Le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) ne s’est pas départi de son péché originel, qui consiste à servir la frange des médecins favorisés dans les cliniques privées. Aussi est-il douteux qu’il obtienne une révision significative des conventions de 2006, établies avec la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), le contexte ne s’y prêtant pas.

Par Dr Mounir Hanablia *

La convention entre la et le STML établie en décembre 2006 avec Cnam est arrivée à son terme fin juin 2020. Des négociations ont donc été entamées entre les deux parties afin de la renouveler. Le STML demande évidemment une revalorisation à la hausse des honoraires des praticiens pour les différents actes médicaux et chirurgicaux tenant compte du surenchérissement du coût de la vie et élargissant la liste des prestations remboursables.

On peut supposer que dans l’état actuel des choses, la Cnam ne se trouve pas dans les meilleurs dispositions pour le faire, la conjoncture politique ne la conforte que trop dans sa volonté d’abord de prolonger les pourparlers jusqu’à l’intronisation du nouveau gouvernement, ensuite de ne concéder que le minimum à des médecins dont beaucoup haussent déjà le ton sur la page favebook du STML. Alors que le nouveau gouvernement Mechichi n’est pas assuré d’avoir la confiance de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP), toute nouvelle convention éventuelle devrait être ratifiée d’abord par le ministre des Affaires sociales, ensuite par le chef du gouvernement, avant d’être soumise à l’approbation des représentants du peuple.

Or il est notoire que le secteur de la santé constitue pour l’Etat un fardeau dont il veut se désengager au plus vite autant pour se soumettre aux injonctions des bailleurs de fonds internationaux que pour trouver de nouvelles ressources lui permettant de s’acquitter de ses obligations financières.

Va-t-on vers un abandon collectif de toute convention avec la Cnam ?

Il faudrait donc savoir si l’Etat puisse voir un intérêt quelconque autre que la reconduction de la convention établie en 2006 telle quelle, et dont le Syndicat des propriétaires des cliniques privées (SPCP) avait déjà annoncé unilatéralement qu’il ne tiendrait plus compte dans la facturation des frais d’hospitalisation dans les établissements privés, particulièrement dans le cas de la chirurgie cardiaque, où les chirurgiens et les médecins anesthésistes se font directement rembourser leurs honoraires auprès des malades, en général avant les interventions, en violation totale des conventions établies.

Ce précédent pèsera donc d’un poids indéniable dans tout nouvel accord éventuel, pour peu que celui-ci voie le jour. Il est en effet de plus en plus question d’un abandon collectif de toute convention avec la Cnam par les médecins libéraux qui préfèrent désormais fixer eux-mêmes leurs honoraires sans aucune restriction.

On peut donc supposer que l’actuelle négociation en cours n’est au fond qu’un simulacre entre deux parties peu désireuses de s’entendre. La différence est qu’en 2006 l’Etat avait été en position d’imposer un accord. Cette volonté politique n’existe plus aujourd’hui, ou du moins elle ne peut plus s’exercer de la même manière.

Le facteur important qui semble retenir encore les médecins de quitter la table des négociations en claquant la porte, c’est évidemment que quelques uns parmi eux puissent continuer à travailler avec la Cnam, ce qui leur assurerait une clientèle nombreuse, au détriment de leurs collègues, à l’instar de ce qui s’était déjà passé en 2006 , quand les membres de la corporation nouvellement installés avaient tiré profit du boycott général de la nouvelle assurance maladie pour s’assurer une place au soleil.

La mainmise des professeurs hospitalo-universitaires sur la médecine libérale

L’autre paramètre dont doivent tenir compte les négociateurs du STML c’est évidemment l’activité privée complémentaire des professeurs. Ceux-ci n’ont jamais été en position de contester les conventions puisque l’activité libérale est pour eux une faveur révocable, accordée par le ministre de la Santé, théoriquement du moins, et les adhérents de la Cnam y avaient déjà trouvé en 2006 une alternative au défaut de conventionnement des médecins libéraux. Après l’échec du premier grand mouvement corporatiste médical entre 2003 et 2006 dû à la désunion des médecins libéraux et à l’absence de solidarité démontrée par les bénéficiaires de l’APC, il eût été logique que le STML entreprenne une action au niveau juridique et politique contre la mainmise des professeurs hospitalo-universitaires appuyés par les cliniques privées sur la médecine libérale. Il n’en a rien été. Ceci tient à plusieurs facteurs dont le principal est que les figures les plus en vue du STML entretiennent des liens très étroits autant avec les conseils d’administration des cliniques qui leur procurent un nombre important de malades qu’avec les APC dont ces mêmes cliniques recherchent la collaboration.

Dans ces conditions, on ne peut nullement parler d’un STML œuvrant dans l’intérêt de ses membres sans évoquer les deux autres composantes du triangle auxquelles il soit organiquement lié, c’est-à-dire les cliniques et l’activité privée complémentaire des professeurs (ACP).

D’aucuns sont même allés plus loin en situant simplement le STML comme l’ombre ou le représentant ou l’apparence ou l’avatar du SPCP au sein de la corporation médicale libérale. Le manifeste du STML du 11 juillet 2020 ne peut que conforter cette thèse. Il évoque en effet le refus de tout discours «populiste» établissant un fossé entre la médecine privée de celle publique. Il fait l’apologie des cliniques privées, assurant selon lui plus de 100.000 emplois, pourvoyeuses de précieuses devises (dont souvent on ignore la provenance), et exportatrices de soins. Enfin d’une manière surprenante il critique l’action syndicale dans les établissements publics pour l’interruption des services qu’elle occasionne, et conclut qu’en fin de compte il soit le seul à réclamer une revalorisation des services des médecins remboursables par les caisses de prestations sociales.

Le STML a-t-il vraiment jamais servi les médecins libéraux dans leur disparité ?

Cette critique de l’interruption des services attire suffisamment l’attention, d’autant qu’un mot d’ordre a été lancé concernant la nécessité pour tous les médecins libéraux de ne plus remplir des bulletins de remboursements de soins aux patients, la convention étant désormais caduque, ce qui revient ni plus ni moins à un appel pour interrompre au moins en partie les services dus par la Cnam à ses adhérents. Ceux qui refusent de se conformer sont taxés d’opportunistes, pour ne pas dire traîtres, ce qui est une nouveauté par rapport à l’action entreprise en 2006, que personne ne tient à évoquer, et pour cause; elle avait été instrumentalisée par des fractions en lutte au sein du sérail de Ben Ali, en particulier contre le ministre de la Santé de l’époque, Mondher Znaidi. Quand on en parle, ou qu’on invoque n’importe quel autre problème, on s’entend répondre tout simplement que ce n’est pas le sujet; même si entre 2006 et 2020 on ne sait tout bonnement pas à quoi le STML a pu servir.

Mais si on envisage la caducité de la convention, qui est réelle, il est bien évident qu’on ne puisse pas abandonner à leur triste sort des dizaines de milliers de malades éprouvés dont l’assurance maladie constituait le seul moyen de financer au moins partiellement des coûts de soins, qui autrement eussent été pour la majorité d’entre eux, inaccessibles. Si ce retrait collectif de la convention est envisageable par la corporation en tant que moyen de pression discutable durant les négociations, il n’est moralement pas soutenable vis-à-vis des malades qui se retrouvent ainsi pris en otage. S’il s’agit de créer par là un fait accompli, dont on rejettera plus tard la responsabilité sur le vis-à-vis, alors l’efficacité de la méthode est sujette à caution; les patients iront tout bonnement prendre d’assaut les activités privées des professeurs en médecine comme ils l’avaient fait auparavant.

En conclusion le STML ne s’est pas départi de son péché originel; né pour servir la frange des médecins favorisés dans les cliniques privées, il n’a jamais voulu aborder les questions de fond, cela n’a jamais été son objectif; il ne peut donc pas servir les intérêts de l’ensemble de la corporation qui est disparate. Son avantage est qu’il existe mais il est douteux qu’il obtienne une révision significative des conventions de 2006, établies avec la Cnam, le contexte ne s’y prêtant pas. Et en réalité, les mots d’ordre qu’il lance en faveur du retrait des ses adhérents de ces conventions, au nom de leur caducité ou d’une illusoire solidarité professionnelle, ne doivent pas faire illusion, ils sacrifient les médecins de cabinets dont les chiffres d’affaires dépendent étroitement de la capacité des malades à se faire rembourser leurs soins. Le mieux est donc bien réfléchir avant de choisir de s’y conformer; ou de s’y refuser.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

L’article Les médecins de libre pratique face à la Cnam : Quérir… sans guérir ! est apparu en premier sur Kapitalis.

Dignes successeurs du grand Caton l’ancien auquel on attribue l’idée de la destruction de la toute puissante Carthage au cours de la troisième guerre punique («Carthago delenda est !»), ces bourreaux des établissements publics de santé ne cessent depuis plus de 10 ans de réduire en ruine les efforts colossaux déployés par leurs maîtres qui ont hissé la médecine tunisienne sur les plus hautes marches du savoir.

Par Pr Fathi El Younsi *

Depuis l’avènement de cette funeste révolution, la terrifiante passivité de toutes les autorités concernées, de la présidence du gouvernement au ministère de la Santé, en passant par le Conseil national de l’ordre des médecins, le ministère de l’Enseignement supérieur et l’Instance nationale de lutte contre la corruption, alertées à maintes reprises à travers des courriers ou des publications dans la plupart des journaux de la place sur l’étendue du désastre qui frappe de plein fouet nos hôpitaux, ne peut susciter en nous que de l’horreur et de la stupéfaction, profondément dubitatifs sur la crédibilité que peut accorder le citoyen tunisien à ses propres institutions.**

L’incompétence, le copinage et le favoritisme détruisent l’hôpital public

De quel droit reconduit-on presque tacitement, avec une indécence et une arrogance hors du commun, un chef de service jusqu’à l’âge de 70 ans, 5 ans au-delà de l’âge légal de la retraite à la tête d’un service de médecine interne alors qu’il est réanimateur de formation, se voyant de surcroît attribuer une unité de recherche en immunologie depuis une dizaine d’années (sic !), en conflit permanent avec un personnel paramédical qui ne lui voue aucun respect, le ridiculisant à tout bout de champ au point de porter l’affaire devant les tribunaux, passant sous silence tous les dépassements d’une activité privée complémentaire (APC) sauvage et d’un hôpital de jour taillé sur mesure, indifférent à toute la saleté qui envahit l’unité d’hémodialyse et favorise la transmission des infections nosocomiales, insoucieux de l’absence de grande visite hebdomadaire des malades depuis plusieurs années avec un encadrement des jeunes médecins laissant à désirer, jouant des coudes pour se présenter aux premiers rangs en apparat de bloc opératoire à chaque visite de l’autorité de tutelle à l’hôpital…?

Bref, un comportement honteux, loin d’être unique en son genre, où la mesquinerie et l’ignominie occupent le premier plan. Voilà un concentré non exhaustif des effets profondément délétères de choix arbitraires, fondés exclusivement sur des considérations politiques malsaines, sur l’incompétence, le copinage et le favoritisme d’une époque que l’on croyait naïvement révolue.

