Dr Mounir Hanablia *

La dernière déclaration du Conseil national de l’Ordre des médecins a suscité chez les jeunes des réactions où l’angoisse le partage à la nervosité. Selon une habitude solidement ancrée dans ce pays, une catégorie de collègues essaie de mobiliser l’ensemble de la profession, en en suscitant l’émoi, afin de défendre ses intérêts spécifiques.

Il y a quelques années on avait eu les anesthésistes réanimateurs après l’arrestation de l’un de leurs confrères, suite à une erreur médicale. Certains avaient alors exigé la dépénalisation de la pratique médicale, ce qui avait démontré d’abord leur ignorance des réalités.

Un manque à gagner

Maintenant, les agitateurs sont tous ceux qui pratiquent l’échographie dans un but lucratif, hors toute qualification à le faire, c’est-à-dire hors tout cadre légal.

Si les radiologues se sentent légitimement lésés par le manque à gagner qui en résulte, cela ne signifie nullement qu’ils sont eux-mêmes le problème. En Inde, dans un récent documentaire, on a même vu des «faiseurs d’anges» s’acheter des appareils d’échographie. C’est dire que la question mérite d’être soulevée, puisqu’elle peut avoir des conséquences criminelles.

Maintenant, est-ce que des spécialités comme la cardiologie, l’angiologie, ou la gynécologie, sont concernées? Nullement! La formation d’échographiste y fait partie du cursus des spécialités, et sa pratique ne nécessite pas de diplôme spécifique, contrairement à la France par exemple.

Un rappel de principes

Si on examine le fondement légal de cette déclaration du Conseil de l’Ordre, il ne s’agit que d’un simple rappel de principes, afin que la pratique médicale soit conforme aux règles de la déontologie.

A mon avis le grand problème en Tunisie, c’est qu’il n’existe pas de lois sur le principe de précaution dans la pratique médicale. La Justice ne réprime que lorsqu’il y a mort d’homme ou dommage corporel important. Donc il ne faut pas s’attendre à beaucoup de changements, d’autant que les collègues condamnés obtiennent généralement en Justice les levées des sanctions ordinales, une habitude héritée de l’époque où les velléités corporatistes étaient étroitement assujetties aux intérêts du pouvoir politique.

Néanmoins, l’instance ordinale est parfaitement dans son droit et son rôle pour rappeler des règles de déontologie. On attend même qu’elle aborde des problèmes plus sérieux, comme par exemple la latitude laissée aux cardiologues de pratiquer l’angioplastie coronaire dès l’acquisition de leur diplôme alors que leur formation y est nettement insuffisante et que les conséquences en sont bien plus redoutables. Ou bien encore l’invasion de la radiologie interventionnelle par les chirurgiens vasculaires.

Enfin, avant de jeter la pierre à l’ensemble d’une spécialité, il ne faut pas oublier que les installations de radiologie nécessitent un investissement considérable, et que les radiologues depuis l’apparition de l’Intelligence Artificielle, ont le sentiment d’être une profession en sursis et s’inquiètent à juste titre de l’avenir.

* Médecin de libre pratique.

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Ce congrès, qui réunit des experts nationaux et internationaux pour discuter des innovations en réanimation à travers des sessions scientifiques, ateliers interactifs et échanges d’expertise, vise à améliorer les soins et la recherche en Tunisie.

Il se tient cependant à un contexte de crise de la santé publique caractérisée par l’état de délabrement de nombreux hôpitaux publics, de manque d’équipement dans la plupart d’entre eux et, surtout, de manque de médecins spécialistes et particulièrement d’anesthésistes réanimateurs.

Ce manque s’explique par un double phénomène : les médecins qui fuient les hôpitaux publics pour les cliniques privées où les conditions de travail et de rémunération sont meilleures ou qui émigrent à l’étranger, notamment en Europe et dans les pays arabes du Golfe où on leur déroule le tapis rouge. Et dans ce contexte, ce sont les médecins réanimateurs qui sont les plus demandés et les plus nombreux à faire leurs valises.  

Ce sujet, qui concerne la politique de la santé dans le pays, n’était pas au menu du programme scientifique du congrès, mais il accapare les débats sur l’avenir de la médecine et plus généralement de la santé publique dans le pays.

