C’est ce qu’a indiqué Dr Mohamed Amine Makni, chirurgien viscéral et digestif, professeur à la Faculté de Médecine de Tunis, secrétaire général du bureau de l’ATC, lors du 45e congrès national de chirurgie, qui s’est tenu les 17, 18 et 19 octobre 2024 à l’hôtel Laico à Tunis, sur le thème «La chirurgie du futur à l’ère de l’intelligence artificielle (IA)», dans une déclaration à Mosaïque FM, ajoutant que ces procès sont dus à une méconnaissance de la définition même de l’erreur médicale qui ne saurait être confondue avec les complications médicales causées par divers facteurs, notamment la réaction du corps du patient à l’opération censée sauver tel ou tel organe ou le manque de prise en charge du malade après l’opération.

Le congrès a d’ailleurs discuté de la loi de 2024 sur la responsabilité médicale, critiqué certains de ses aspects et présenté les réserves des praticiens sur certains points juridiques contenus dans ladite loi à un avocat spécialisé participant au congrès.

Selon Dr Makni, l’émigration des chirurgiens est une grosse perte pour la Tunisie et une aubaine pour plusieurs pays européens, qui profitent de l’arrivée salutaire de ces spécialistes, échaudés par les conséquences néfastes d’une incompréhension médiatique et sociale du concept d’erreur médicale et des cas où il s’applique. Il y a une différence entre les lois relatives à l’erreur médicale appliquées en Tunisie et à l’étranger, a relevé le chirurgien. Il estime que notre pays dispose de suffisamment de lois qui protègent les droits et définissent les responsabilités des deux parties concernées, à savoir le patient et le médecin, et qu’il ne sert à rien d’en rajouter.

Dr Makni a souligné, dans ce même contexte, l’importance de la confiance des citoyens dans les compétences tunisiennes dans le domaine de la chirurgie et de la prise de conscience des décideurs des raisons de la fuite des compétences et de la nécessité de mettre en place une stratégie pour les inciter, sur les plans matériel et sécuritaire, à rester dans le pays.

I. B.

L’article Emigration des chirurgiens tunisiens à cause des procès arbitraires pour erreur médicale est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *

Pour un médecin plusieurs attitudes sont envisageables lorsque l’un ou plusieurs de ses collègues, après huit années de batailles juridiques acharnées, sont condamnés à de la prison ferme pour des erreurs médicales graves.

L’une est corporatiste, c’est celle de se lamenter en prétendant que bientôt tous les médecins auront émigré sous d’autres cieux s’ils continuent de servir d’exutoire au mécontentement général. Une autre est responsable, celle de se dire que la justice a suivi son cours sans haine ni passion et que la condamnation est à la mesure des dommages causés.

On ne peut évidemment envisager le problème sans considérer l’environnement général dans lequel les métiers de la santé s’exercent, qui est celui d’un pays en crise structurelle.

Les causes de dysfonctionnements médicaux

Il n’y a en général pas de normes de sécurité bien définies, et il n’y a personne pour veiller au respect de celles qui existent, cela est laissé à la seule appréciation du médecin.

Libéralisme oblige, le coût des actes médicaux varie autant en fonction de la fluctuation du dinar dont dépend le prix du matériel utilisé en général importé, ou de celui de l’électricité indexé aux aléas du marché mondial du gaz et du pétrole, qu’aux exigences financières des cliniques à la recherche de bénéfices ou des médecins dont les compétences sont proportionnelles aux honoraires exigés.

Ceci a une conséquence en ce sens qu’inévitablement, la tentation d’augmenter la marge bénéficiaire en diminuant les coûts s’avère irrésistible, et ceci se fait souvent au détriment de la sécurité requise. C’est d’autant plus vrai que la définition juridique de l’exposition non justifiée à un risque, constitutive en elle-même d’une faute pour peu qu’elle soit dénuée de conséquences, et justifiant ce que l’on appelle principe de précaution, n’existe pas dans le droit tunisien, qui statue uniquement en fonction du dommage subi.

C’est pourquoi on ferme généralement les yeux sur les négligences sans conséquences, ainsi d’ailleurs que sur les conséquences qu’on ne rattache pas à des négligences.

Comme par ailleurs le personnel paramédical non qualifié est en général préféré pour des raisons économiques évidentes, qu’il n’est ni formé ni motivé ni encadré, que souvent il n’est même pas éduqué, et que le directeur médical dont c’est la tâche de veiller à sa formation, préfère le fidéliser que l’indisposer, et est en règle occupé par des activités plus lucratives et par les affrontements et les rivalités qui forment la trame de la vie communautaire des médecins dans une clinique, le contexte ne se prête que peu à l’amélioration de la qualité du service et au respect de la prudence la plus élémentaire. Il s’y prête d’autant moins qu’il est commun que des praticiens soient en charge simultanément de plusieurs malades en cours d’anesthésie.

Force est de constater que les causes de dysfonctionnements médicaux ne manquent pas. Mais tout de même, lorsqu’un médecin anesthésiste réanimateur, un radiologue et un infirmier anesthésiste sont condamnés ensemble à de la prison ferme, le fait mérite qu’on s’y arrête.