Des leçons précieuses doivent être tirées de la pandémie du coronavirus

Mon récit n’est pas une diatribe, loin s’en faut, mais une description aussi réelle que possible du triste vécu quotidien et un appel déchirant, en cette période de crise sanitaire sans précédent, à messieurs le chef du gouvernement, le ministre de la Santé, le ministre auprès du chef du gouvernement chargé de la Fonction publique, de la Gouvernance et de la Lutte contre la corruption, le président de l’Instance nationale de lutte contre la corruption, pour crier haut et fort que l’heure est grave et que des leçons précieuses doivent être tirées de cette pandémie du coronavirus; «à quelque chose malheur est bon , car si le malheur n’abat point, il instruit», n’est ce pas?

Cette «armée blanche» que soudain tout le monde se plait à nommer de la sorte, à applaudir chaudement et même à chanter élogieusement, sortie de l’anonymat comme par miracle, est effectivement composée de vaillants médecins hospitaliers qui livrent quotidiennement, en toute discrétion et avec les moyens du bord qui sont extrêmement limités depuis longtemps, des batailles permanentes et acharnées contre le mal et la mort; la guerre contre le coronavirus n’est qu’un énième défi qu’ils remporteront sans aucun doute avec tous les honneurs et toute la gloire habituels, loin, très loin des feux de la rampe et des discours dithyrambiques.

La vraie guerre contre la médiocrité, l’opportunisme et l’incompétence

Mais la vraie guerre qu’ils aimeraient effectivement remporter est celle contre la médiocrité, l’opportunisme et l’incompétence qui gangrènent nos institutions et les empêchent de retrouver leur rayonnement d’antan, revendiquant seulement de travailler dans des conditions dignes, à la hauteur de leurs ambitions et de la réputation de la médecine tunisienne, à l’abri des spéculations et des considérations vénales et de la cupidité que certains en ont fait leur véritable feuille de route et leur fond de commerce.

Nous sommes à la croisée des chemins, soit celui des vraies réformes en profondeur, donnant la priorité absolue à un secteur public propre et éliminant impitoyablement toute l’ivraie qui a ostensiblement envahi notre bon grain millénaire, soit poursuivre les calamiteuses politiques antérieures qui détruiront définitivement et à très courte échéance le peu de tissu public de santé viable qui a fait autrefois notre fierté parmi les nations.

La peur effroyable déclenchée par cette pandémie du Covid-19 nous donnera-t-elle enfin suffisamment de courage pour affronter les difficultés à venir et autant d’audace pour prendre les décisions qui s’imposent, dictées uniquement par un profond sentiment de responsabilité et de patriotisme?

Monsieur le ministre de la Santé, messieurs les décideurs, ce scénario macabre, dans lequel se trouve empêtré le secteur public de la santé depuis des lustres, a excessivement duré; le devoir national vous somme d’y mettre définitivement fin et d’accorder à ce secteur toute la préemption requise.

Il y va du salut de notre nation. Que Dieu la protège!

* Professeur hospitalo-universitaire.

** Le titre et les intertitres sont de la rédaction. Le titre original de l’article «Nosocomium Delenda Est… ?»

Article du même auteur dans Kapitalis :

L’article Tunisie : Il est temps de «dégager» les bourreaux de la santé publique ! est apparu en premier sur Kapitalis.

L’activité privée complémentaire (APC) est l’une des causes et non la seule de la maladie du système de santé tunisien et du malaise actuel des jeunes médecins. Il faut œuvrer à mieux encadrer ces jeunes praticiens qui ne demandent qu’à l’être, et ce n’est pas par coup de conseils de discipline qu’on imposerait le respect.

Par Dr Alaeddine Sahnoun *

Nous vivons, depuis un certain temps, au rythme des actions de protestation de nos jeunes médecins en formation contre ce qu’ils considèrent comme un abus de pouvoir et une atteinte à la liberté d’expression subite par un de leurs confrères.

En effet, l’instance académique de la Faculté de médecine de Tunis n’y est pas allée de main morte pour sanctionner l’auteur d’une publication sulfureuse sur un groupe fermé de Facebook, qui regroupe les étudiants de la Faculté de médecine de Tunis.

Je ne vais pas rentrer dans les détails de l’affaire en question, mais ce qui m’a surpris et étonné c’est le manque de communication entre les étudiants et le cadre enseignant, le manque de respect de certains envers leurs maîtres et la rigidité de l’administration et du conseil de discipline de la faculté qui n’a pas hésité à punir sévèrement une publication Fb comme s’il fallait faire un exemple ou un bouc émissaires. Ont-ils peur que ces jeunes s’expriment ?

Toutes cette affaire n’est qu’un symptôme d’un malaise très profond qui touche tous les protagonistes jeunes et seniors. Je reproduis ci-dessous une publication que j’ai publié sur Facebook en 2018, qui diagnostique et donne un traitement pour ce mal.

La médecine tunisienne malade de l’activité privée complémentaire

«Le malheur de la génération actuelle de jeunes médecins, c’est qu’elle n’a que rarement été en contact avec les grands mentors de la médecine tunisienne, elle a été très mal encadrée, elle a été témoin de tous les maux qu’a fait subir à notre corps de métier l’activité privée complémentaire (APC) : manque de formation, manque d’encadrement, perte des idéaux, des valeurs d’abnégation et de dévotion et de patriotisme que nos maîtres nous transmettaient jadis.

Une jeunesse livrée à elle-même devant la complexité de notre art et la violence d’un citoyen de plus en plus exigeant et difficile à satisfaire.

C’est prévisible que ces jeunes dépourvus de toutes armes pour faire face aux défis actuels et futurs de la santé publique en Tunisie, cherchent à exercer ailleurs (à l’étranger) et qu’ils aspirent à quitter, au plus vite, un secteur qui glisse de plus en plus (même dans nos centres hospitalo-universitaires) vers la pratique d’une médecine de guerre et de débrouillage .

Le cancer qui ronge notre métier c’est ‘‘l’argent’’ qui circule dans les couloirs de nos CHU.

L’APC abusive et anarchique finira par détruire totalement ce qu’était une success story nommée la médecine tunisienne.

Il faut certes que nos maîtres et professeurs aient tout le respect et les garanties morales et surtout matérielles pour mener à bien leurs missions, et il faut aussi donner les moyens nécessaires pour que nos jeunes soient en permanence encadrés et qu’ils retrouvent des modèles à qui s’identifier.

Vers la création d’un ‘‘fond d’encadrement et de recherche scientifique dans le domaine de santé’’

La valorisation de l’encadrement pourrait se faire par la création d’un ‘‘fond d’encadrement et de recherche scientifique dans le domaine de santé’’ qui pourrait assurer une rémunération juste et équitable des efforts fournis par ces maîtres sans qu’ils soient obligés d’exercer une autre activité pécuniaire “ parfois dégradante’’ au sein même de leurs services.

Ce fonds pourrait être financé par une augmentation du ticket modérateur des CHU pour les consultations et les actes chirurgicaux, une participation obligatoire des laboratoires pharmaceutiques tunisiens et étrangers selon leurs chiffres d’affaires, et l’orientation vers ce fonds de la ‘‘TVA de la honte’’, la TVA sur la maladie, payée par le secteur libéral…

Ce fonds financerait le travail d’encadrement et de recherche scientifique, sans distinction entre spécialités médico-chirurgicales (là où fleurit l’APC) et les spécialités fondamentales (orphelines).

Ce financement serait sous forme de primes qui évoluerait selon la productivité scientifique d’un service et qui fournirait un complément de salaire aux hospitalo-universitaires assistants, professeurs agrégés et professeurs qui choisiront de rester dans un secteur public sans APC et sans argent dans les couloirs…

À bon entendeur salut…»

L’APC est l’une des causes et non la seule de ce malaise, il faut œuvrer à mieux encadrer une jeunesse qui ne demande que ça, et ce n’est pas par coup de conseils de discipline qu’on imposerait le respect.

* Président du syndicat tunisien des médecins libéraux, section de Sousse.

Article du même auteur dans Kapitalis :

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Pour sauver le secteur de la santé publique en Tunisie, l’auteur propose cinq solutions pratiques, qui ne coûteront pas de l’argent à l’Etat et ne provoqueront aucun conflit d’intérêt. Elles seront traduites par des mesures urgentes, efficaces à court, moyen et long termes.

Par Kaissar Sassi *

La première semaine de mars 2019 : la mort de onze nouveau-nés dans une grande maternité publique de Tunis a choqué l’opinion publique tunisienne. Un événement dramatique suivi par la campagne #balancetonhôpital qui avait provoqué un véritable séisme sur la toile. Le temps qu’elle a duré…

Juin, rebelote, mort de sept nouveau-nés dans un pseudo-service de pédiatrie. Son ancien chef de service a dénoncé des conditions de travail «inhumaines» et non digne d’un centre hospitalo-universitaire. Pas de réponse du ministère de la Santé. Il a quitté son poste il y a trois mois.
Vous vous rappelez de l’histoire du rein toussé ?

Des dizaines d’histoires d’horreurs racontées sur les plateaux télévisés et sur les réseaux sociaux ont rendu le Tunisien sceptique à l’idée d’aller consulter un hôpital public. Désormais, il préfère vendre un bien et consulter une clinique privée coûte que coûte.

De fausses solutions pour de vrais problèmes

Pour sauver ce secteur, on ne cesse de proposer des solutions… La majorité de ces solutions ne sont pas pratiques et ont déjà échoué auparavant. À titre d’exemple, un ancien professeur en médecine, propose d’obliger les jeunes médecins à travailler dans les régions de l’intérieur pendant 2 ans. Une solution qui a déjà échoué en 2013. Cette solution demeure la cause de la fuite des jeunes médecins vers l’Europe, afin d’échapper à la fameuse «année civile».

Sur une promotion de 55 résidents en anesthésie, il y en a que 7 qui ont passé l’examen de fin de spécialité. Les autres sont partis en Europe.

Des membres de l’Organisation tunisienne des jeunes médecins (OTJM) ainsi que son président proposent plusieurs solutions. L’une d’elles est de bannir l’activité privée complémentaire (APC). C’est demande légitime puisque l’APC est devenue un mal perforant de l’hôpital public. Mais je pense, personnellement, que ce sera la mise à mort du secteur de la santé publique, puisque tous les professeurs et professeurs agrégés quitteront vers les pays du Golfe et vers le secteur privé. Il n’y aura plus de formation des jeunes médecins et le cercle d’apprentissage sera brisé. Et pour cause : les salaires des médecins universitaires sont vraiment médiocres et l’APC les aide à subvenir à leurs besoins.

Le chef de gouvernement a ordonné récemment le virement en urgence de 407 millions de dinars tunisiens (MDT) pour venir en aide à la santé publique, mais l’essentiel de cette somme est déjà inscrit dans le budget du secteur pour l’exercice 2019. Il a ordonné aussi 2000 recrutements qui ne couvriront pas la moitié des départs soit en retraite soit vers les pays du Golfe, l’Europe et le Canada.