I. B.      

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Dr Mounir Hanablia

L’une des vérités immanente à la pratique médicale libérale est la prééminence du médecin chirurgien ou du praticien interventionnel, bref de celui qui exerce l’acte. C’est même paradoxal étant donné que l’intellectuel a toujours eu dans la société moderne une position supérieure à l’artisan.

En médecine, c’est le spécialiste, l’artisan qui traite de ses mains, qui prédomine par rapport au généraliste, qui ausculte, et use du stylo et de l’ordonnance pour prescrire. Mais quoiqu’on en pense une limite infranchissable s’est ainsi établie entre ceux qui font, et ceux qui ne font pas.

Le problème peut se poser lorsque le groupe se forme d’une manière informelle entre ceux qui font de leurs mains, mais dans des spécialités différentes. Dans ce cas, c’est celui qui le premier a hospitalisé le patient qui prend le pas sur les autres. ²Pourquoi est-ce ainsi ? Peut être une réminiscence des effluves émanant du Code de déontologie médicale oublié dans les tiroirs poussiéreux. 

Dans les cliniques, on le qualifie de médecin traitant, ce qu’il n’est certainement pas. Le médecin traitant constitue l’alibi commode selon lequel un praticien n’a plus le droit de traiter un patient dès lors que l’un quelconque de ses collègues peut se prévaloir de l’avoir fait, ce qui joue avant tout dans le sens de l’hyper-sélection pratiquée en faveur des «gros porteurs» dans les cliniques par les directeurs médicaux, et leurs surveillants.

Divergence dans le groupe médical constitué

Pour en revenir au sujet, dans le groupe médical constitué, en général, les anesthésistes réanimateurs jouent un rôle majeur, parce que ce sont eux qui sont le plus en contact avec les membres des différentes spécialités. Ce sont les moines de la médecine, qui passent leur vie toujours enfermés dans les unités postopératoires et les salles d’opération. Et naturellement ils sont avant tout au service du praticien traitant qui n’a d’autre choix que de les recruter pour opérer, donc du médecin traitant. Ils sont la grande muraille infranchissable contre la douleur.

C’est donc toujours le médecin traitant qui commande, autrement dit celui dont les intérêts priment par rapport aux autres, y compris le patient.

Ces réflexions me sont venues lorsqu’un patient ayant dépassé la soixantaine diabétique dont le bilan cardiaque préopératoire ne rapportait rien de particulier, a présenté après une intervention chirurgicale des douleurs rétrosternales nocturnes avec élévation des troponines, qui sont connues comme étant les enzymes de l’infarctus du myocarde. L’ECG était significativement modifié.

En principe, un tel tableau clinique doit faire pratiquer une coronarographie, l’opacification des artères coronaires, et plutôt en urgence, pour voir ce qui s’y passe et prendre au vu de cela la bonne décision.

Néanmoins ce qui frappait dans la prise en charge du patient était non seulement son admission en chambre individuelle, mais surtout son traitement par l’Héparine et l’Aspégic, une manière identique de traiter les infarctus du myocarde à celle qui avait cours dans les années 80. Qui plus est l’écho doppler cardiaque montrait une bonne contractilité globale avec un territoire (antéro-septal) hypokinétique, un peu affaibli.

Renseignement pris (par le biais du réanimateur) il s’est avéré que le chirurgien récusait absolument et formellement le Plavix (le fluidifiant) et pour cette raison toute perspective de stent. La raison? Un risque hémorragique qualifié de «vital» par le réanimateur.

Ainsi un chirurgien, l’opérateur, mettait son véto à une exploration cardiaque qui ne relevait nullement de ses compétences, parce qu’il estimait qu’un saignement potentiel qui ne s’était pas encore produit était plus vital qu’un infarctus du myocarde qui se déroulait sous ses yeux. Pour dire les choses plus crûment, il ne voulait pas de décès imputable à l’opération qu’il avait pratiquée. Le réanimateur avait surenchéri. Et le cardiologue (alibi) en charge du patient ne l’avait pas convaincu du contraire, si tant est qu’il en eût bien eu l’intention.