Pour une réorganisation en profondeur du système

Apparemment, il s’agissait d’une exploration radiologique qui a mal tourné pour une raison inconnue. Conformément aux habitudes établies on aurait estimé l’acte suffisamment banal pour que le médecin anesthésiste réanimateur délègue aux fins d’anesthésie le seul infirmier spécialisé, et le médecin radiologue aurait procédé à l’exploration sans exiger la présence de son collègue, et il agirait ainsi depuis des années. Malheureusement, cette fois, les choses ont mal tourné, et la victime, un enfant, a gardé de l’exploration des séquelles neurologiques graves.

D’une manière tout à fait inhabituelle, après un véritable marathon, la justice a eu la main lourde, au pénal. Ceci a en tous les cas suscité suffisamment la crainte des médecins pour que désormais, tous les actes invasifs, y compris ceux qui ne nécessitent pas d’anesthésie générale, se fassent désormais en association, particulièrement dans le milieu de la cardiologie et de la radiologie interventionnelles.

Cependant ceci soulève évidemment plusieurs problèmes. Il est douteux que les médecins anesthésistes réanimateurs s’astreignent à un stand by lors des explorations estimées à risque. Ceci les lèserait sur le plan financier, sauf à bénéficier d’un tarif fixe avec ou sans anesthésie. Et il est douteux qu’ils acceptent désormais de ne plus s’occuper simultanément de plus d’un patient en salle d’opérations pour les interventions chirurgicales, ainsi qu’ils l’ont toujours fait, et qu’ils cessent de déléguer sous leur responsabilité les infirmiers anesthésistes, afin de pouvoir se consacrer eux-mêmes aux cas les plus lucratifs. Mais comme ils sont  en charge du réveil post anesthésie, et du post opératoire, qui constituent une part normale de leur activité, mais aussi des patients fatigués nécessitant une réanimation lourde (Covid ) qui ne devraient pas leur incomber, on les voit mal faire face aux contraintes imposées par la justice sans une réorganisation en profondeur, ainsi que la mise en œuvre et le respect de normes de travail.

Ceci devrait d’abord imposer la séparation de l’anesthésie réanimation de la réanimation médicale, qui n’a pu gagner ses lettres de noblesse, les réanimateurs médicaux n’ayant pas l’opportunité d’exercer leur spécialité dans les cliniques, parce que les médecins anesthésistes mieux introduits ne le veulent pas.

L’ambigüité est académiquement entretenue par l’adjonction du qualificatif de réanimateur à celui d’anesthésiste. Pourtant, les médecins anesthésistes seraient beaucoup plus disponibles s’ils se consacraient à leurs activités normales et s’ils acceptaient que les réanimateurs médicaux s’occupent de ce qui leur revient. Mais il serait faux de dire qu’ils disposent de toute la latitude nécessaire pour imposer des réformes si telle est bien leur volonté. Etant sous contrat avec les cliniques, ils doivent souvent se soumettre aux diktats des conseils d’administration dont les voies sont, comme celles du Seigneur, impénétrables. Et les conseils d’administration sont souvent plus soucieux d’exercer le pouvoir, sans se soucier des conséquences de leurs décisions.

Ainsi dans une grande clinique de la capitale, les administrateurs ont récemment investi 9 millions de dinars dans un appareil d’IRM neuf, alors que seulement trois radiologues y étaient en activité. Comme l’un des radiologues est parti en France, et que l’autre condamné par la Justice sera empêché d’exercer pendant un certain temps, l’établissement se retrouve avec un seul radiologue en activité.

Dans le même temps ce même conseil d’administration a pris la décision de recruter deux médecins anesthésistes réanimateurs supplémentaires sans même prendre la peine d’informer leurs collègues déjà en activité, alors que le taux d’occupation du bloc opératoire officiellement reconnu n’y est que de 23%. Autrement dit dans une clinique dont l’activité chirurgicale tourne au ralenti, tous les médecins anesthésistes réanimateurs vont être réduits à la portion congrue, et plusieurs envisagent d’émigrer sous des cieux plus cléments et de suivre les nombreux collègues qui les y ont déjà précédés.

Sécuriser les malades et protéger les médecins

Les erreurs médicales sont donc souvent révélatrices d’une désorganisation profonde du travail à laquelle la vénalité, la négligence, le favoritisme, l’excès du pouvoir et l’incompétence managériale ne sont pas étrangers.

Tant que la couverture politique existait, les dégâts étaient passés par pertes et profits. Comme apparemment elle n’existe plus (pour combien de temps?), la justice a pu sévir, et le message qu’elle a transmis aux médecins est clair, celui de les tenir pour responsables pour tous les dommages résultant de leurs activités.

Il est cependant douteux que cela suffise à convaincre les détenteurs du pouvoir médical et administratif dans les cliniques d’entreprendre les réformes, pas nécessairement coûteuses, à même de garantir la sécurité des malades, et de protéger les médecins contre les poursuites judiciaires.