L’initiative est certes bonne, mais elle est la preuve que même le chef du gouvernement et le ministre de la Santé ne connaissent pas les vrais problèmes de ce secteur ou, en tout cas, n’y apportent pas les bonnes solutions. Car les mesures annoncées ne constitueront pas de bons remèdes.

Il faut savoir que l’organisation adéquate, la mise en place de protocole de bon déroulement de l’activité journalière et le respect de la dignité du patient sont la base de tout plan de promotion de la santé.

Le secteur de la santé publique peut encore être sauvé

Je vous propose ici une solution pour sauver le secteur de la santé publique, avec une échéance d’une année et sans créer un conflit d’intérêt avec quiconque.

En 2013, j’étais membre du Comité de la promotion de la santé au sein du ministère de la Santé. J’étais le représentant du syndicat des internes et des résidents de la faculté de médecine de Sousse. Plusieurs comités ont été créés suite au mouvement des jeunes médecins contre la loi d’obligation du service civil. Il y avait plusieurs représentants : du ministère de la Santé, de l’Union générale tunisienne du travail, du syndicat des internes et des résidents, etc. Malheureusement, au bout de trois mois, il y’a eu un arrêt des réunions pour des raisons inconnues. Les représentants du ministère n’avaient plus la possibilité d’y participer pour des raisons dites personnelles.

J’ai toujours eu la conviction que le secteur de santé public peut être sauvé. Je me suis investi et j’ai continué mes recherches sur la question : comment sauver le secteur de la santé publique sans dépenser un sou et sans créer un conflit d’intérêt avec les lobbys ?

J’ai commencé par analyser les autres systèmes de santé des pays développés. Je suis même allé en France pour y passer une année et mieux connaître comment ces systèmes fonctionnent. Et lors de mes cinq années de résidanat, je ne cessais d’analyser les problèmes de l’hôpital public. Et comme je suis résident en anesthésie-réanimation, j’avais l’opportunité de travailler avec toutes les spécialités médicales et chirurgicales et connaître toutes les magouilles et les ficelles des différentes activités.

Un plan de sauvetage du secteur de la santé publique

Cette analyse m’a conduit à conclure que le plan de sauvetage du secteur de la santé doit se baser sur trois règles : 1- dépenser le minimum d’argent par le gouvernement ; 2- éviter les conflits d’intérêt avec les lobbys, l’UGTT et l’OTJM ; 3-Les fonctionnaires du ministère de la Santé n’auront pas à déployer plus d’efforts.

Abordons ce plan : la présidence du gouvernement aura à créer cinq comités nationaux. Pourquoi la présidence du gouvernement et non pas le ministère de la Santé ? Je vous épargne la réponse à cette question.
Ces comités seront composés dans leur majorité les sociétés savantes de médecine, des représentants du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom), des représentants du ministère de la Santé et des représentants de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).

Les cinq comités seront désignés comme suit :

1 – Comité de coordination entre les sociétés savantes tunisiennes pour la création de Références médicales opposables (RMO). Créées par la convention médicale dans le but d’éviter les prescriptions abusives, celles-ci sont non obligatoires bien qu’opposables, dans le cadre de l’exercice libéral de la médecine. C’est une régulation médicale, basique et mondiale des dépenses de santé.

2- Comité de développement de la chirurgie ambulatoire : en adoptant cette révolution mondiale dans le secteur de santé, on pourra économiser des millions de dinars et diminuer la charge de travail des différents intervenants de la santé. Actuellement, tous les pays développés basent leurs plans de promotion de la santé sur le développement et l’optimisation de la prise charge des patients en ambulatoire. Un patient opéré d’une hernie inguinal ou d’une cholécystectomie est hospitalisé pendant 48 heures dans tous les hôpitaux publics tunisiens. Alors que partout dans le monde, il est hospitalisé pendant 24 heures. Il arrive le matin, bénéficie de la chirurgie et rentre chez lui le soir même. Ainsi, 55 % des chirurgies peuvent se faire en ambulatoire, il suffit de mettre en place l’organisation nécessaire et respecter les protocoles de prise en charge. Cette organisation ne coûte pas de l’argent, mais elle en fait gagner.

La France base son plan de promotion de la santé sur le développement de la prise en charge ambulatoire depuis les années 2001. Et sans dépenser de l’argent, elle économise des millions d’euros chaque année.

3- Comité des règles de bonne pratique de la prescription d’antibiothérapie et instauration du concept de référant en antibiothérapie dans tous les hôpitaux : je rappelle que la Tunisie est dans le Top 10 des pays consommateurs d’antibiothérapie dans le monde. Ceci est probablement la cause favorite de l’extinction de la race tunisienne puisque d’ici 2050, on mourra par des angines et des furoncles.

Selon une étude faite au service d’anesthésie-réanimation du CHU Monastir, quand un patient chope une infection nosocomiale, son antibiothérapie coûte en moyenne 5000 DT. Cette antibiothérapie est chère car on est obligé d’utiliser des antibiotiques très forts, conséquence de notre utilisation abusive de l’antibiothérapie. À titre d’exemple, les anciennes pénicillines sont devenues inefficaces dans la majorité des infections actuelles.

Pourtant, le fait d’affecter une équipe de référence et d’approbation composée d’un infectiologue et d’un réanimateur dans chaque CHU, qui doit être concertée lors de la prescription d’un antibiotique majeur, limite cette utilisation abusive. Par conséquent, elle limite l’émergence des germes méchants et limite le taux d’infection grave.

Est-ce que désigner deux référents d’antibiothérapie dans chaque hôpital coûte de l’argent ?

4- Comité de gestion de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur : il s’agit de standardiser le protocole de prise en charge commun en obligeant les services d’orthopédie à opérer leurs patients dans les 48 heures aux dépens de l’activité à froid. Il s’agit aussi de mettre en place un protocole de dépistage et de traitement de l’ostéoporose.

Dans les meilleurs des cas, la durée moyenne d’hospitalisation des patients victimes de ces fractures est de 8 jours. Cela nous fait une moyenne de dépense de 8.000 à 10.000 DT par patient si on considère l’hospitalisation et la chirurgie. Or, dans le secteur privé, cette même chirurgie coûte au maximum 3.000 DT parce qu’elle est pratiquée le jour même sans retard.

Donc, si l’Etat adresse tout patient consultant pour cette fracture dans une clinique privée, lui paye les charges et lui donne 3.000 DT comme cadeau, il économisera 4.000 DT dans ses caisses.

5- Comité pour l’amélioration des stratégies de la prévention, car rares sont les projets de prévention de maladie qui ont réussi en Tunisie. On observe une hausse des cancers, du tabagisme, de la consommation d’alcool et des drogues, les MST… Ça témoigne de la défaillance de notre système de prévention.

Ces cinq solutions sont pratiques, ne coûteront pas de l’argent à l’Etat et ne provoqueront aucun conflit d’intérêt.

Ce que je propose, ce sont des mesures urgentes, efficaces à court, moyen et long termes.

* Médecin anesthésiste-réanimateur.

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L’Activité privée complémentaire (APC) est l’un des véritables maux volontairement inavoués de la santé publique en Tunisie, un secteur en déshérence, phagocyté par une poignée de praticiens cupides, avec la complicité de pouvoirs publics complaisants et coupables.

Par Dr Fathi El Younsi *

Les cancres d’hier devenus innovateurs et savants d’aujourd’hui, qui s’approprient des initiatives dont ils ne saisissent ni les tenants ni les aboutissants, se prenant tout d’un coup pour des donneurs de leçon et des acteurs déterminants dans la réforme et la restructuration du secteur de la santé publique, s’indignant notamment de ne pas avoir été invités à des réunions notoires telles que celle consacrée au dialogue sociétal sur les politiques de santé ou de ne pas avoir été sollicités pour occuper le poste de directeur d’une institution de santé publique, sont en fait des vermines destructrices, reliquats d’un temps révolu, qui gangrènent le secteur et le jettent sans pitié dans la poubelle déjà trop pleine de cette malencontreuse et déplorable révolution qui leur a donné la possibilité de s’exprimer et de répandre leur obscène besogne.

APC : une activité aussi illégale que corrompue

Toutes les caractéristiques de prestations exécrables sont actuellement réunies au sein de certaines structures hospitalières jadis considérées comme les plus prestigieuses du pays et une véritable fierté tant sur le plan national qu’international, du retard quotidien de la plupart d’un personnel soignant irrémédiablement démotivé jusqu’à l’incompétence flagrante de certains médecins pourtant hautement diplômés mis volontairement et abusivement par des chefs de service sans scrupule à la tête de secteurs clés des services, médecins beaucoup plus intéressés par leur cupidité à travers une Activité privée complémentaire (APC) aussi illégale et corrompue, dilapidant et exploitant avec une totale insouciance les biens publics, que lucrative à outrance, n’en ratant pas un seul jour, même pendant leur congé officiel (au vu et au su de l’administration locale !).

Pis encore, certains de ceux là sont en plus animés d’un désir ardent de satisfaire des ambitions politiques, ne ménageant aucun effort, malgré leur passé sulfureux et leurs mœurs douteuses, de se faire une «place au soleil», au sein d’un conseil municipal fraîchement élu ou au sein d’un parti influent sur la scène politique, massacrant au passage la médecine et l’ensemble de ses fondements les plus nobles. Et nos compères déchaînés continuent paisiblement, malgré leur investiture officielle d’une haute fonction extra-hospitalière et du haut de leur arrogance, à effectuer tous les jours une dense activité privée complémentaire sous l’œil bienveillant de toutes les autorités concernées, arguant la non-publication du décret d’application du nouveau code des collectivités locales qui s’éternise (comme tant d’autres)… dans les tiroirs de la présidence du gouvernement, plus de 5 mois après la tenue des élections municipales ! Quelle réputation d’ores et déjà affichée par nos municipalités! Lutte contre la corruption ou exploitation de celle-ci à des fins purement politiciennes? Quant au choix de la Tunisie et de son avenir par rapport à la corruption et son enracinement déjà formulé par le passé, il est tout à fait légitime d’en douter et de le remettre totalement en question !

L’enseignement de la médecine affecté par le fléau du mercenariat

Ce fléau redoutable qui ruine tout le système de santé du pays va jusqu’à affecter l’enseignement de la médecine à travers la création illicite et non contrôlée de cycles de formation et de plateformes dans le secteur privé en vue de la préparation des étudiants en 4e année du deuxième cycle des études médicales au concours national de résidanat qui constitue l’un des concours majeurs dans la carrière médicale, exploitant encore une fois la vénalité et la stupidité de cette pseudo-élite en lui offrant une rémunération suffisamment conséquente pour créer un engouement sur ces sites de formation.

Ce mercenariat profondément dégradant et avilissant est en grande partie à l’origine de la malversation et de la lamentable fuite, habilement étouffée, des sujets d’examen observée au dernier concours de résidanat du mois de décembre 2017, événement jamais observé depuis l’institution de ce concours en 1977.

