Dr Mounir Hanablia *

La dernière déclaration du Conseil national de l’Ordre des médecins a suscité chez les jeunes des réactions où l’angoisse le partage à la nervosité. Selon une habitude solidement ancrée dans ce pays, une catégorie de collègues essaie de mobiliser l’ensemble de la profession, en en suscitant l’émoi, afin de défendre ses intérêts spécifiques.

Il y a quelques années on avait eu les anesthésistes réanimateurs après l’arrestation de l’un de leurs confrères, suite à une erreur médicale. Certains avaient alors exigé la dépénalisation de la pratique médicale, ce qui avait démontré d’abord leur ignorance des réalités.

Un manque à gagner

Maintenant, les agitateurs sont tous ceux qui pratiquent l’échographie dans un but lucratif, hors toute qualification à le faire, c’est-à-dire hors tout cadre légal.

Si les radiologues se sentent légitimement lésés par le manque à gagner qui en résulte, cela ne signifie nullement qu’ils sont eux-mêmes le problème. En Inde, dans un récent documentaire, on a même vu des «faiseurs d’anges» s’acheter des appareils d’échographie. C’est dire que la question mérite d’être soulevée, puisqu’elle peut avoir des conséquences criminelles.

Maintenant, est-ce que des spécialités comme la cardiologie, l’angiologie, ou la gynécologie, sont concernées? Nullement! La formation d’échographiste y fait partie du cursus des spécialités, et sa pratique ne nécessite pas de diplôme spécifique, contrairement à la France par exemple.

Un rappel de principes

Si on examine le fondement légal de cette déclaration du Conseil de l’Ordre, il ne s’agit que d’un simple rappel de principes, afin que la pratique médicale soit conforme aux règles de la déontologie.

A mon avis le grand problème en Tunisie, c’est qu’il n’existe pas de lois sur le principe de précaution dans la pratique médicale. La Justice ne réprime que lorsqu’il y a mort d’homme ou dommage corporel important. Donc il ne faut pas s’attendre à beaucoup de changements, d’autant que les collègues condamnés obtiennent généralement en Justice les levées des sanctions ordinales, une habitude héritée de l’époque où les velléités corporatistes étaient étroitement assujetties aux intérêts du pouvoir politique.

Néanmoins, l’instance ordinale est parfaitement dans son droit et son rôle pour rappeler des règles de déontologie. On attend même qu’elle aborde des problèmes plus sérieux, comme par exemple la latitude laissée aux cardiologues de pratiquer l’angioplastie coronaire dès l’acquisition de leur diplôme alors que leur formation y est nettement insuffisante et que les conséquences en sont bien plus redoutables. Ou bien encore l’invasion de la radiologie interventionnelle par les chirurgiens vasculaires.

Enfin, avant de jeter la pierre à l’ensemble d’une spécialité, il ne faut pas oublier que les installations de radiologie nécessitent un investissement considérable, et que les radiologues depuis l’apparition de l’Intelligence Artificielle, ont le sentiment d’être une profession en sursis et s’inquiètent à juste titre de l’avenir.

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

Il y a évidemment tous ces collègues qu’on n’a plus revus, et dont on a choisi de ne plus entendre parler, pendant des années, parce que, par respect pour l’illusion que quelque part au fond de son âme on continue d’entretenir sur sa profession ou sur soi-même, il valait mieux éviter de le faire; ceux là mêmes qui ne manquent pas inévitablement de venir cogner au heurtoir de la mémoire, comme un tortionnaire s’acharnant sur les rides du temps pour en extraire douleur et amertume. Et une simple carte de visite suffit parfois à ressusciter ses vieux démons.

Envoyer un membre de sa famille se faire faire un électrocardiogramme dans les urgences d’une clinique ne devrait à priori pas poser problème, tant que l’examen est facturé et que le patient s’acquitte de son dû sans contestation. C’est oublier que nous sommes ici, et plus précisément, dans une clinique. Le patient qui a souvent d’autres chats à fouetter, peut se voir refuser sans protester l’examen demandé, sinon ordonner par l’infirmier de service, ou l’ouvrier, ou le surveillant, ou le Dictateur Médical, ou on ne sait trop qui, d’aller le réaliser à la consultation du «grand» cardiologue de l’immeuble médical d’à côté. Et bien évidemment, comme celle-ci est généralement, comment en serait-il autrement, et c’est un euphémisme, pleine à craquer, un simple électrocardiogramme de dix minutes peut nécessiter pour sa réalisation le retour une semaine ou dix jours plus tard au moment que la secrétaire du cardiologue estime le plus adéquat, en général après plusieurs heures d’attente. Mais ce n’est pas dans l’évocation de la manière avec laquelle les réputations se font et se défont dans la profession que se situe l’intérêt de la réflexion. Et après tout, le bénéfice vient du bon Dieu, ainsi que partout dans le monde ceux qui tirent un avantage souvent indu d’une situation déterminée ne cessent de le répéter, pour éviter d’aborder une question qui étant issue de l’imperfection humaine n’a pas de réponse. Peut-être l’Intelligence Artificielle arrivera-t-elle à la résoudre.