* Médecin de pratique libre.

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Cette semaine sera examiné en plénière de l’Assemblée des représentant du peuple (ARP) le projet de loi sur les droits des malades et la responsabilité médicale. La coordination des syndicats du secteur médical privé (syndicats des médecins et des pharmaciens libéraux et syndicats des cliniques privées) a organisé, le 30 avril 2021, une conférence de presse au cours de laquelle elle a annoncé un refus de la version actuelle du projet et l’organisation d’un «sit-in» devant l’ARP en signe de protestation.

Par Dr Abdelmajid Mselmi *

Le projet de loi prévoit la création d’une caisse unique et exclusive gérée par l’Etat qui a pour mission de rembourser les victimes des accidents médicaux non seulement résultant des fautes médicales comme c’est le cas actuellement mais aussi ceux non liés à une faute médicale, lesquels accidents sont appelés «aléas thérapeutiques». Notons au passage que cette dernière catégorie est tés fréquente et de loin plus fréquente que celle des fautes médicales. Et rappelons qu’actuellement ce sont les assurances privées qui payent pour les professionnels du secteur privé et c’est l’Etat qui rembourse pour les agents relevant du ministère de la Santé publique.

Vendre les illusions aux citoyens

L’objectif du projet de loi est certes noble, mais la question qui se pose logiquement c’est où va-t-on puiser des sommes importantes pour compenser des milliers de patients victimes d’accidents médicaux. Alors que le pays vit une crise sanitaire sans précédent, les caisses sociales sont quasi-vides, et l’Etat peine à fournir l’oxygène, les soins basiques nécessaires aux milliers de patients victimes du Covid-19 ainsi que les vaccins destinés aux millions de citoyens. Or, cette loi va entraîner de facto un appel d’air et une demande accrue des patients pour la compensation (ce qui est légitime dans l’absolu) et le patient ne devra plus passer par le tribunal mais se contentera d’une simple demande adressée à une commission régionale de réconciliation dont la création est prévue par cette loi. C’est pour toutes ces considérations que cette «promesse» généreuse apparaît dans les conditions actuelles non seulement comme un vœu pieux irréalisable mais comme un mensonge populiste et démagogique.

Vers un désengagement de l’Etat ?

Il n’est plus un secret que le ministère de la Santé souffre depuis de longues années de la lourde charge des demandes accrues de compensation des accidents médicaux qui sont fréquents dans les hôpitaux publics non pas à cause de l’incompétence des professionnels de santé mais à cause des conditions de travail souvent difficiles et du manque de moyens humains et d’équipements dans ces établissements. Un nombre important de malades victimes d’accidents médicaux et qui ont une décision judiciaire ferme de compensation attendent le paiement depuis des années en vain. Voulant se débarrasser et se désengager de cette lourde charge, le ministère projette, à travers cette loi, de créer une caisse de compensation sous sa tutelle. On préfère ne pas imaginer les complications à venir. Et pour causes…

Le schéma de financement de cette caisse pose problème pour le secteur médical privé. En effet, celle-ci sera financée par les professionnels libéraux (médecins, dentistes, pharmaciens, paramédicaux…) et par les cliniques privées. Des sanctions sont prévues contre les non-payeurs pouvant aboutir à la fermeture des cabinets. Il est vrai que la loi prévoit une participation de l’Etat et des hôpitaux dans le financement de cette caisse, mais tout le monde sait que ces derniers ne vont pas s’acquitter de leurs cotisations vu les difficultés financières chroniques vécues par le secteur public.

Lors des négociations, le ministère de la Santé a toujours refusé de donner des précisions et des engagements sur la nature de sa participation, laissant planer le flou et l’opacité sur cette question. La crainte c’est que le financement d’une telle caisse sera, au final, à la charge presque exclusive du secteur médical privé. Ça sera pratiquement un nouvel impôt qui s’ajoute à la taxe de 1% imposée au secteur médical privé dans la Loi de finances 2019 pour financer le secteur de la santé publique. Trop c’est trop !

L’Etat semble considérer le secteur médical privé comme une vache laitière que l’on peut traire sans limite. Avec cette pression «fiscale» déguisée, beaucoup de professionnels risquent de mettre la clef sous le paillasson et quitter le pays.

La tutelle de l’Etat sur ladite caisse de compensation des accidents médicaux provoque des réserves chez les professionnels libéraux de la santé car l’Etat n’est pas le bon exemple de bonne gouvernance comme l’atteste l’état actuel de plusieurs caisses sociales et établissements publics. En outre, l’Etat n’est pas un bon payeur comme le montre le nombre de patients qui attendent d’être remboursés depuis longtemps en vain. La crainte c’est que le malade va continuer à peiner pour être remboursé par cette nouvelle caisse étatique.

Réviser profondément le projet de loi

La compensation des accidents médicaux est une cause noble. Mais elle n’est pas réalisable actuellement car elle nécessite des moyens financiers importants dont on ne dispose pas. Non seulement à cause de la crise sanitaire et des difficultés budgétaires mais pour donner le temps nécessaire aux hôpitaux pour purger leurs déficits, améliorer leurs conditions de travail et éviter au maximum les accidents médicaux.