Et comme la corruption ne connaît pas de limites, le désastre s’est propagé à la formation des infirmiers dans le secteur privé à travers le recrutement dissimulé d’infirmiers de la santé publique qui, en plus de leur fonction quotidienne au sein des services hospitaliers dans lesquels ils sont affectés depuis plusieurs années, se voient attribuer, en contrepartie d’une rémunération juteuse non déclarée, la responsabilité de l’encadrement des étudiants inscrits dans ces structures privées devant valider leur stage de formation au sein des structures publiques de santé; cette validation est honteusement entérinée par les chefs de service concernés, illustrant de façon caricaturale le fameux dicton «Tel maître, tel valet…»

Les chefs de service eux-mêmes et les comités médicaux dont ils font partie sont profondément impliqués dans ce constat alarmant, soit par leur passivité manifeste, se gardant d’émettre le moindre avis et donnant libre cours à ces pratiques néfastes, soit pour certains d’entre eux, par leur incompétence (formation et spécialisation incompatible avec l’orientation médicale du service ou du pseudo-laboratoire de recherche dont ils ont la responsabilité), leur népotisme avec installation d’un milieu de travail hostile s’apparentant à une véritable guerre des clans, et leur indécence vis-à-vis de certains honnêtes collaborateurs jadis très proches mais jugés aujourd’hui trop audacieux, et vis-à-vis des malades, touchés, en tant que citoyens à part entière, dans leur droit inaliénable à la santé et dans leur dignité, conduisant certains, dans un profond sentiment de désespoir, à se suicider à l’intérieur même de ces institutions hospitalières, suicides soigneusement occultés par les autorités concernées pour dissimuler abjectement leur profonde incompétence.

Une insulte à la médecine, à la science et à l’éthique

Enfin, certains, forts de leur ignoble arrogance, continuent à trôner depuis la nuit des temps, bien au-delà de l’âge légal de la retraite, sur des services en déliquescence absolue, profitant largement de tous les avantages que le poste leur confère et jouissant d’une complicité et d’une complaisance manifeste de toutes les autorités locales et gouvernementales qui continuent à publier régulièrement, sur le Journal officiel de la république tunisienne (Jort), des listes interminables de personnes reconduites après l’âge légal de la retraite sans la moindre raison valable ! Pourquoi donc s’arrêter en si bon chemin, celui de la soumission et du populisme, si précieux pour les prochaines échéances électorales… ! Tout se passe comme si leur présence était extrêmement précieuse et indispensable à la survie de l’institution qui, en réalité, est en train de s’effondrer et de s’éteindre peu à peu après avoir pourtant connu des années de gloire qui resteront à jamais gravées dans la mémoire de ceux qui ont eu la chance et l’honneur d’y avoir exercé et appris leur métier.

Feront-ils en un an, deux ans… ou même cinq ans de prolongation tout ce qu’ils ont été manifestement incapables de réaliser en 35 ou 40 années de carrière ?

Soyons sérieux pour une fois et arrêtons de crétiniser et de sous-estimer l’intelligence du peuple tunisien!

Reconduire pour la quatrième année consécutive des personnes qui ont tout fait pour salir et massacrer de valeureuses institutions de l’Etat ne serait qu’une insulte et un odieux crime commis à l’ égard des illustres fondateurs de ces institutions, à l’égard de la médecine et de la science d’une façon générale et surtout à l’ égard des patients qui se trouvent profondément lésés dans leur droit le plus élémentaire, celui d’accéder à des soins de qualité dans le respect de la personne et de sa dignité.

Le citoyen tunisien doit par ailleurs savoir que le plus grand établissement public de santé (EPS) du pays fonctionne depuis plus d’un an sans directeur général officiellement nommé par les autorités compétentes; cette situation, qui relève beaucoup plus de la fiction ou de l’insolite, et qui ne semble pas inquiéter grand monde parmi les premiers responsables de l’institution, est en fait une amère réalité supplémentaire vécue au quotidien avec toutes ses conséquences péjoratives sur la qualité des soins, l’assiduité et la discipline du personnel, la sécurité des malades et du personnel soignant, l’hygiène, l’acquisition et la disponibilité du matériel, la maintenance…

Le directeur de l’institution en question, démis à juste titre de ses fonctions pour manquement grave à sa mission, a été promu le lendemain (soulignant ainsi l’ineptie et le mode de fonctionnement du gouvernement actuel !!) à travers un communiqué officiel du ministère de la Santé, pour occuper un autre poste taillé sur mesure, celui de veiller à la mise à niveau et à la modernisation des établissements publics de santé du pays au sein du ministère de la Santé (sic !). Le peu d’intérêt accordé par la personne en question notamment à l’absence de directeur général à la tête du plus grand EPS du pays depuis plus d’un an, dont elle mesure beaucoup plus que quiconque la gravité, n’a de ce fait rien de surprenant et reste en parfaite harmonie avec la valeur intrinsèque de l’individu choisi pour y veiller, à moins que ce dernier, fort de cette nouvelle fonction, ne continue sournoisement et avec toute la discrétion requise d’en assurer virtuellement, on ne sait pour quelle raison majeure, la direction… et persister honteusement à servir les anciens compagnons de route pour les gratifier de leur soutien indéfectible!

Une élite médicale de pacotille hautement coupable

Incompétence, insouciance ou encore irresponsabilité (pour ne pas dire autre chose… !) tous azimuts, vers quels horizons sombres nous conduisez-vous ?

Rien d’étonnant à l’immense crise et au désarroi dans lesquels la plupart des institutions publiques de santé sont plongées. Tout le monde sait et rien ne sert de faire semblant de l’ignorer, que c’est précisément cette élite médicale de pacotille hautement coupable, dictant, avec la complicité de toutes les autorités locales, ministérielles et gouvernementales, sa loi telle une coterie ou plutôt une véritable organisation mafieuse imposant une terrifiante omerta, qui est la principale responsable de l’état d’extrême délabrement constaté et de l’environnement malsain imposé aux rares âmes encore consciencieuses et audacieuses, prêtes à tous les sacrifices et à relever tous les défis pour que vive l’hôpital public et reste la référence de qualité en matière de santé dans le pays pour toutes les générations à venir.

Ces médecins, qui ont décidé contre vents et marées de rester dans le secteur public pour œuvrer courageusement et sans relâche à récupérer la dignité perdue du médecin et de son malade, s’attirant souvent la foudre des critiques, font et feront la fierté de ce pays parcequ’ils refusent catégoriquement ce système de plus en plus corrompu qui fait du fricotage, de la cupidité et du péculat sa principale devise.

Citoyens tunisiens, les établissements publics de santé vous appartiennent pleinement ; il est de votre droit d’en exiger le minimum de qualité dans les services rendus et de votre devoir de contribuer par tous les moyens à en exorciser le mal qui les hante pour mettre fin à cette macabre mascarade insidieusement cautionnée par les plus hautes autorités du pays !

La pseudo-amélioration de l’infrastructure souvent avérée de mauvaise qualité, la multiplication des moyens d’investigation qui se retrouvent en grande partie réservés à l’APC, l’institution du dossier médical informatisé dont l’APC est scandaleusement exempte… ne sont en fait que des prétendus «mesurettes» derrière lesquelles se cache un gouvernement couard et vulnérable, et ne suffiront jamais à résoudre définitivement le problème. Ils ne représenteront qu’une microgoutte de bienveillance dans l’océan de la corruption et de l’indifférence qui règnent en maître absolu des lieux et que tout gouvernement honnête, patriotique, audacieux et fort, mettant l’intérêt commun et la compétence au-dessus de toute considération, doit réellement combattre en priorité et avec toute la détermination requise, car le mal incrusté, quelque soit l’importance des moyens mis à sa disposition, ne génère jamais rien d’autre que du mal, et n’en sortira que davantage renforcé dans son effroyable nuisance!

* Professeur hospitalo-universitaire.

Tunisie : Activité privée complémentaire et chômage des médecins

Médecine tunisienne : Entre appât du gain et respect de la vie humaine

Affaire des stents : M. Chahed, le « gang des cardiologues » et… l’APC ?

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L’affaire des stents périmés a amené un nombre important de cardiologues libéraux à remettre en cause les privilèges illégaux acquis par leurs collègues hospitalo-universitaires, devenus sources d’abus.

Par Dr Mounir Hanablia *

Les contes pour enfants ont ceci de remarquable qu’une ligne de démarcation manichéenne soit toujours bien établie entre le bien et le mal. Le bien c’est toujours évidemment la jolie princesse, parce qu’elle est belle et bonne, en butte à l’hostilité de sa belle-mère ou de ses ennemis, dont elle finit par triompher après maintes péripéties grâce à l’appui autant des fées que des gens simples, y compris ceux qui veulent la tuer, conquis par sa bonté, et qui finit par épouser le prince charmant. Le mal, ce sont bien sûr tous ses ennemis, sorciers, fée carabosse, personnes envieuses auxquelles le bien-être de la princesse est insupportable et qui essaient par tous les moyens de lui causer du tort.

Les techniques de persuasion massive

Dans l’univers des enfants, il ne viendrait donc jamais à l’esprit de quiconque de remettre en cause cet ordre normal des choses : le bien c’est toujours la princesse, et le mal, ses ennemis.

Mais apparemment, cet argument du bien contre le mal, ou de la vérité contre le mensonge, dans les sociétés de culture biblique ou coranique, ou même védique, continue toujours de peser lourdement dans la vision que beaucoup de personnes portent sur leur quotidien, ou les événements dont ils sont les témoins.

Naturellement cette perception de la réalité demeure purement subjective, mais elle n’en peut pas moins être massive, elle peut rassembler des millions de personnes, dans une même vision irrationnelle d’une situation éminemment urgente et conduire à des choix politiques catastrophiques.

On a vu, par exemple, comment, en 2011, les gens ont voté pour le parti islamiste Ennahdha parce qu’ils étaient convaincus que ses membres, martyrisés par la kleptocratie policière de Ben Ali, étaient des saints, ou bien, une vingtaine d’années auparavant, en 1991, les foules arabes massivement rangées derrière Saddam Hussein qui venait pourtant de rayer le Koweït de la carte, parce qu’elles croyaient qu’il était capable de battre la coalition internationale menée par les Etats-Unis. De la même manière, en 2014, les gens ont voté pour le Nidaa parce qu’on les avait convaincus qu’après sa victoire, il y aurait un tel flot d’investissements dans le pays que tous ses problèmes économiques seraient abattus d’un coup.

Evidemment ceux qui maîtrisent les ressorts des techniques visant à convaincre les foules conquièrent généralement le pouvoir à l’échelle politique, ou bien, réussissent dans les affaires quand il s’agit d’intérêts économiques ou commerciaux. C’est ce qu’on appelle les techniques de persuasion massive, ou propagande.

La confiance du public dans le corps médical mise à mal

En médecine et, particulièrement, en cardiologie, de telles techniques de persuasion clandestine sont également utilisées, et à une échelle beaucoup plus large qu’on le pense.