Le cardiologue demandeur peut donc, en étudiant l’électrocardiogramme, se retrouver avec entre les mains la carte de visite du collègue en question dont nul n’avait sollicité l’intervention. Et être intrigué par le titre pompeux qu’elle puisse porter, celui d’Assistant des hôpitaux de Paris.

Un titre d’autant plus pompeux qu’il est faux  

En général, pour tous ceux qui sont un peu au fait des études médicales en France, l’internat y correspond au résidanat de notre pays, et la chefferie de clinique se rapporte à ce que nous nommons assistanat hospitalo-universitaire. Il y a bien un assistanat des hôpitaux, mais il faut pour cela postuler et être en possession d’un diplôme d’Etat français de spécialiste en médecine. Aussi le titre porté sur la carte de visite ne peut pas correspondre à la réalité, d’autant moins quand le diplôme est tunisien, et qu’on ne justifie pas d’un Certificat d’études spécialisées français. Tout au plus dans les services bienveillants, le stagiaire étranger apprécié non détenteur de l’équivalence peut-il bénéficier d’un titre de faisant fonction d’interne; et encore, c’était avant que le Rassemblement National n’occupe le tiers du parlement en France.

Et donc, oui, une simple carte de visite peut constituer une preuve irréfutable d’usurpation de qualité; pour peu qu’elle ne soit pas considérée par le juge comme un faux, que les Anglo-saxons nomment Forgery.

J’ai la chance et l’honneur de connaître un cardiologue tunisien des hôpitaux de Paris, un ancien chef de clinique, un vrai de vrai, que j’éviterai de qualifier d’ami pour ne pas le gêner. Il faisait la navette entre la Tunisie où il disposait d’une clientèle enviable, et la France, où il passe toujours le plus clair de son temps et y dispose d’une clientèle importante. Un jour notre «usurpateur» au moment où il s’installait, est venu le voir à son cabinet pour lui demander l’autorisation d’ouvrir dans le même immeuble que lui. Ce qu’il lui accorda volontiers, d’autant qu’étant la plupart du temps en France, il pensait ainsi assurer une alternative à ses patients en cas d’urgence. Il finit par s’apercevoir que, en fait, sa propre secrétaire était plus soucieuse d’envoyer les patients vers le cabinet du nouveau voisin, et il finit par mettre la clé sous le paillasson, ce qui est dommage autant pour ses patients que pour la cardiologie en Tunisie ou pour l’esprit de la profession. En fait, il fut bien mal payé en retour, d’autant qu’il avait dissuadé un de ses patients de porter plainte, suite à une complication survenue après une procédure réalisée par l’usurpateur, à ses débuts, à un moment où sa carrière en eût été irrémédiablement marquée.

Mais c’était le temps où avec l’un, plus tard trois, de ses collègues, l’usurpateur essayait d’accaparer l’activité dans plusieurs établissements à la fois dans le cadre d’une équipe que d’aucuns non dénués de mordant surnommeront l’Etat Islamique de l’Irak et du Cham et dont les membres naturellement se signaleront par leur rôle «d’avant-garde» dans l’affaire des Stents périmés. Et pour cause: ils se plaignaient aux Dictateurs Médicaux qui ont du détournement du malade une interprétation plutôt restrictive, que les patients qui débarquaient de pays voisins avec des infarctus du myocarde pour les attendre pendant des heures, dans les urgences des cliniques où ils étaient censés être de garde pendant qu’ils s’activaient ailleurs, soient pris en charge par d’autres qu’eux, plus disponibles; ils prétendaient éliminer toute concurrence, y compris par la calomnie, et naturellement, à grand renfort de prosternations et de courbettes, au besoin en se faisant l’instrument du Cerbère bien connu dans la profession, qui ne voyant aucun inconvénient à manipuler des blancs becs aux dents longues pour arriver à ses fins, se livrait par ailleurs à des rituels bizarres et solitaires sur les recettes faramineuses que tous les jours durant des décennies le destin plaçait entre ses mains.

Plus on est riche, plus on risque de tout perdre

Si ce personnage digne du film Mephisto Waltz avait vécu au temps de la chasse aux sorcières, on n’aurait sans doute pas manqué de l’accuser d’avoir vendu son âme au Diable. Il avait d’ailleurs l’habitude de se vanter d’avoir assuré l’avenir de ses petits-enfants. C’est oublier que plus on est riche, plus les risques de tout perdre un jour ou l’autre sont grands. Aujourd’hui, souffrant d’une longue maladie dont il n’y a évidemment pas lieu de se réjouir, il avait appris l’angioplastie coronaire sur le tas de patients étrangers chez qui il s’était fait une renommée (???) par force dîners et mondanités et avait contribué d’une manière décisive à la déchéance (provisoire) de son initiateur. Il  prétendait «cintrer» la concurrence et canaliser la clientèle vers son tout nouveau cabinet près de l’établissement qu’il avait dirigé pendant des années. Sa gestion à sa tête avait suscité quelque contestation sur des factures confondant bénéfices personnels et frais de la société, au point d’être écarté de sa direction, sans coup férir pourrait on dire.