En revanche, l’assurance de la responsabilité médicale pour les professionnels du secteur privé doit devenir obligatoire. Les hôpitaux doivent aussi contracter des assurances pour leurs fonctionnaires à l’instar des cliniques privées.

Les fautes médicales confirmées par les commissions régionales de réconciliation seront remboursées.

Quand aux accidents médicaux non liés aux fautes médicales (aléas thérapeutiques), il serait plus réaliste de les reporter ultérieurement, le temps de dépasser la crise actuelle et d’améliorer les conditions de travail dans les hôpitaux. On peut alors concevoir une caisse de compensation sociale et solidaire financée par l’Etat, les donateurs et les partenaires sociaux.

* Chirurgien opérant dans le secteur privé, ancien professeur agrégé.

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L’article précédent, ‘‘La loi des cliniques’’ n’a pas suscité beaucoup de partages et encore moins de commentaires sur Kapitalis. C’est une nouvelle fois un indice significatif de l’esprit corporatiste qui régit la profession, où la réflexion cède le pas à la solidarité. Une telle philosophie ne le céderait en rien à celle des islamistes.

Par Dr Mounir Hanablia *

Les médecins ont le plus souvent d’autres choses à faire que de lire un article, fût-il critique, révélant les travers de leurs professions; il est encore heureux pour eux qu’il en soit ainsi.

Les autres, ceux qui lisent, ne veulent le plus souvent pas répondre. Il est en effet toujours hasardeux d’entrer dans une polémique publique susceptible de prendre une tournure inattendue et les intérêts en jeu sont trop importants. La règle au sein de la profession, en cas de plainte, c’est de laisser la justice suivre son cours; ceci a l’avantage d’épargner la mauvaise publicité, sauf en cas de condamnations.

L’intérêt public et/ou les centres d’intérêt du public

Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que mes collègues intéressés, essentiellement les anesthésistes réanimateurs, aient évité de manifester leur réprobation autrement que par un refus de partager sur leurs pages numériques.

En revanche, les lecteurs semblent plus intéressés par l’islamisme, Rached Ghannouchi, le parti Ennahdha, que par les conséquences de l’accumulation de capitaux dans les cliniques, engendrée par la pandémie de la Covid 19, sur leurs impôts ou charges sociales. Ils ont tort.

Le chef du gouvernement Hichem Mechichi vient justement d’annoncer la création d’une caisse de la solidarité sociale en faveur des catégories professionnelles dont l’activité a été lésée par les conséquences de la pandémie. Qui la financera? Toute la question est là.

En outre, les statistiques démontrent que le citoyen tunisien a beaucoup plus de probabilités d’être confronté un jour à l’obligation d’être hospitalisé, et de se voir réclamer dès l’entrée un chèque conséquent, que d’être victime d’un attentat terroriste; sauf évidemment à considérer qu’il s’agit d’une frange éduquée et aisée de Tunisiens locaux ou expatriés, ou bien d’étrangers dont les préoccupations immédiates se comprennent aisément dans un pays musulman. L’intérêt du public ne correspondrait donc à priori et sous certaines réserves nullement à ses préoccupations immédiates.

Les cliniques privées, des profiteurs de guerres ?

Cependant la réaction téléphonique d’un médecin anesthésiste réanimateur, une connaissance vieille de 40 ans, a quand même confirmé l’intérêt des collègues, y compris quand l’absence de commentaires ou de partages s’apparente à un désaveu. La teneur de notre conversation mérite d’être révélée.

D’abord mon collègue a confirmé que les pratiques actuelles des cliniques s’apparentaient à celles des profiteurs de guerres, ayant l’habitude de tripler les prix du consommable, alors que leurs marges bénéficiaires ne devraient pas en dépasser le tiers du coût à l’achat. Il a expliqué la situation par la faiblesse actuelle de l’Etat, ainsi que par la complicité du Conseil de l’ordre des médecins, d’une manière certes contestable: abstraction faite du rôle souvent effacé de l’Ordre des médecins issu du droit de ses affiliés de se pourvoir en appel des condamnations ordinales auprès de la justice civile, c’est une erreur monumentale de considérer l’Etat comme faible, et les arrestations et les lourdes condamnations des jeunes l’ont récemment amplement démontré.

Le problème est qu’on continue de se référer à l’Etat de Bourguiba et de Ben Ali, alors que son rôle a radicalement changé; il favorise simplement l’accumulation du capital, et ses préoccupations financières priment désormais sur l’intérêt général, et la justice sociale. C’est là un choix politique.