Dynamique interne du groupe et dilution des responsabilités

Pourtant la décision la plus logique était donc qu’il fallait savoir ce qui se passait dans les coronaires afin de décider en toute connaissance de cause ce qu’il y avait ou non lieu de faire.

L’organisation en équipe a du bon. Elle donne l’impression au patient d’être pris en charge correctement, les décisions prises collectivement étant évidemment qualifiées volontiers de scientifiques. Elle assure aux médecins une dilution des responsabilités, précieuse dans le contexte de judiciarisation professionnelle qui s’est désormais installée.

Néanmoins la dynamique interne du groupe constitue la partie immergée de l’iceberg, dont le médecin dit traitant, autrement le client de l’établissement en charge de l’acte curatif, constitue la part essentielle.

La médecine étant devenue un champ professionnel lucratif aux multiples intervenants, il est non moins évident que les établissements de soins privés y possèdent des intérêts financiers prédominants dont le directeur médical se fait l’avocat.

Ainsi dans un établissement qui a fait le choix de ne pas installer dans ses locaux une salle de cathétérisme, il est possible qu’un infarctus postopératoire soit vécu comme un drame pour avoir des conséquences médico-légales potentielles malvenues, et que l’une des manières de s’y soustraire soit de le minorer, de le traiter «à minima», et de majorer d’autres risques. Il ne faut pas oublier que les médecins sont avant tout des êtres humains.

Il reste la dernière question. Qu’aurait-il fallu faire pour savoir que ce patient était avant l’opération coronarien?

Pouvoir se regarder dans un miroir

En général on se contente d’un examen, d’un ECG et d’un écho doppler cardiaque et c’est suffisant. Il n’est pas sûr que l’épreuve d’effort eût été d’une grande utilité, parce ce que ce qui détermine la genèse de l’infarctus n’est pas la sténose, mais la rupture de la plaque de cholestérol. Et pour ce faire, un simple spasme coronaire peut suffire.

Donc l’examen Holter des 24 heures à la recherche de signes coronariens paroxystiques peut dans le contexte être d’un apport certain, et il faut en avoir dans le cas précis l’indication large pour détecter d’éventuelles ischémies, souvent silencieuses chez le diabétique, il ne faut pas l’oublier.

En conclusion, rare est le cardiologue qui, pour pouvoir se regarder dans un miroir, a le courage d’imposer ses vues lorsqu’elles sont correctes face au chirurgien, à l’urologue, au réanimateur, ou au directeur médical, dans l’intérêt du malade qui n’est pas le sien, même s’il doit pour cela être mis à l’écart de l’activité d’un établissement qui assure une bonne part de son activité professionnelle.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Il arrive dans la carrière quelques situations qui malgré tout ne fassent pas regretter la profession choisie. Ainsi ce patient, un compatriote résidant à l’étranger qui m’a été adressé par un collègue installé en France de la considération et de la confiance duquel je m’enorgueillis.

Ce compatriote a présenté des douleurs à la poitrine non évocatrices d’angor avec un ECG normal. Leur seul caractère inquiétant était leur accompagnement par des malaises avec des sueurs profuses.

L’épreuve d’effort initialement indiquée avait été annulée parce qu’il avait augmenté modérément ses troponines, demandées par acquit de conscience .

Une coronarographie réalisée alors en urgence révélait une sténose hyperserrée très excentrée de la partie moyenne de l’artère interventriculaire antérieure, appelée aussi «artère de la mort subite».

Un moment de flottement se paie cash

Hospitalisé aux soins intensifs pendant près de 48 heures afin de le stabiliser, il avait bénéficié avec succès d’une angioplastie coronaire accompagnée de la mise en place d’un stent sur la sténose, sans la présence du réanimateur, et j’en préciserai la raison.

Mais nous sommes dans un pays où rarement les choses  se passent sans anicroche. Le pansement compressif avait été serré autour du poignet et le patient en avait perdu connaissance en soins intensifs, nécessitant l’intervention du réanimateur de garde.