Beaucoup de personnes ont du mal à penser qu’un médecin, dont elles ont été convaincues (sic) qu’il leur ait un jour sauvé la vie, puisse posséder de ses propres intérêts financiers une vision beaucoup plus proche de celle d’un homme d’affaires avide de bénéfices et n’hésitant pas à implanter un matériel non conforme. Et d’autres ne peuvent admettre que la sommité médicale hospitalo-universitaire entre les mains desquelles elles ont accepté de confier leur avenir et leur intégrité physiques puisse exercer dans un établissement privé en dehors de toute légalité établie.

Or, l’affaire des stents périmés a établi dûment que le corps médical était non seulement capable d’implanter un matériel non conforme aux données de la science, mais aussi d’en justifier l’usage ou d’en atténuer la portée d’une manière très peu convaincante en faisant état d’arguments scientifiques.

Bref, l’establishment médical n’a pas donné l’impression dans cette affaire, comme dans celle du VioxX aux Etats Unis, d’être de bonne foi, et ceci a évidemment porté atteinte à son prestige et à sa crédibilité auprès de l’opinion publique. Et on peut, sans peur de se tromper, considérer que l’emprise sur les esprits constitue le plus grand capital dont le corps médical, c’est à dire son establishment, tire sa puissance, sa richesse, et son influence. Et voilà que l’affaire des stents périmés, en traînant devant la justice certains parmi eux à l’instar de leurs collègues libéraux, en provoquant l’arrestation d’un collègue et d’un fournisseur, et en suscitant des sanctions administratives par le ministère de la Santé contre certains chefs de service, mettait à mal la confiance que le public plaçait dans leurs compétences et leur honnêteté.

Le mythe de la toute puissance du corps hospitalo-universitaire

Face à cela quelques uns ont réagi par l’usage de la langue de bois, en avertissant que le débat sur la place publique mettrait à mal non seulement la crédibilité du corps médical, mais celle du pays en tant que pôle selon eux d’excellence médicale qui avait canalisé pendant près de 20 ans la demande en soins d’un pays voisin, et contribué à la prospérité générale. Autrement dit, la vérité était tellement précieuse qu’il était raisonnable de l’envelopper pour la protéger dans un tissu de mensonges.

D’autres ont nié qu’il y eût eu délit, mais avec l’affaire en justice, les arrestations, les enquêtes judiciaires, les plaintes d’institutions de l’Etat comme la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), il était très difficile d’adopter des thèses révisionnistes allant à l’encontre de la vérité officielle, qui avait mis à mal bien des mythes, entre autres celui de la toute puissance du corps hospitalo-universitaire et de son droit naturel à une main mise hégémonique sur l’activité libérale.

Mais les thèses révisionnistes allaient connaître un nouveau développement d’abord chez des patients du médecin détenu, exprimant leur incrédulité quant à sa culpabilité, et mettant sa situation tragique sur le compte de la malveillance dans la clinique où il avait l’habitude d’exercer, de ceux qui lui auraient fourni pendant son travail des stents périmés pour lui nuire, qu’il aurait utilisés en toute bonne foi; ceci signifierait avant tout un complot impliquant le surveillant de la salle de cathétérisme, ce que dément la réalité des faits, le surveillant ayant été notoirement l’un de ses alliés, au point, au début de l’affaire, de disparaître au moment où il allait être traduit devant le comité directeur pour être renvoyé, et de ne jamais produire de témoignage devant la justice.

Il est non moins vrai que la rumeur attribue cette incarcération au témoignage d’un technicien de la salle en question, qui, au cours d’une confrontation, a pu produire un document accablant, naturellement fourni fort à propos par sa hiérarchie; est-ce de la haine pour un technicien de se défendre face à des accusations, et est-ce participer au complot pour une hiérarchie que de lui fournir les moyens de le défendre?

Pour la suppression de l’activité privée complémentaire

La vox populi ignore sans aucun doute tous ces détails. Puis il y a eu des voix qui se sont élevées, au sein de la cardiologie libérale, pour demander la suppression de l’activité privée complémentaire (APC), estimant à juste titre qu’elle obligeait les médecins du secteur privé à recourir à des pratiques malhonnêtes pour pouvoir faire face à la concurrence déloyale exercée par leurs collègues hospitalo-universitaires.

Il faut savoir que l’APC des professeurs est très souvent pratiquée dans l’irrégularité par ses bénéficiaires parce que le ministère de la Santé publique ne fait pas appliquer le règlement, n’en sanctionne pratiquement jamais les dépassements, et parce que les cliniques ne sont pas tenues pour responsables du respect du règlement concernant les fonctionnaires publics même quand ils s’adonnent à l’activité privée.

Ce laxisme est bien évidemment préjudiciable aux médecins du secteur privé, parce que l’administration publique, concrètement et dans les faits, en tant que juge et partie, protège sauf exceptions ses fonctionnaires, même lorsqu’ils violent la loi, lors de l’APC en vertu de la fameuse règle «si la faute est détachable du service, le service ne peut être détaché de la faute».

Ce qui fait que depuis 1995, et grâce aux soutiens politiques dont ils jouissaient, les professeurs en médecine ont toujours fait ce qu’ils voulaient au sein du secteur libéral, au point de devenir inconvenant de s’en plaindre, et au risque de s’exposer à différentes mesures de rétorsion, allant du redressement fiscal, à l’interdiction d’exercer dans les établissements concernés, sinon à l’agression verbale ou physique.

Les mauvaises habitudes sont tellement bien ancrées que tout appel au respect des lois et des règlements est désormais vécu de la part des intéressés comme une agression contre des droits acquis. Mais il faut dire que la prospérité économique permettant à tous d’y trouver leur compte a fait long feu. Et pour preuve…

Jeu de rôles : quand le coupable se la joue victime

Les événements qui se sont produits récemment dans une clinique privée où des médecins libéraux ont entrepris, pour le moment sans réel résultat, une action administrative contre un collègue hospitalier peu respectueux des règlements, constitue un cas d’espèce. Ce dernier, dans une lettre ouverte à la confrérie, a d’abord mis en cause la responsabilité de trois collègues, dont moi-même, dans la campagne administrative et médiatique dont il aurait été victime, et avant d’accorder son pardon, il a évoqué la haine qui régnait dans la profession, et qui a, selon lui, conduit à l’incarcération du confrère précédemment cité dans l’affaire des stents périmés; un pardon certes assez étrange, compte tenu du fait qu’il soit dans son tort, de la part d’un médecin peu respectueux des règlements, mais qui a l’immense avantage de transformer son statut de coupable en victime…

Il est intéressant de noter que cette lettre a également fait état de pratiques illégales pendant 18 ans, de la part de quelques uns de ses prédécesseurs, desquelles l’auteur a semblé prendre prétexte pour justifier ses propres irrégularités.

Autrement dit, dans son activité privée, bien qu’il soit coupable de violations systématiques des horaires de travail, il ne s’estime pas fautif, et met en cause simplement un complot de la haine, celui-là même qui avait mis en branle la machine judiciaire contre les cardiologues dans l’affaire des stents, avec toutes les conséquences.

C’est ainsi que le révisionnisme, c’est-à-dire la remise en cause non prouvée par des faits, de la vérité officielle, est une nouvelle fois utilisé, mais cette fois pour justifier ses propres violations de la loi et pour discréditer ses collègues qui à juste titre se plaignent des préjudices que ses dépassements leur font subir.

Le complot de la haine… On a déjà vu comment en usant de ces concepts dans certains pays, on avait rejeté la responsabilité de situations catastrophiques sur certains groupes, désignés comme boucs émissaires.

Dans le milieu de la cardiologie d’aujourd’hui, certains intérêts dominants, considèrent désormais qu’il faille réécrire l’histoire d’une manière qui leur soit favorable afin de rétablir leur pouvoir de persuasion, basé autant sur l’autorité naturelle de l’enseignant que sur un présupposé de compétences supérieures, et ébranlé par l’intrusion de la justice et la mise à nu des pratiques condamnables. Pour cela ils ont besoin de faire croire que sans l’action de certains membres de la confrérie, mus par la haine, et complotant dans l’ombre, l’affaire n’aurait pas eu les développements fâcheux qu’elle a connus.

Le révisionnisme corporatiste d’un establishment influent

À partir de là, il est devenu pour eux nécessaire de faire du collègue incarcéré un martyr, un symbole de l’injustice, dont la honte rejaillirait sur ceux qui en sont les instigateurs. Les instigateurs? Mais bien évidemment ceux qui sont visés sont ceux-là mêmes qui, après avoir étroitement collaboré avec lui, «avoir trafiqué avec lui les rubis en Inde» ainsi qu’on les en a accusés, s’en sont dissociés depuis plusieurs années, et ont publiquement condamné les pratiques condamnables au sein de la profession, telles que les ristournes sur stents; d’autant plus visés quand il s’agit des mêmes qui dénoncent l’APC ainsi que ses abus, et qui s’avèrent disposer souvent du don d’anticipation par rapport aux événements, au point de pouvoir paraître comme les ayant suscités.

La particularité de ce révisionnisme corporatiste est d’abord qu’il soit inspiré par un establishment influent, ensuite qu’il soit issu d’une ambition, la préservation de privilèges, c’est-à-dire l’association du pouvoir administratif issu du prestige académique dans l’hôpital, et du droit à l’accès sans restriction à la fortune dans les cliniques privées.

Il est cependant condamnable essentiellement parce qu’il est élitiste, qu’il méprise les lois, ou le chômage des jeunes, et parce qu’il sous-estime le rôle d’une institution fondamentale du pays dans la recherche de la vérité, la justice, considérée par tous les complotistes, comme complice, sinon incompétente.

En conclusion, le fait nouveau dans la cardiologie actuellement, c’est après l’affaire des stents périmés, la remise en cause par un nombre de plus en plus important de cardiologues libéraux des privilèges illégaux acquis depuis plus de deux décennies par une caste hospitalo-universitaire qui malgré un prestige largement écorné n’en dispose pas moins toujours, 7 ans après le départ de Ben Ali, de l’indéniable complaisance de l’administration publique, tout en usant de son influence pour réécrire indument les faits issus d’un scandale dans lequel elle est largement impliquée, en en rejetant la responsabilité sur tous ses détracteurs.

Le révisionnisme, c’est-à-dire la réinterprétation tendancieuse des faits établis, ne doit pas être toléré même dans le domaine médical, parce qu’ailleurs il avait conduit à l’affaire Dreyfus, au mythe de la trahison de l’armée allemande en 1918, aux expériences du Dr Mengele, à la négation des chambres à gaz, ou celle du peuple palestinien, à la réhabilitation de la colonisation en Algérie, ou au mythe de l’Eurabia.