L’enfer est souvent pavé de bonnes intentions

Mon collègue a par ailleurs tenu à justifier l’élaboration de la loi sur la responsabilité médicale, dans laquelle il semble s’être impliqué, par le souci d’empêcher les médecins d’être traités, en cas de complications médicales, comme de vulgaires criminels, avant même que la justice ne statue, et non pas celui de leur faire acquérir un droit à la dépénalisation de leurs pratiques professionnelles. Sans doute, et l’enfer est néanmoins souvent pavé de bonnes intentions. Mais son opinion ne semble pas avoir pris en compte celle de ses collègues, nombreux, qui, au moment des faits évoqués, l’emprisonnement du Dr Hamrouni et l’affaire de la maternité de Sousse, avaient bel et bien réclamé cette dépénalisation.

En fin de compte, cette conversation téléphonique a au moins révélé une prise de conscience professionnelle, et un souci de la spécialité des anesthésistes réanimateurs, celui de ne plus être assimilés aux pratiques commerciales des cliniques où ils exercent, afin de ne pas en supporter les conséquences. Et c’est bien ce qui s’était passé avec le Dr Hamrouni. La justice a eu la main lourde et il a payé pour l’image peu flatteuse que le milieu médical s’était forgée, et son habituelle impunité.

Sans vouloir généraliser, il est vrai que des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens se laissent circonvenir par les cliniques où ils pratiquent et dont ils dépendent, afin de leur permettre de réaliser des bénéfices frauduleux, quand ils ne commettent pas eux-mêmes des fautes ou des errements médicaux. Il y a des cas emblématiques révélateurs de ces pratiques que tout médecin qui se respecte rencontre un jour ou l’autre dans sa vie.

Un cas emblématique révélateur des pratiques frauduleuses

Une patiente opérée dans une grande clinique d’un pontage aorto-coronaire l’avait ainsi quittée après cinq jours d’hospitalisation, un délai anormalement court pour l’intervention considérée, avec un cathéter veineux central qui n’avait pas été retiré avant sa sortie. Sa plaie s’est infectée et même ouverte, laissant suspecter une infection profonde. Le chirurgien assurait le jour précédent qu’elle pouvait prendre l’avion et rentrer chez elle en Libye. Il a refusé de prendre en charge les frais supplémentaires et n’a mis à plat la plaie qu’après que la somme exigée eût été versée. La patiente a quitté l’établissement, et le chirurgien et le réanimateur ont refusé de fournir un quelconque rapport relativement aux soins subis, autant à la patiente elle-même qu’à son médecin traitant. Les clichés du scanner mettant en évidence les lésions ne lui ont pas été restituées. Il s’est avéré que la liste de la pharmacie interne ne correspondait pas à une intervention à cœur ouvert sous circulation extra corporelle. Cela a évidemment rendu probable l’éventualité de facturer une intervention qui n’avait pas été réalisée, beaucoup plus coûteuse que celle dont la patiente avait réellement bénéficié.

Dans un contexte aussi manifeste d’abus de confiance et de fraude, voir son nom figurer sur des prescriptions de la clinique qui ne sont pas de son propre fait constitue en général le «casus belli» rêvé ne laissant comme seul recours que la justice, même si celle-ci est réputée prendre tout son temps.

Évidemment il serait faux de prétendre que tous les anesthésistes réanimateurs agissent de cette manière en se faisant les instruments dociles de leurs employeurs. Mais le fait est néanmoins là : la réanimation intensive, en rapport ou non avec une infection sévère au Sars Cov 2, rend impossible de connaître les soins exacts dont le patient bénéficie, leur utilité, et plus que tout, leur coût réel. Il ne faut pas s’étonner que pour diminuer les tensions nées des affrontements acharnés et permanents entre collègues pour monopoliser le flux des patients dans les cliniques, quelques unes parmi elles se décident à distribuer aux actionnaires des miettes qualifiées de dividendes issues des fabuleux bénéfices réalisés grâce à la pandémie, pour calmer un peu les esprits des uns et des autres.

L’intérêt des actionnaires ne doit pas primer sur celui des citoyens

Si M. Mechichi est vraiment sérieux dans sa quête du financement d’une Caisse de soutien aux laissés pour compte de la pandémie, il ne pourrait pas prétendre ignorer vers quelle corporation, celle des propriétaires de cliniques, s’adresser en premier. Après cela, que certains juges se décident parfois à traiter les médecins comme des membres établis de la Cosa Nostra aurait sa justification. Mais indépendamment, il paraît déraisonnable, quand on se prétend nationaliste et anti-islamiste, de fermer les yeux sur ce qui ne peut être assimilé qu’au grand banditisme, particulièrement quand le prétexte en est la santé du malade. Si le parti Ennahdha doit quitter la scène politique, c’est aussi parce que faisant fi de l’éthique spirituelle dont il se réclamait, il a cautionné des pratiques contraires à ses principes proclamés. Les nationalistes ne doivent pas une fois au pouvoir, ainsi qu’on l’espère, éluder la question de l’accès des citoyens aux soins médicaux, en la laissant subordonnée aux intérêts d’une poignée de grands actionnaires.

* Médecin de libre pratique.

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L’article La loi des cliniques à l’ARP (II) : des caisses sans fond(s) pour les basses œuvres ? est apparu en premier sur Kapitalis.