En effet, certains auxiliaires compriment de la même manière une artère de 3 mm superficielle et une artère de 10 mm profonde. C’est là encore une autre raison pour un praticien, qui souvent quitte la procédure épuisé, de ne pas se relâcher et de ne laisser à quiconque d’autre que lui-même la tâche de faire le pansement, un geste qui, quand il s’agit de l’artère radiale, petite et superficielle, paraît à priori anodin. Mais c’est oublier qu’en cathétérisme, c’est comme opérer en territoire ennemi; vos faits et gestes sont guettés, on ne peut compter que sur soi-même, et souvent un moment de flottement se paie cash.

Donc le patient ayant brièvement perdu connaissance victime d’un nerf vague chatouilleux et d’un aide soignant  trop «zélé», et il est heureux que ce malaise soit survenu après la procédure, les infirmiers avaient réagi efficacement, le réanimateur était intervenu rapidement mais pour constater le réveil du patient, bref le stent implanté dans la coronaire avait subi l’épreuve du feu avec succès, mais à mon arrivée rien n’avait été mentionné sur le dossier, et c’est moi-même qui m’en étais chargé.

Je n’ai plus envie de critiquer mes collègues anesthésistes réanimateurs même quand cela est justifié. Il m’est arrivé de le faire, mais quand on fréquente les cliniques, même de temps à autre, il vaut mieux entrer en conflit avec ceux parmi eux qui le méritent quand on ne peut pas faire autrement, ou mieux, les éviter, mais avec le travail en équipe ce n’est pas toujours possible; quelques-uns sont en effet versés dans la provocation et vous font très bien sentir que pour eux vous n’êtes rien. Cela est encore préférable à avoir toute la corporation sur le dos en suggérant des réformes qu’ils ne souhaitent pas.

Dans le cas de ce patient, il avait néanmoins été adressé en clinique, avec la demande expresse qu’il soit examiné à son admission par un médecin anesthésiste réanimateur. Cela n’avait pas été fait et le patient était demeuré plusieurs heures, certes en soins intensifs, mais aucun médecin ne l’avait vu. J’ai immédiatement évalué la gravité des faits et en les rapportant le soir même au directeur médical  et au Conseil de l’Ordre des Médecins par un mail, et en agissant ainsi j’ai tenté de couper court à une situation qui s’annonçait compliquée, dans l’intérêt du patient avant tout, afin d’obtenir une coopération entière sans arrière pensées de ceux qui étaient fondés à me l’accorder.

Avis aux exhibitionnistes de la profession

Néanmoins la conséquence en a été que, lors de la procédure d’angioplastie réalisée en urgence un dimanche après-midi, l’absence du réanimateur en salle avait été jugée par moi-même encore préférable à sa présence, et somme toute, mis à part l’incident du pansement survenu ultérieurement tout s’était bien passé.

Je le dis aux exhibitionnistes de la profession, et ils sont nombreux, qui veulent faire croire que leur habileté est sans limites; dernièrement ils se sont encore manifestés à Kairouan, ceux qui prétendent être des grands du cathétérisme se sortant immanquablement de toutes les situations périlleuses dans lesquelles ils n’hésitent pas à s’engager : messieurs dames (!), nous en sommes encore au stade des pansements et des chausse-trapes, alors cessez de parler de stenting du tronc commun ou de stent «tunnelé» dans l’intima de la coronaire.

Donc le patient avait finalement quitté l’établissement, «ad integrum», avec une lettre à son médecin traitant en France et une demande de complément d’explorations. J’ai eu l’agréable surprise de le revoir 5 mois après, en bonne santé avec un solide dossier médical en provenance d’un grand cardiologue parisien. Cette sommité française n’avait pas jugé utile de changer le traitement que j’avais moi-même prescrit à la sortie.

Si ce patient avait atterri entre les mains de quelques-uns des collègues locaux, il est plus que probable que l’ordonnance eût été changée, peut-être dans sa totalité, et qu’on l’eut persuadé avec plus ou moins de doigté de l’avoir échappé belle, ce qui dans un sens est vrai, mais pas dans celui péjoratif suggéré.

Après cela, les chances de le revoir eussent été quasiment nulles. Mais il paraît que chez nous cela se passe souvent ainsi entre collègues. C’est du moins ce que m’avait confié il y a près de 30 ans l’un des pontes de la profession. Et il n’y a aucune raison de croire que les choses aient changé.

* Médecin de libre pratique.

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