régional de Sfax, Khaled Hakim, a invité Mme Merai Friaa à prendre part au colloque international ‘‘Sfax pôle de santé africain », organisé par le TABC, le 17 et 18 mai 2017, à Sfax, et à mettre ce colloque sous le haut patronage du ministère de la Santé.

M. Loukil a précisé, lors de cet entretien, l’objectif du colloque, qui est de drainer un flux d’évacuation sanitaire à partir de l’Afrique Subsaharienne vers la région de Sfax, ainsi que la dynamisation de l’aéroport de Sfax-Thyna, afin de lancer à terme des lignes directes entre cet aéroport et les pays africains.

M. Hakim a confirmé l’engagement de l’ensemble des cliniques et des sociétés paramédicales pour la réussite de cet événement.

Les cliniques de la région vivent actuellement des difficultés liées à la baisse des clients libyens habituels, ce colloque arrive au bon moment pour ouvrir de nouveaux horizons et diversifier la clientèle cible.

Le secrétaire général de TABC a précisé que ce premier forum tuniso-africain des soins médicaux et paramédicaux, aura aussi pour objectif d’élever le rendement de l’infrastructure d’accueil et de redynamiser l’activité économique récurrente, étroitement liée à l’essor des activités hospitalières et sanitaires, dont on cite notamment les industries d’accompagnement (fournitures médicales et paramédicales), les activités immobilières et le tourisme.

Mme Merai Friaa a confirmé l’engagement du ministère de la Santé pour la réussite de cet événement africain. Des lettres d’invitations seront adressées aux ministres de la Santé du Mali, Niger, Cameroun, Mauritanie, Burkina Faso et Guinée Conakry.

I. B. (avec communiqué).

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La Société tunisienne de cardiologie a très mal géré la récente crise des stents périmés. Décryptage…

Par Dr Mounir Hanablia *

Indépendamment des faits connus de tous, ayant constitué la trame du scandale des stents pourris utilisé par des cardiologues dans des cliniques privées qui a secoué une profession prestigieuse, et qui a révélé l’état d’imprévoyance inexcusable ayant conduit plusieurs de ses membres à s’embourber dans une sombre affaire aux implications judiciaires, le fait est là : personne au sein de la profession n’a ne serait-ce qu’essayé d’arrêter le processus avant son terme inéluctable, l’irruption sur la place publique. Tout le monde aurait dû savoir, à commencer par les directeurs médicaux des cliniques sanctionnées, mais personne n’a rien fait.

Rassurer oui, mais après? 

Le plus intéressant a été la réaction face au scandale de l’instance ordinale en principe chargée de faire respecter la déontologie et de la société savante : la première, a refusé d’en faire porter la responsabilité à ses adhérents, au nom d’une défaillance collective des instances de contrôle du suivi, de la traçabilité, et de la qualité des produits; la seconde composée d’experts en cardiologie, tout en reprenant cet argument, a nié, sinon minimisé, le risque d’utilisation de stents périmés.

Comment la Société tunisienne de Cardiologie a-t-elle pu, par la voix de l’un de ses anciens présidents, exprimé une opinion aussi peu rationnelle? C’est que l’ensemble de la profession ayant été soumis depuis plusieurs semaines à une attaque en règle et face à la véritable paranoïa qui a saisi l’ensemble des porteurs de stents, la Société de Cardiologie subissant une très forte pression en particulier médiatique s’est vue dans l’obligation de rassurer avant tout, ce qui à priori ne constitue nullement en tant normal sa mission.

Ce que le public attendait d’abord, c’était non pas des arguties scientifiques mais surtout des faits démontrant, d’une part, une volonté sérieuse de punir les coupables ne serait-ce que symboliquement, et d’autre part, d’éviter le renouvellement de tels actes. Mais le président en exercice de la Société de Cardiologie, ayant de toute évidence échoué à rassurer le public; qu’il ait ou non été désavoué , il a dû se résoudre à céder la responsabilité de la communication avec le public et les médias à deux de ses collègues dans le cadre d’un comité de suivi de la crise décidé en assemblée générale constitué par le nouveau président élu qui n’a pas encore pris ses fonctions, et surtout l’ancien président, pour qui apparemment c’était là l’occasion de refaire surface et de revenir sur le devant de la scène. C’est dire si la gestion de la crise s’est faite dans une ambiance de rivalités internes, le bureau actuel avec à sa tête le président en exercice ayant manqué de la sérénité et du détachement nécessaires pour tirer les bonnes conclusions nécessaires à la gestion de la crise.