Si les cliniques privées, les médecins anesthésistes réanimateurs, les fournisseurs de vaccins et de produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques, réalisent des bénéfices fabuleux du fait de la pandémie Covid-19, qui s’apparentent plus à ceux des profiteurs de la guerre, pourquoi faudrait-il que le contribuable commun, qui peine à joindre les deux bouts en cette période de terrible souffrance économique et sanitaire, soit taxé pour financer leur impunité judiciaire via la Caisse publique de dédommagement des victimes d’erreurs ou de complications médicales?

Par Dr Mounir Hanablia *

Le projet de loi sur la responsabilité médicale et le droit des patients est actuellement en cours d’examen au sein de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP). Il avait été mis en chantier à l’issue de la grave crise de confiance à laquelle le corps médical avait été confronté et qui avait connu son acmé après l’affaire des stents périmés, avec celle du Dr Slim Hamrouni, condamné à de la prison ferme des suites des funestes conséquences d’une erreur de transfusion sanguine qui n’était selon toute vraisemblance pas de son fait. Pendant la grève générale de protestation décidée par la corporation médicale, la garde à vue d’une résidente en pédiatrie de la maternité de Sousse, Dr Abir Omrane, plus tard condamnée pour falsification du dossier médical, après une plainte pour homicide déposée par la famille d’un nouveau né décédé, n’avait fait qu’exacerber la rancune d’un corps médical désabusé, et exigeant de s’entourer du minimum de garanties nécessaires à un exercice serein de sa profession. Et cette sérénité ne pourrait être rétablie selon ses représentants que par une dépénalisation de la pratique médicale.

Le concept de déresponsabilisation pénale des médecins

C’est ainsi qu’une réflexion avait été entreprise en association avec des juges et des avocats, et ces derniers avaient d’emblée rejeté le concept de déresponsabilisation pénale des médecins, selon eux irréaliste, au profit de celui du dédommagement en responsabilité civile, avec ou sans faute il faut le préciser.

On peut en effet le comprendre, il serait déraisonnable que les médecins ne soient plus redevables des conséquences de la non-assistance à personne en danger, l’imprudence, l’impéritie, la négligence, ou la violation des règles ou des normes de prudence et de sécurité. Et en effet les jurisprudences européenne et américaine desquelles le droit tunisien s’inspire ont toujours considéré que la responsabilité médicale couvrait les conséquences de tous les actes diagnostiques ou thérapeutiques réalisés, y compris et surtout lorsqu’aucune faute n’avait été commise.

Jusque-là ce sont les assurances qui étaient chargées de rembourser les victimes. Mais certains pays, comme la France, arguant du caractère long, complexe et coûteux, des actions en justice, ont décidé l’instauration de caisses publiques de remboursement, dans l’intérêt des victimes. Et apparemment en Tunisie, de médical et juridique, le problème est passé à la recherche des parties qui les financeraient.

D’emblée, les principaux acteurs de la médecine libérale, c’est-à-dire les cliniques privées, ne se sont pas montrées très intéressés de s’impliquer dans des projets dont elles n’auraient rien à gagner et beaucoup à perdre. Et entretemps, il y a d’abord eu l’affaire des nouveaux nés de la Maternité de l’hôpital Rabta, dont seule une forte mobilisation syndicale a empêché l’enquête judiciaire de suivre son cours dans la recherche de la source de l’infection, c’est-à-dire de ceux parmi les agents qui ne respectent pas les règles d’hygiène. Ce sont le directeur général, ainsi que le responsable de la maintenance et le pharmacien qui, dans la maternité, ont été mis en cause par la justice, mais n’ayant pas eux-mêmes commis directement de faute, leur incrimination ne pourrait à priori relever que du cadre civil, ou administratif.

Contrairement à ce qui s’était passé à l’hôpital de Sousse, cette fois le corps médical et paramédical ont été épargnés et il s’agit d’une décision politique, dont il est à espérer qu’elle rétablisse le préjugé favorable judiciaire en faveur des fonctionnaires de l’Etat dans l’exercice de leurs fonctions, afin de leur épargner l’indignité issue de procédures judiciaires souvent expéditives, en l’absence de culpabilité établie.

L’impunité de fait dont ne cessent de bénéficier les cliniques privées

Mis à part cela, il y a eu évidemment et surtout la pandémie Covid-19 et la loi votée par l’ARP contre toute logique en vue d’exonérer les industriels des vaccins de toute poursuite dans le cas d’effets indésirables secondaires à leur utilisation.

Associée à l’impunité de fait dont les cliniques privées ne cessent de bénéficier avec le refus systématique d’admettre des patients dénués des garanties financières nécessaires, et les conséquences qui en résultent, cette loi crée un dangereux précédent dont le corps médical devrait prendre conscience pour réclamer une dépénalisation de la pratique médicale, au moins durant l’actuelle pandémie, à l’instar de ce qui a été fait dans d’autres pays, y compris les Etats Unis d’Amérique, le plus dur en matière de répression contre les erreurs médicales.