Si un collègue est aujourd’hui incarcéré, ce n’est pas parce qu’il a été victime du complot de la haine professionnelle dont se prétend avoir aussi été victime un professeur hospitalo-universitaire peu scrupuleux, ainsi qu’il l’a écrit à ses collègues – dans d’autres pays, une telle profession de foi révisionniste coûterait son poste à l’intéressé –. C’est parce qu’il y a eu des faits condamnables de la part de médecins suivis d’une plainte de la Cnam et que la justice est en train de faire son travail. Cela ne préjuge certes pas de la culpabilité finale de quiconque. C’est donc d’autant moins de raisons d’user d’arguments contestables pour asseoir au sein d’une profession une hiérarchie couvrant des actes qui ne le sont pas moins; dont continuent d’être victimes d’autres médecins.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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Paradoxe de la médecine en Tunisie : un jeune médecin ne peut plus s’installer dans son pays et partira à l’étranger parce que des médecins fonctionnaires de l’Etat ont la haute main sur le secteur libéral.

Par Dr Mounir Hanablia *

Une fois encore, je me vois contraint de sortir de ma réserve pour m’exprimer relativement à de récents événements dont la scène professionnelle a été le théâtre, plus précisément à la clinique Taoufik de Tunis, où un collègue, professeur de médecine, fonctionnaire civil exerçant à l’hôpital militaire de Tunis, avait été pris en flagrant délit d’exercice illégal de la médecine par l’inspection de la Santé publique, c’est-à-dire en dehors de ses horaires reconnus d’activité privée complémentaire.

Un droit de cuissage hérité de la dictature

En fin de compte, une fois encore, une fois de plus, l’administration publique a démontré qu’en matière d’activité privée complémentaire, son principal souci n’était pas de faire respecter la loi, et le professeur en question, jouissant d’une impunité de fait , ne s’est pas fait faute de railler ses détracteurs , en les qualifiant de «Don Quichotte», et les accusant même d’avoir cherché à lui nuire en le filmant à son insu et en transmettant à l’inspection des documents prouvant sa culpabilité… une chasse aux sorcières a subséquemment été déclenchée par l’administration de la clinique, par le biais de sa direction médicale, pour en expulser les coupables.

Evidemment, ayant déjà eu maille à partir avec mon collègue il y a quelques semaines, et étant nommément contre l’activité privée complémentaire (APC) des professeurs, un véritable droit de cuissage hérité de la dictature, dans une société qui se prétend démocratique, de telles accusations, pour peu qu’elles ne me visent pas, ce qui n’est pas le cas, ne me laissent pas indifférent…

Avant d’y répondre, il m’a paru nécessaire d’abord de replacer les faits dans leur contexte avéré. A dire vrai, mon collègue n’en est pas à un paradoxe près : démocrate qui use – mal – de l’intimidation contre ses contradicteurs; défenseur de la réputation de la profession portant préjudice à ses collègues; patriote convaincu et au service d’intérêts étrangers, en l’occurrence un fonds d’investissement international basé à Dubaï; défenseur des sit-inneurs d’El-Kamour, à Tataouine, exprimant son mépris pour ses collègues chômeurs; familier des plateaux télévisés, mais qualifiant la liberté d’expression de journalisme d’investigation; civil œuvrant dans une institution qui ne l’est pas; fonctionnaire de l’Etat passant une bonne partie de son temps dans une institution privée; partisan de Samia Abbou mais s’opposant à ceux qui dénoncent les scandales médicaux.

Des malades issus de l’hôpital public adressés vers le secteur privé

Le cher professeur de médecine possède apparemment une personnalité à facettes multiples qui ne l’empêche pas de disposer d’une clientèle considérable à la clinique Taoufik, naturellement aux dépens de ses collègues libéraux qui n’ont jamais été professeurs ou assistants, dont beaucoup possèdent pourtant plus d’expérience que lui, ou sont simplement, aussi compétents, sinon plus, de l’avis même de ses propres initiateurs, à l’hôpital français où il avait exercé. Simplement c’est le titre académique de l’intéressé, celui de professeur, qui fait la différence dans un pays cultivant le sens hiérarchique. Un titre d’ailleurs bien commode puisqu’il permet à des fonctionnaires de la santé publique d’adresser vers le secteur privé des malades issus de l’hôpital public sans encourir les soupçons de corruption qui pèsent depuis l’affaire des stents sur la profession, tout en bénéficiant d’un appui précieux dans les jurys d’examens.

Mais il n’y a pas que cela : le cher professeur fait appel à ses collègues du service qui eux n’ont pas le droit à l’activité privée, dans les interventions qui ne sont pas de son ressort, et cela naturellement constitue un autre nœud d’intérêts, bien entendu contre ceux de ses collègues libéraux.

Le dernier élément, le plus important évidemment, est la volonté de l’Etat tunisien d’attirer les investisseurs étrangers, dont les Emirats arabes unis (EAU) constituent l’une des principales cibles, et à ce titre, il semble que l’administration tunisienne n’ait pas l’intention de déplaire aux investisseurs de ce pays qui se sont portés acquéreurs d’établissements de santé privée, comme la clinique Taoufik, et qui désirent réaliser des bénéfices en Tunisie; y compris au détriment des lois du pays, et des intérêts des médecins qui y exercent.

Autrement dit la complaisance dont continue à bénéficier le cher professeur, et lui permettant de violer les règlements, et de défier ses contradicteurs est d’ordre purement politique, mais elle a néanmoins des conséquences d’ordre médical : mon collègue semble tout au dessus des lois du pays que des contraintes physiologiques liés à la fatigue, et des lois de la physique liées aux radiations ionisantes. Il est disponible à tout moment pour prendre en charge les urgences que lui confie la clinique.

Au mépris des normes et des risques

Jeudi avant-dernier, selon ce qui m’a été rapporté, il aurait réalisé 14 angioplasties dans la journée; en admettant qu’il eût réalisé son activité de professeur hospitalo-universitaire (il est quand même payé pour cela), il faut considérer qu’il a possède les ressources physiques et psychologiques pour assurer un tel nombre d’actes avec des tabliers de plomb sur le dos pesant au minimum 1 kg, toute la concentration pour assurer avec succès des actes à haut risque; généralement pour un médecin normalement constitué, au bout de 6 actes, on est lessivé, et ceux qui possèdent une activité aussi intense travaillent en équipes de 2 à 3 médecins.

Le super-professeur, lui, en enchaînant 14 angioplasties coronaires d’affilée, ne travaille qu’avec la collaboration du surveillant de la salle, pour des raisons que l’on devine aisément, et ne semble de ce fait prendre en compte ni le risque que sa propre santé encourt, ni celle de son patient. Il faut savoir que la dose annuelle autorisée pour un médecin exerçant dans les radiations ionisantes, sur 5 ans, est d’environ 100 mSv, la dose annuelle ne devant pas dépasser, durant ces 5 ans, 50 mSv.

Un autre problème se pose, celui de l’assurance professionnelle : en principe tout médecin exerçant des actes à risque pour le patient est tenu de contracter une assurance professionnelle, et naturellement celle-ci ne couvre qu’un exercice professionnel légal; l’activité du super-professeur à la clinique Taoufik, elle, ne respecte pas les horaires réglementaires de l’APC, et c’est là un fait qui a été dument établi.

D’où la question incontournable : dans une activité à haut risque ne respectant pas toujours la réglementation en vigueur, qui sera responsable le jour où, inévitablement, le coup de chien, dont pâtira un patient, surviendra?

En fin de compte, mon collègue n’est que l’incarnation d’un nœud d’intérêts associant l’Etat tunisien, des investisseurs émiratis, ses collègues du service, quelques collègues du privé impliqués plus qu’il n’eut fallu dans les affaires, des correspondants discrets des hôpitaux publics. Un nœud d’intérêts qui associé à ses titres universitaires a contribué à l’élaboration d’un mythe, celui de ses compétences professionnelles hors pair.

Mon collègue n’est pas manchot de ses mains, c’est une évidence. Sauf qu’il n’est pas le seul à l’être, loin de là. Faut-il pour autant situer TOUTE cette affaire sur le plan d’un combat entre collègues se disputant les malades? C’est évidemment la thèse dont lui-même et tous ses commanditaires ont un intérêt à convaincre l’opinion publique.

Des médecins publics ont la haute main sur le secteur libéral

En réalité, la médecine libérale, pour dire les choses prosaïquement, est-ce qu’elle est avec l’APC, et un certain nombre de ses membres sont loin d’être des saints. Pourtant le fait est là : elle l’est d’autant moins avec l’APC.

Ce qui n’était à l’origine qu’une faveur révocable accordée par le ministère est devenu pour les postulants un droit acquis, et c’est un fait qu’aujourd’hui aucun ministre de la Santé n’oserait mécontenter l’ensemble de la corporation universitaire en remettant en cause son droit au privé. Aucune loi n’en limite le nombre, ils ne sont pas soumis aux contraintes matérielles et financières de leurs collègues libéraux, et ils ont le pouvoir de recruter à tour de bras dans les hôpitaux et d’en exiger la contrepartie en malades dans les cliniques.

L’activité d’un seul parmi eux, le professeur en question, prive 20 cardiologues de chances de s’installer dans le privé et de gagner honorablement leur vie, à un moment où l’Etat s’efforce d’empêcher les jeunes médecins d’émigrer sous des cieux plus cléments.

Ils ne sont pas non plus soumis aux mêmes lois fiscales; aucune réglementation ne fixe un minimum à déclarer pour un APC, contrairement aux médecins libéraux, ainsi que le stipule l’article 44 alinéa 2 du code de l’impôt sur les revenus des personnes physiques et morales, leur faisant obligation de ne pas déclarer moins que les salaires de leurs homologues de la santé publique.

Il n’ y a pas de loi faisant obligation à un APC de ne pas déclarer moins que son collègue en question par exemple, et les conséquences en sont énormes : un jeune médecin ne peut plus s’installer dans une grande ville et partira en Allemagne parce que, et c’est un comble, des médecins fonctionnaires de l’Etat ont la haute main sur le secteur libéral, associés à ses membres qui dénués de scrupules sont assez effrontés pour les tenir en respect en usant des moyens tristement connus qui confèrent à la médecine tunisienne son aspect actuel glauque de cour des miracles.

En conclusion, la loi sur l’APC est mauvaise parce qu’au sein d’une même profession, elle crée deux catégories de citoyens qui n’ont ni les mêmes droits, ni les mêmes chances d’accès aux ressources, et la seule garantie qu’elle concède aux médecins du privé et aux malades et étudiants des hôpitaux, est sa limitation dans la durée.

Pourtant, l’administration ne la faisant pas respecter, et s’abstenant de prendre des sanctions lorsque les irrégularités sont clairement établies, elle est allègrement violée, et aucune mesure n’est jamais prise contre l’établissement complice; il a fallu des faits graves et un ministre relativement volontariste comme Saïd Aïdi pour que des mesures soient prises à l’encontre de ces établissements responsables, des mesures qui ont d’ailleurs été ultérieurement révoquées.

Pour conclure je répondrai à l’accusation de mon collègue: ne me rendant jamais à la clinique Taoufik, je n’ai matériellement pas eu l’opportunité de le prendre en film, ni de détourner des documents l’impliquant.