Mais la surprise a été constituée comme dit précédemment par les arguments utilisés lors d’une conférence de presse par le l’ancien président et le président élu, minimisant l’importance ou l’exactitude des dates de péremption des stents utilisés, tout en usant d’un justificatif politique relevant plus de la langue de bois : l’intérêt du pays selon eux lésé par la mise en cause de ses compétences médicales.

Le plus contraire à la vérité et le plus honteux des arguments utilisés a été celui-ci : aucune étude scientifique n’aurait démontré un danger supplémentaire quant à l’usage des stents périmés par rapport aux stents neufs. En effet, il est bien évident que de telles études contraires à l’éthique scientifique ne puissent pas exister, et que, eu égard à cela, le principe de précaution doive toujours s’imposer selon la règle : «primum no nocere.»

Cet exemple démontre combien les comités d’experts demeurent tributaires des conditions inhérentes à leurs fonctionnements internes et peuvent, si l’on y prend garde, aboutir à des conclusions totalement irrationnelles. En l’occurrence, alors que la gravité des actes incriminés ne faisait aucun doute, le bureau mettait en exergue le niveau international de la cardiologie tunisienne et la nécessité de défendre les cardiologues contre les attaques calomnieuses.

Cette manière de raisonner témoignait d’une amnésie et occultait le problème principal, celui de bien soigner et protéger les malades, au profit de considérations secondaires.

Une régression mentale collective

Pour tout dire, il semble que pendant la prise de décision du bureau de la Société de cardiologie, quant à sa réponse face au problème des stents périmés, une régression mentale se soit opérée, par ce qu’on appelle l’intensification des dépendances.

Ce type de régression a été mis en évidence par Wilfred R. Bion, comme phénomène de groupe pouvant perturber l’accomplissement d’une tâche collective. Or le bureau de la Société s’est probablement contenté de consulter d’anciens prestigieux présidents de la société eux-mêmes actionnaires de cliniques touchées par le scandale et incapables d’apporter un avis valable; et le bureau a, à ce qu’il paraît, omis de prendre un avis juridique sérieux sur la question, et a sous-estimé les implications pénales sur le plan financier et commercial de l’affaire par rapport aux organismes bailleurs de fond, en particulier la Cnam, ou consommateurs comme les hôpitaux publics; c’est du moins ce que la teneur de tous les éclaircissements assez peu convaincantes laisserait envisager.

Une telle régression mentale est en l’occurrence évidente; elle a même abouti chez certains cardiologues au déni, selon lequel tout stent devenant par définition périmé un jour ou l’autre à l’intérieur de l’organisme, la notion de péremption du stent n’existerait pas.

En conclusion, l’affaire des stents périmés ne fait désormais plus la une des médias, et elle suivrait son cours au niveau de la justice. Mais ce qui est grave c’est que la Société de Cardiologie agit comme si tout ce qui s’était passé n’avait été qu’un coup de tonnerre dans un ciel serein, elle n’a pas pris encore les mesures nécessaires d’abord en réformant son fonctionnement interne pour qu’à l’avenir elle soit capable de faire face aux situations imprévues en apportant des avis scientifiques cohérents en dehors des congrès médicaux à la pratique desquels elle est rompue, elle devrait éclairer en collaboration avec l’organisation ordinale, les pouvoirs publics quant aux nécessaires changements dans l’exercice professionnel, en particulier en codifiant les relations entre praticiens et industrie.

Certes des recommandations auraient été établies dès juillet 2016, mais prises en comité restreint, leurs teneurs n’ont pas été communiquées à l’ensemble de la profession, et étant dénuées de consensus, elles peuvent aussi bien refléter des phénomènes de régression de groupes, d’autant plus pernicieux quand il s’agit d’une élite scientifique, prétendant détenir exclusivement des vérités irréfutables. L’exemple le plus célèbre en l’occurrence demeure celui de la prise de décision ayant abouti, au sein de la Nasa, au lancement et à la catastrophe de la navette Challenger.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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Le ministère de la Santé a mis un numéro vert à disposition des patients ayant subi l’implantation d’un stent périmé afin de les orienter et répondre à leurs questions.

Ces derniers seront pris en charge par l’Etat et pourront avoir les renseignements concernant cette affaire en appelant gratuitement le 80.10.19.19, dès jeudi midi.