Afin de situer les faits dans leur juste contexte, c’est la branche médicale la plus organiquement attachée à l’activité des cliniques privées et l’une des plus riches de la profession, celle des médecins anesthésistes réanimateurs, qui avait entraîné le mouvement de protestation de l’ensemble de la corporation, pour la libération du Dr Hamrouni et la dépénalisation de l’activité médicale.

Quelques années plus tard, alors que la pandémie s’étend comme un tsunami et qu’elle fait de plus en plus de victimes dans un contexte général d’irresponsabilité létale, les cliniques privées réalisent des bénéfices fabuleux grâce à la prise en charge des malades frappés des formes sévères d’infection au virus Sars Cov 2. Quelques unes d’entre elles, à l’instar de la clinique Carthagène ont même, dans ce véritable contexte de guerre et de mort, distribué des dividendes à leurs actionnaires, tant bien même la Banque centrale avait l’année dernière interdit aux banques une telle distribution, et porté ainsi un coup sévère à l’activité et à l’investissement boursiers .

Pourquoi faudrait-il que le contribuable commun paye pour les erreurs médicales ?

Les anesthésistes réanimateurs, dans ce contexte précis et au moment où le projet de loi sur la responsabilité médicale est discuté à l’ARP, ne sont plus enclins à défendre ce qu’ils réclamaient à corps et à cri il n’y a pas si longtemps. Et il ne leur sied plus que les cliniques privées dont ils sont souvent les actionnaires, parfois principaux, soient obligées, comme cela devrait l’être, de financer la nouvelle Caisse publique de dédommagement des victimes, d’erreurs ou de complications médicales, où ils sont souvent eux-mêmes impliqués.

Si les cliniques privées, les médecins anesthésistes réanimateurs, les fournisseurs de vaccins et de produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques, réalisent des bénéfices fabuleux du fait de la pandémie, qui s’apparentent plus à ceux des profiteurs de la guerre, pourquoi faudrait-il que le contribuable commun, qui peine à joindre les deux bouts en cette période de terrible souffrance économique et sanitaire, soit taxé pour financer leur impunité judiciaire ? Cette loi de la responsabilité médicale n’est décidément ni nécessaire ni suffisante. Les textes en vigueur suffisent largement à la peine.

* Médecin de libre pratique.

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Le projet de loi N°41/2015 sur la responsabilité médicale et les droits des patients examiné par l’Assemblée des représentants du peuple (ARP) présente de nombreuses carences qu’il s’agit de corriger dans un esprit juste et équitable afin de satisfaire à la fois les professionnels de la santé et les éventuelles victimes des fautes médicales.

Par Nejiba Dabbech *

La Tunisie a vécu des protestations particulières du corps médical et paramédical en 2015 suite à l’accusation des deux cadres de santé (1) de s’être trompés de groupe sanguin lors d’une transfusion à un patient, qui serait décédé (2). Le maintien en prison de ces deux cadres de la santé – accusés de faute médicale – avait entraîné une grève totale du secteur (3) et une extension des mouvements de protestations exigeant de tenir compte de «la spécificité de la profession médicale».

Aujourd’hui, l’acte médical est mis en jeu et les professionnels de santé ont été incriminés dans la quasi-totalité des affaires portées à la connaissance du public. Et, ce en raison du changement de mentalité du patient qui n’a plus un rôle passif dans l’acte de traitement mais devenait adversaire en cas d’insatisfaction. Ce changement de mentalité du patient avec les progrès scientifiques nécessitait l’évolution de la jurisprudence en droit tunisien dans le domaine d’indemnisation des dommages corporels relatifs aux fautes médicales et aléas thérapeutiques.

La reconnaissance de la responsabilité médicale devenue une nécessité absolue

Dans ce contexte, la responsabilité médicale s’est trouvée au cœur d’un débat social et une commission a été mise en place, en février 2016, au sein du ministère de la Santé, afin d’élaborer un projet de loi relatif aux droits des patients et à la responsabilité médicale (4). Un projet de loi qui – normalement – devait refléter l’innovation du fait que la reconnaissance de la responsabilité médicale est devenue une nécessité absolue.

Cette réforme doit surmonter toutes les carences de la nomenclature actuelle (I) pour instaurer une nouvelle perspective (II) impliquant un traitement satisfaisant aussi bien pour le professionnel médical que pour le patient.

I / Un système en place défaillant : aujourd’hui, si le patient subit un dommage corporel, le professionnel de la santé sera soumis aux articles 217 et 225 du code pénal. Donc puni d’emprisonnement ou maintenu en prison en raison de sa négligence ou imprudence… Au plan civil, le patient se trouvera dans l’obligation de démontrer le lien de causalité entre la faute médicale et le dommage subi.

II/ La nouvelle perspective visée est inappropriée : le projet de loi N°41/2015 est basée sur une vision restreinte et présente plusieurs carences et irrégularités sur les plans constitutionnel et juridique. C’est un texte qui ne défend que les professionnels du secteur public (6) qui ont la qualité de fonctionnaires publics et ne bénéficient pas de la couverture des assurances.