Pourtant, je ne m’en cache pas, si j’avais été en mesure de le faire je n’aurais pas hésité un seul instant, et cela aurait été pour moi un immense plaisir de le faire mettre sous pression par l’administration; afin qu’il apprenne une fois pour toutes à respecter les lois et à ne pas mépriser ses collègues. Et il vaut encore mieux que l’administration se charge de faire respecter les lois, et non pas les particuliers. Le véritable sage est celui qui ne dédaigne pas les leçons. Mais mon collègue ne l’est visiblement pas.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

** La rédaction a préféré ne pas citer nommément le professeur de médecine en question pour éviter de personnaliser un débat sur une problématique qui pourrit la médecine libérale en Tunisie : les abus commis par certains professeurs en médecine au nom de l’APC.

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Un professeur de médecine pratiquant l’activité privée complémentaire (APC) condamne au chômage 20 de ses collègues médecins libéraux.

Par Dr Mounir Hanablia *

L’affaire des stents périmés a proprement secoué le champ de la cardiologie tunisienne et continue de faire des remous. Des personnes ont été arrêtées et l’enquête, aux mains du pôle judiciaire financier, se poursuit normalement.

Mais alors qu’elle semble cibler principalement le champ de l’activité libérale, le ministère de la Santé Publique a apparemment décidé de réformer l’activité privée complémentaire (APC) des professeurs en médecine. Dans quelle mesure ?

On l’ignore encore, mais il semble que les nouvelles décisions provoquent le mécontentement, en particulier auprès des cardiologues.

Aux sources d’une polémique

L’échange polémique survenu récemment sur facebook, entre un Professeur de médecine, et un personnage taisant son identité derrière un pseudo, Ranjeet Singh, semble cependant, à travers la rancœur qu’elle traduit, en révéler plus sur le discours et les relations de pouvoir à l’œuvre à l’intérieur du champ de la cardiologie.

Cette polémique avait été déclenchée par une remarque ironique concernant la réussite au concours de professorat d’une cardiologue membre du bureau directeur de la Société tunisienne de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire (STCCCV), et à laquelle ledit professeur a jugé devoir répondre. De quelle manière ? En accusant son auteur d’avoir «démoli» ses collègues, d’être un dépressif désœuvré mais néanmoins nullement désargenté, passant ses journées à se défouler en publiant des articles dans un cabinet médical, «au cas où il en disposerait» selon lui, ce qui serait d’après lui «injuste».

Cette dernière remarque particulièrement désobligeante ne peut dans la cardiologie, en Tunisie, que s’adresser à moi-même puisque, à ma connaissance, il y a eu une période révolue où je m’étais consacré uniquement aux actes médicaux dans les cliniques en négligeant et en fermant mon cabinet nullement rentable (cela ne fait pas de moi un criminel), que je suis le seul à publier régulièrement des articles sur les journaux électroniques, et que dans une lettre récente adressée au ministère de la Santé publique, je me suis plaint de l’injustice constituée par la concurrence déloyale à laquelle l’APC des professeurs soumettait la médecine libérale, alors même qu’une loi fiscale faisait obligation au spécialiste libéral de ne pas gagner moins que le salaire d’un médecin spécialiste de la fonction publique, et le soumettait éventuellement à un redressement fiscal.

Mais, apparemment, mon collègue, me soupçonnant d’être Ranjeet Singh, allait continuer dans la même voie en l’accusant d’avoir avec sa femme, accompagné un collègue, Faiçal Derbel, à Mumbai, en Inde, pour «acheter des rubis???!», alors qu’il travaillait avec lui, et qu’il cosignait ses rapports.

Le procureur de la cardiologie

A mon avis et jusqu’à présent, jamais quelqu’un n’avait publiquement livré en pâture au public le nom de ce collègue, qui malgré tout, demeure, et jusqu’à preuve du contraire, innocent.

Ce feu roulant d’accusations allait se conclure par un véritable défi, lancé au dénommé Ranjeet Singh (moi même?), celui de révéler sa véritable identité devant les 450 cardiologues de l’association, afin qu’ils connaissent le nom véritable «de celui qui veut les faire lyncher en public» (sic).

Il ne s’agit pas de savoir faire face à ce flot d’accusations et d’insinuations malveillantes, qui est ou non Ranjeet Singh; de toutes les manières la justice est en train de faire son travail et révélera toutes les connivences et les avantages délictueux, sinon le bien-fondé ou non d’accusations de diffamation.

Le plus remarquable c’est d’abord que le Professeur s’arroge le pouvoir de parler au nom de 450 à 500 cardiologues, et d’agir comme un procureur de la cardiologie, afin de démasquer, et de désigner à leur vindicte, celui qui veut leur perte, «le cardiologue chômeur devenu journaliste d’investigation» (quelle déchéance !!!).

On voit bien une fois encore qui il vise. Et le Professeur, le grand universitaire d’extraction modeste arrivé à la force du poignet, exerçant dans l’un des hôpitaux les plus prestigieux, a semblé en fait désireux de fédérer l’ensemble de la profession autour de sa personne et contre un ennemi commun, moi-même (Ranjeet Singh???) qui, depuis un an et demi, n’ai pas cessé de dénoncer l’abîme dans lequel la profession avait été entraînée, non seulement par les pratiques d’un certain nombre de collègues, mais aussi par la gestion désastreuse de la communication avec le public, réalisée par le bureau de la Société de Cardiologie.

En principe la défense des intérêts moraux de la profession est du ressort exclusif du Conseil national de l’Ordre des médecins. Mais apparemment le professeur a décidé de lui substituer, dans le domaine de la cardiologie, sa propre autorité.

Pourquoi avoir choisi ce moment particulier, après un an et demi de philippiques dans les journaux électroniques?

Probablement parce qu’il a estimé son propre prestige terni par les nouvelles mesures prises par le ministère contre l’APC, limitant sa propre liberté de mouvements ainsi que ses revenus, et qu’il a jugé nécessaire de se construire, auprès de ses collègues et de ses correspondants, une nouvelle prééminence, une nouvelle légitimité, particulièrement face aux cardiologues libéraux dont beaucoup, sans l’affirmer ouvertement, demeurent toujours profondément opposés à l’intrusion des hospitaliers dans la médecine privée.

Le Professeur, face à une affaire pourtant aux mains de la justice, et ne concernant qu’une poignée de délinquants en blouses blanches, le fameux gang des cardiologues, a parlé de lynchage public de l’ensemble de la profession, afin de salir ceux qui, en dénonçant ces pratiques, apparaissaient honnêtes, de terroriser la totalité de ses collègues, et de leur faire comprendre que si l’APC était supprimée, c’est toute la profession qui coulerait avec les hospitaliers, et que plus personne ne les défendrait.

Et c’est bien de cela qu’il s’agit, ce qui a poussé le Professeur à réagir, se manifester, insulter, terroriser ses collègues, et, cerise sur le gâteau, accuser autrui d’incompétence au point de leur préférer les guérisseurs, ce n’est pas la défense de leurs intérêts professionnels, mais la perspective de la modification de son propre statut dans l’activité privée par l’autorité de tutelle. A moins que ce ne fût son hostilité innée à mon égard qui me vaut depuis des années d’être ignoré par lui les rares fois où l’on se croise.

Ces médecins libéraux qu’on accule au chômage

Mais afin d’en revenir à Ranjeet Singh (moi, ainsi que lui m’en accuse implicitement?), sa réponse au défi lancé contre lui de révéler son identité sous peine d’être un lâche, allait être subtile, et sibylline. Il accepterait de le faire, si de son côté, le Professeur publiait ses déclarations d’impôts issues de ses activités privées complémentaires.

Bien sûr, ce dernier s’en abstiendrait, mais il allait néanmoins fournir un renseignement capital et, à bien des égards, fatal; ces revenus là équivalaient ainsi qu’il le reconnaissait lui-même à celui «d’une entreprise employant largement plus de vingt personnes» (sic !). Autrement dit, sans débourser un rond, sans prendre un seul risque, sans se soumettre à la concurrence à laquelle lui-même soumettait les médecins libéraux, et sans créer un seul emploi, alors même que les hôpitaux publics accusent un déficit financier sans précédent, et que le pays traverse une situation sociale et financière des plus délicates, le Professeur avouait, en toute bonne conscience, priver d’emploi 20 personnes, tout en disposant, en plus, de son salaire confortable issu de la fonction publique.

Or, c’est là que l’expression qui l’a mis hors de lui, «que d’étoiles au firmament de la cardiologie !» prend toute sa signification: dans cinq ans, ce nouveau professeur de cardiologie, dont on venait de fêter si chaudement le succès, soumettrait sa demande d’APC au ministère de la Santé publique, et sa présence dans son service public deviendrait aussi virtuelle que celle de ses prédécesseurs. Et c’est en définitive cela qu’il faut retenir : chaque APC, disposant pourtant d’un salaire confortable dans le secteur public, prive en fait potentiellement le pays de 20 emplois, ainsi que le Professeur l’a lui-même avoué, et quelquefois, de 20 cardiologues.

En conclusion, la question ici posée n’est pas le mépris démontré par mon collègue pour la liberté d’expression, qualifiée de journalisme d’investigation, ou pour les chômeurs, ou pour ceux qui gagnent moins; ce n’est pas non plus de savoir, qui est qui sur facebook, qui a travaillé avec qui, qui est allé avec qui en Inde ou ailleurs, et a acheté quoi; cela ainsi que toute autre accusation est désormais du ressort de la justice, qui fera toute la lumière en temps voulu et agira en conséquence.
Ce que je peux affirmer c’est que depuis 2013 et, contrairement au Professeur et à d’autres de ses collègues, je n’ai plus travaillé dans le cathétérisme avec qui que ce soit, ni été pris en charge par un fournisseur dans un congrès, et que personnellement je ne dispose pas d’un compte en devises.

La question n’est pas non plus la menace purement chimérique de lynchage public de 500 cardiologues, ainsi que l’a affirmé mon collègue. Non ! Le problème c’est le droit accordé, au nom de compétences mythiques, à des fonctionnaires publics salariés, de priver chacun son pays de 20 emplois dans le secteur privé, et de le revendiquer fièrement, à une époque où les citoyens en ont le plus grand besoin. Est-ce là le sens du sacrifice ou de la solidarité vanté par monsieur le chef du gouvernement?

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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Les cardiologues libéraux à la croisée des chemins

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Les poursuites judiciaires contre le « gang des cardiologues » poseurs de stents périmés va aider à assainir le secteur de la santé.

Par Mounir Hanablia *

La justice est en train de marquer des points décisifs contre le « gang des cardiologues », depuis l’arrestation d’un des plus éminents membres de la profession, et tout dernièrement, d’un fournisseur de stents, ainsi qu’on vient de l’apprendre. L’un des principaux poseurs de stents périmés et membre du gang serait en fuite, en Algérie. La brigade économique a par ailleurs mis à nu les connexions existant entre le gang, bien connu dans la profession sous le nom de «Dawaech», et le fournisseur arrêté. D’autres arrestations seraient imminentes. L’enquête impliquerait également les directions de plusieurs cliniques. L’un des Pdg d’un grand établissement de Tunis a démissionné il y a quelques jours mais on ignore si cela est lié à l’affaire. Et bien sûr, c’est la panique dans la corporation.