Le rapport de l’enquête menée par les services du ministère a révélé l’implication dans cette affaire de 14 cliniques et de 49 médecins, qui seront convoqués pour s’expliquer.

«Les stents périmés ont été implantés sur 107 patients dont 55 opérés à la clinique de Montplaisir à Tunis», indiquait hier Saïd Aïdi, ministre de la Santé, lors d’une conférence de presse à Tunis. Il a, d’ailleurs, cité les cliniques impliquées, qui sont basées à Tunis, à Nabeul, à Mahdia et Sfax :

• Tunis : Clinique de chirurgie cardiovasculaire de Tunis/Ibn Zohr (19 patients, 4 médecins), Montplaisir (55, 18), Les Berges du Lac (16-6), Carthagène (2-5), Hannibal (1-1), El-Manar (1-1), El-Amen (1-2), Ettaoufik (3-3), Pasteur (2-1), Saint Augustin (1- 1);
• Nabeul : Ibn Rochd (3-4);
• Mahdia : Errahma (1-1);
• Sfax : El-Alia (1-1) et El Bassatine (1-1).

Notons que l’enquête se poursuit dans cette affaire, dont la prise en charge tardive par le ministère de la Santé a été largement critiquée.

Y. N.

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Le député Sahbi Ben Fredj met en doute le sérieux du ministre de la Santé, Saïd Aïdi, dans la gestion de l’affaire des stents périmés.

Sahbi Ben Fredj (bloc El-Horra) a démenti, aujourd’hui, Saïd Aïdi qui a annoncé, lors d’une séance plénière à l’Assemblée des représentants du peuple (ARP), que le document contenant les mesures prises dans l’affaire des stents périmés implantés à des patients dans des cliniques privées a été perdu dans les méandres de son administration.

Le député lui a confirmé qu’il est en possession dudit document, qu’il a publié par la suite sur son compte Facebook.

«D’abord l’affaire a été officiellement révélée le 3 mai dernier, et le ministère ne s’est penché sur le sujet que le 20 juin, lorsque les médias ont fait éclater l’affaire. Pourquoi avoir mis tant de temps ? N’était-il pas urgent d’agir rapidement afin de protéger les patients?», s’est interrogé M. Ben Fredj, en précisant que le rapport de l’inspection médicale sur cette affaire avait pourtant été rendue dès le 10 mai. Pourquoi les mesures prises dans cette affaires ont-elles donc tardé?

Sahbi Ben Fredj estime, par ailleurs, que cette affaire a été traitée de manière partiale : «Monsieur le ministre, vous avez convoqué le médecin (exerçant une activité privée complémentaire ou APC dans l’une des cliniques ayant implanté des stents, Ndlr) en conseil de discipline, alors que dans le rapport, il n’y avait aucune recommandation le concernant, et vous vous êtes contenté d’adresser un blâme à la clinique, alors que le rapport de l’inspection médicale rendu le 10 mai stipule que des dépassements relèvent de la responsabilité de la clinique», s’est indigné le député Ben Fredj, médecin de son état.

En réponse, Saïd Aïdi a indiqué que le conseil de discipline a bien eu lieu, mais aucune charge n’a été retenue contre le praticien, ajoutant que les salles d’implant des cliniques concernées ont été fermées.

Il convient, cependant, d’indiquer que le médecin traduit devant le conseil de discipline a été acquitté par 4 jurés sur 5, mais son APC a été tout de même été suspendue.

Y. N.

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Le document contenant les mesures prises dans l’affaire des stents périmés implantés à des patients dans des cliniques privées auraient été… égaré!

On peine à le croire, mais c’est ce qu’a annoncé, aujourd’hui, Saïd Aïdi, ministre de la Santé, lors d’une séance plénière à l’Assemblée des représentants du peuple (ARP).

«Malheureusement la feuille que j’ai écrite de mes propres mains s’est perdue dans les méandres de l’administration», a-t-il affirmé, en réponse à une interrogation sur les mesures prises contre les cliniques impliquées dans ce scandale.

Saïd Aïdi a également indiqué que le rapport de l’enquête menée par les services du ministère ont révélé que l’affaire ne concerne pas uniquement 2 cliniques, mais il n’a pas réussi à justifier le retard mis par ses services avant de réagir dans cette affaire déclenchée dès le mois de mai dernier par un courrier officiel de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).

Y. N.

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