Ce projet de loi écarte l’idée de toute réparation équitable et intégrale. Il ne protège que le professionnel du secteur public en négligeant aussi bien le droit des praticiens du secteur privé que celui du patient victime de la faute médicale.

La version actuelle du projet de loi N°41/2019 présenté à l’ARP défend l’adoption d’un fond d’indemnisation sous la tutelle du ministère de la Santé ou qui serait rattachée à la Caisse nationale d’assurance maladie (7) dans un contexte de déficit de cette caisse et des caisses sociales en général!

Ce texte doit subir des amendements pour garantir le droit du patient à une réparation intégrale et équitable à travers la détermination au préalable d’un tableau des montants d’indemnisations par taux d’incapacité et garantir le droit d’indemnisation aux héritiers en cas de décès (8). D’autant plus qu’il faut instaurer l’obligation de conclure des contrats d’assurance pour tous les professionnels de santé des secteurs aussi bien public que privé. Et ce pour garantir la couverture de la faute médicale de tout professionnel de santé et de ne plus chercher à faire entrer le patient dans un cercle vide de recherche d’une faute et d’un lien de causalité entre un acte médical et un préjudice corporel subi.

Dans ce cas la faute médicale sera indemnisée systématiquement par les compagnies d’assurances qui la prendront en charge. En revanche, ledit fonds d’indemnisation sera chargé d’indemniser les victimes des «accidents médicaux» qui ont un caractère flou et qui sont indentifiables.

Avec ce système de «dualité» de l’indemnisation, le patient – partie faible – sera indemnisé quel que soit le dommage subi ou son origine. Avec cette garantie, l’emprisonnement des professionnels de santé n’aura aucune utilité pour le patient ou les siens.

* Doctorante en Droit Public à la F.S.J.P.T de Tunis.

Notes :
1 – L’anesthésiste à Gabès Dr Slim Hamrouni et le technicien supérieur Salah Abdellaoui.
2 – En 2017, le tribunal de première instance de Gabès a condamné le médecin anesthésiste par un an de prison et son aide à six mois ferme de prison.
3 – En mars 2017.
4 – Projet de loi N°41/2019 présenté aujourd’hui devant l’ARP.
5 – Présenté aujourd’hui à l’ARP et avec ses deux versions adoptées par les deux commissions parlementaires de santé, celle présidée par Souhail Alouini et celle présidée par Khaled Krichi.
6 – Selon une étude publiée sur le site du ministère de la Santé, le nombre des médecins de libre pratique est plus que ceux du secteur public
7 – Selon la lecture présentait Par Mme Aida Caid Essebsi dans son article publié sur Zénith.
8 – Ce cas n’est pas présumé dans le projet de loi.

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Le système juridique tunisien est marqué par l’absence d’un cadre juridique régissant la responsabilité médicale et les droits des malades. En effet, seul le droit commun a vocation à s’appliquer faute de règles spécifiques réglementant l’activité des professionnels de la santé et les droits des malades.

Ce cadre juridique, révèle plusieurs lacunes et difficultés à savoir la différence entre la règlementation du secteur privé et du secteur publique, la dualité du système d’indemnisation judiciaire (tribunal administratif/tribunal civil), outre la longueur et la complexité des procédures.

Ce projet de loi fondamentale n°41 de 2019 relatif aux droits des patients et la responsabilité médicale a été élaboré en réponse à un besoin juridique de réglementation et en s’inspirant des différents systèmes étrangers en la matière.

Malheureusement, l’élaboration de ce projet a été faite à la va vite, avec une vision restreinte, une conception inachevée et marquée par plusieurs irrégularités et carences sur des points clés de la loi.

À cet effet, plusieurs voix se sont élevées contre cette version en raison de nombreuses irrégularités constitutionnelles, techniques et juridiques.

Pour toutes ces raisons, l’Association tunisienne de droit des assurances (ATDA), en coopération avec la Fédération tunisienne des sociétés d’assurances (Ftusa), organise un colloque autour du projet de la loi fondamentale n°41 de 2019 relatif aux droits des patients et à la responsabilité médicale, dans le but de mettre en exergue l’ensemble de failles parmi les plus importantes nous citons le choix d’un système d’indemnisation à travers un interlocuteur unique à savoir le fonds pour les fautes et les accidents médicaux, un tel choix nuirait inéluctablement aux finances publiques et porterait atteinte aux droits des professionnels de la santé et des patients.

A cet effet, de nombreux représentants des secteurs concernés, des acteurs de la société civile, des représentants de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP), des structures judiciaires et médicales, des professeurs universitaires, des compagnies d’assurance et des avocats, ont été invités afin d’amorcer une réflexion de groupe dans l’objectif de repenser ce projet et d’ouvrir de nouveau un dialogue sérieux autour de cette loi pour répondre aux exigences des différents intervenants dans le secteur et protéger les intérêts de toutes les parties concernées dans l’intérêt public, économique et collectif.

Le forum se tiendra le lundi 28 septembre 2020 à partir de 8h30 au Laico Hôtel à Tunis. Parmi les intervenants, on annonce Dr Salma Abid Mnif, professeure universitaire.

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