La chasse aux malhonnêtes doit se poursuivre

Apparemment, beaucoup vont devoir se justifier de leurs fortunes très vite établies et du train de vie somptueux qu’ils mènent, ainsi bien sûr que des innombrables voyages et achats à l’étranger avec leurs épouses durant les congrès médicaux, pendant des années.

Bien sûr la profession portera pendant longtemps les stigmates de ce coup de pied dans la fourmilière asséné par la justice. Beaucoup en feront les frais, c’est certain. Il n’en demeure pas moins que cette chirurgie à vif était nécessaire parce que des médecins en sont arrivés avec la plus parfaite bonne conscience à implanter un matériel périmé chez leurs patients, et parce qu’ils ont fait l’amour avec les fournisseurs de stents. Et aujourd’hui, la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), qui a financé tout cela, se trouve au bord d’un gouffre financier qui menace non seulement les retraités, mais tout le pays.

Cette affaire a donc pour enjeu beaucoup plus que l’emprise que les médecins entretiennent sur les esprits de leurs patients, ou la concurrence parfaitement déloyale qu’ils ont exercée contre leurs collègues respectueux des valeurs médicales. Et d’autre part, malgré son ampleur, elle ne représente que peu de choses par rapport à la partie immergée de l’iceberg, les appels d’offres publics du marché des hôpitaux, depuis l’époque de Ben Ali.

Quid de l’activité privée complémentaire ?

Pour peu qu’il continue dans cette voie, l’Etat tunisien tient donc là une occasion inestimable d’éponger une partie non négligeable du déficit financier du pays, et de rétablir la confiance internationale dans la rigueur et l’efficacité de nos institutions.

Toute la question est donc de savoir si les autorités surmonteront la complaisance dont les fonctionnaires ont depuis toujours bénéficié dans ce pays. Le plus difficile n’est en effet pas de récupérer l’argent public sur les malfrats, cela est toujours possible du moment que la volonté politique ne fait pas défaut. Simplement, il faut que l’Etat se débarrasse des clichés réducteurs qui attribuent le mal au seul secteur libéral, et s’attaque aussi à sa racine dans l’hôpital public, dont le fil directeur se nomme l’activité privée complémentaire (APC).

Mais bravo tout de même au chef du gouvernement Youssef Chahed ! Grâce à lui le citoyen sera plus en sécurité dans les hôpitaux publics et les cliniques privées, ce qui est déjà en soi, énorme.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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Ph. d’archives.

L’exemple de la 1ère salle de cathétérisme de Nabeul prouve que les investissements lourds dans un projet de santé ne constituent nullement une garantie de succès.

Par Dr Mounir Hanablia *

Une grande clinique ultramoderne faisant partie d’un groupe bien connu d’établissements sanitaires privés vient d’ouvrir ses portes à Nabeul et elle est évidemment à priori appelée à résoudre une bonne partie des problèmes médicaux de la région.

Ceci est d’autant plus remarquable que le niveau économique de la région, l’un des plus élevés de Tunisie, permet de grandes espérances relativement à une clientèle suffisamment nombreuse et fortunée pour supporter les coûts croissants des soins; des coûts dont le remboursement par les caisses de prestations sociales au bénéfice des affiliés se révèle, dans le contexte actuel de crise économique, de plus en plus problématique, en attendant les réformes annoncées.

Que cette clinique dispose de ce qu’il y a de mieux en matières d’équipements médicaux comparativement aux standards internationaux, qu’il y ait les médecins spécialistes pour les faire fonctionner, que la demande existe, nul n’en disconviendra. Est-ce suffisant pour être sûr que ce projet à priori rentable tienne toutes ses promesses?

Une médecine régionale de qualité est-elle possible ?

C’est qu’à Nabeul, deux à trois cliniques de taille moyenne se partagent depuis plusieurs années le marché de la médecine privée, sans compter celles de Hammamet, de Korba, et, dernièrement, celle assez imposante de Menzel Temime.

Et d’autre part, il ne faut pas oublier que, pour des raisons psychologiques ou personnelles, beaucoup parmi les patients de Nabeul ou Hammamet préfèrent se faire soigner dans les établissements de la capitale, situés à seulement 45 minutes de route.

Mais il n’y a pas que cela. Les grands centres de soins de Tunis ont pu disposer pour prospérer, au début des années 2000, de l’apport considérable constitué par l’activité privée complémentaire des professeurs en médecine dont la clientèle, venue des quatre coins du pays, avait été canalisée à partir des centres sanitaires régionaux de santé publique de l’intérieur vers les grands centres hospitalo-universitaires de la côte.

Cela énonce donc déjà clairement certaines données incontournables du problème : le développement d’une médecine régionale de qualité suppose au moins la coopération des structures co-régionales de la santé publique, en particulier pour les moyens exploratoires et curatifs dont celles-ci soient dépourvues.

En réalité, cela ne va pas de soi parce que les caisses de prestations sociales ne sont pas tenues de restreindre leurs remboursements aux soins médicaux uniquement dispensés dans la région de résidence des affiliés.

Avant 2011, les autorités régionales pouvaient ainsi user de leur influence, généralement par le biais du parti au pouvoir, en faveur de leurs membres ou protégés, mais désormais il n’en est plus ainsi; ce sont les pouvoirs subsidiaires qui prennent les décisions. Mais il serait faux de prétendre que certains de ces pouvoirs là n’aient pas toujours été actifs, en particulier dans le domaine de la cardiologie interventionnelle, l’un des plus favorisés et des plus rentables depuis l’époque de Ben Ali.

Il faut d’autant mieux le rappeler qu’à Nabeul, depuis une quintaine d’années, une salle de cathétérisme cardiaque avait ouvert ses portes dans l’une des cliniques de la ville, et étant la seule active dans toute la région, elle aurait pu y assurer à tout le moins la couverture des urgences cardiaques, si ce n’est l’ensemble de la demande.

Une telle structure est un investissement lourd de près de 600.000 euros, mais ainsi que l’avaient démontré les études, les dépenses en matière de santé s’accompagnent en moyenne d’une augmentation de 15% du PIB et sont toujours rentables comme vecteurs de croissance.

La salle de cathétérisme de Nabeul n’a pas fonctionné comme voulu

Cependant, à Nabeul, cette salle de cathétérisme d’une clinique privée n’a pas fonctionné comme voulu parce que l’hôpital public qui polarise la majorité des patients de la région, et qui n’en dispose pas, n’a pas collaboré en y adressant ceux dont l’état clinique le nécessitait. Au lieu de quoi, ces patients ont continué à être adressés à Tunis, en particulier dans une grande clinique privée des Berges du Lac II. Et le ministère de la Santé publique n’a pas jugé nécessaire d’intervenir, ni de fournir les explications nécessaires.

A ce qu’on en dit, on aurait argué à l’hôpital de précautions insuffisantes dans la prise en charge des malades, de manques de précautions; et il faut dire que cette opinion est en partie fondée: à Nabeul, malgré l’existence d’une structure fonctionnelle depuis plusieurs années, aucun cardiologue interventionnel ne s’y était installé.

Dans les faits le ministère accorde une autorisation d’ouverture et d’exploitation lorsque l’établissement peut justifier de la responsabilité de l’activité à un cardiologue interventionnel auquel il est lié par un contrat. Dans le cas présent, il semble que le cardiologue en question soit installé à Tunis, mais l’autorité de tutelle n’y a vu aucune objection pour délivrer l’autorisation nécessaire.

D’autre part, les actes étaient sollicités par les cardiologues non spécialiste en cathétérisme, installés sur place, au bénéfice de leurs patients, et réalisés par des spécialistes venus de Tunis et rentrés chez eux le jour même après l’intervention. Ce qui veut dire qu’en cas de problèmes post procéduraux, le patient se serait trouvé entre des mains dénuées des compétences nécessaires pour les résoudre.

Evidemment ce système avait l’immense mérite pour les cardiologues de la région d’empêcher l’installation de collègues dotés de compétences qu’eux-mêmes ne possédaient pas, et même de donner le change puisque, étant admis à assister leurs collègues durant les procédures, ils s’en attribueraient plus tard le mérite auprès de leur clientèle.

Il ne faut pas pour autant leur jeter la pierre: certains de leurs maîtres chefs de services n’ont pas agi différemment. Mais ces pratiques de quelques cardiologues de Nabeul sont elles illégales? Tant qu’il n’y a pas eu de complications, non! et par chance, il n’y en a pas eu, ou bien s’il y en a eu, cela n’a pas eu de conséquences médico-légales…

Actuellement on parle également de l’ouverture à court terme d’une nouvelle salle de cathétérisme à l’hôpital. Est-ce que cette salle d’un montant rendra service aux patients hospitalisés, ou bien servira-t-elle de simple station de transit vers la nouvelle clinique privée, par le biais de l’activité privée complémentaire, comme cela s’est toujours fait depuis l’époque de Ben Ali?

Le fait est que la législation n’a nullement évolué, et il est donc probable qu’il y aura toujours moyen d’aiguiller le patient vers l’hôpital, pour peu qu’il sache qu’il n’aura presque rien à payer, de plus que ce qu’il dépense à l’hôpital.

Certes, la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) fait désormais obligation aux patients explorés à l’hôpital et désireux de bénéficier d’une dilatation coronaire dans le privé, de refaire leur coronarographie dans la clinique de leur choix en en assumant le coût financier.

Cependant cette décision d’apparence dissuasive soumet, pour des raisons d’ordre administratif et financier, le patient désireux de se faire traiter ailleurs qu’à l’hôpital à un risque supplémentaire médicalement injustifiable, en particulier rénal, et peut donc un jour valoir à l’administration des poursuites judiciaires dont elle se passerait volontiers.

Faut- il donc investir dans le secteur médical là où le besoin existe? En fait, l’exemple de la (première) salle de cathétérisme de Nabeul prouve que les investissements lourds (en devises) dans un projet appelé à rendre un service immense ne constituent nullement une garantie de succès.

Quand triomphent les intérêts des corps intermédiaires

Force est de constater que l’autorité de tutelle et les assurances maladie, n’étant apparemment pas tenues de collaborer à la réussite de projets coûteux d’utilité publique, ce sont finalement les intérêts des corps intermédiaires, c’est-à-dire des corporations, qui finissent par prévaloir, contre ceux des citoyens, ou du service public.

A quoi cela sert il que des centres de soins, privés ou publics, investissent en pure perte parce que certaines parties influentes possèdent le pouvoir nécessaire pour les empêcher de travailler?

Un sérieux effort de réflexion est requis de la part de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP) afin que les lois nécessaires protègent l’investissement dans la médecine publique et privée des interférences et des connexions indésirables.

L’état financier du pays ne peut plus permettre qu’une telle débauche financière ne trouve sa conclusion que dans ce qu’il est pudiquement appelé loi de l’offre et de la demande. Et à Nabeul le fait est là: le projet du cathétérisme n’a pas répondu aux attentes lorsqu’une seule salle était en activité; maintenant, il y en aura désormais deux de plus, et il serait légitime de savoir par quel tour de passe-passe le secteur deviendrait brusquement rentable.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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