Pour en revenir à l’imposteur, il était rentré dans la salle de cathétérisme durant l’un de mes actes et s’était mis à parler au téléphone d’une voix haute en évoquant la conversion de milliers d’euros et les taux de change en cours.

Durant un autre acte qui avait pris plus de temps que prévu, étant donné sa difficulté, un autre de ses coéquipiers, fort de ses accointances régionalistes lui ayant mis le pied à l’étrier, m’avait un jour amené en salle de cathétérisme le directeur médical et le cerbère qui, au lieu de me proposer leur aide, m’avaient demandé d’y mettre fin. Le cerbère? Un jour  j’avais demandé à l’un de mes collègues, son coéquipier, de ne pas faire de bruit pendant la procédure. Quelques jours plus tard, le cerbère a rappliqué alors que j’étais habillé en salle avec un collègue et s’est mis à parler à voix haute, afin de bien marquer son territoire, pourrait-on dire.

Usurpation de titre, faux et usage de faux

Pour ne pas en dire plus sur des choses auxquelles j’ai ou n’ai pas assisté, ceux qui pensent encore que tous les cardiologues sont des enfants de chœur, ou de cœur, se bercent d’illusions. Certes, hormis le Code de déontologie médicale dont à l’ère du facebook l’évocation fait désormais passer pour ringard, pour autant que la corruption soit un délit dont on ne peut jamais établir la réalité, et qu’aucun texte de loi pénale n’interdise spécifiquement d’être insupportable quand un collègue exerce son activité professionnelle, et il faut être doté de qualités (dans le sens substantif) rares pour faire le coup de poing et la minute d’après enfiler un stent sur un guide coronaire, il y a quand même d’autres lois qui condamnent l’usurpation du titre et le faux qui sont des réalités matérielles.

Le plus dramatique n’est pas la propension de certains cardiologues à faire ce que bon leur semble envers et contre tout, pour tout dire à se comporter comme des voyous, mais leur obstination à ignorer les leçons du passé.

C’est là le signe indéniable d’un manque d’intelligence, parce que rien n’est plus facile que d’avoir un procès en pénal sur les bras pour usurpation de titre, faux et usage de faux, par les temps qui courent, et le médecin déjà suffisamment soumis au risque de l’erreur médicale et de l’issue fatale sans erreur, n’a nullement besoin de cela. Mais la cupidité peut dépasser la prudence, et l’imprudence peut naître d’un faux sentiment de sécurité, ainsi qu’on le constate tous les jours. Et que deviendrait donc l’industrie médicale si tous les médecins se mettaient à respecter les guidelines et les indications? Certes ces collègues là peuvent se prévaloir d’avoir obtenu les meilleurs scores dans les concours les plus difficiles. Aurait-on ainsi réussi leur instruction et raté leur éducation?

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

L’un des alibis aux habitudes ayant cours dans la profession a trait à l’argument selon lequel le médecin, d’aucuns diront le malade, est responsable de son fait.

Juridiquement parlant, cela est incontestable, mais dans les pays où la loi réprime avant tout ceux qui dérangent, la question ne rebondit jamais plus qu’en cas d’homicide, ou de dégâts corporels.

Autrement dit, dans les législations qui ne reconnaissent la mise en danger délibérée ou le principe de précaution, que comme facteur aggravant dans l’évaluation du dommage, une procédure techniquement réussie absout son auteur de toute faute, et l’immunise contre une quelconque responsabilité pénale, civile, professionnelle, ou administrative.

Il faudrait encore définir ce que procédure techniquement réussie veut dire, en particulier lorsqu’elle contredit les données acquises de la science.

Le principe de responsabilité prolongée

On  se souvient déjà comment dans la grande escroquerie des stents périmés il y a quelques années, la surveillance médicale des patients dans le cadre de l’expertise, plus précisément des victimes, avait couvert deux années. Désormais et en l’occurrence, une référence scientifique en double aveugle existe, et c’est une première mondiale.

On pourrait ajouter qu’à l’ère des stents nus, les caisses de compensation sociale avaient imposé, entre autres du fait des habituelles luttes intestines faisant rage dans la profession, la reprise gratuite des patients en cas de resténose survenant dans l’année qui suivait l’angioplastie coronaire, et ainsi que tout le monde le sait dans la profession, la resténose n’avait pourtant jamais été qu’une évolution non souhaitable inhérente à la technique, et non au praticien.

Ceci signifie bien qu’on avait admis en angioplastie coronaire, abusivement ou non, le principe de responsabilité prolongée, qui signifiait qu’il ne suffisait pas que le patient quittât la clinique en bonne santé, après l’acte, pour en admettre la validité, ou pour décharger son auteur de toute responsabilité. Évidemment, dans le cas de l’accord préalable par les Caisses, on peut toujours arguer de la responsabilité associée des médecins contrôleurs l’ayant accordée. Et il est d’autant plus envisageable de le faire que ces derniers, malgré toute l’estime qu’on puisse leur accorder, ne sont pas des cardiologues interventionnels, et ne peuvent s’empêcher d’être impressionnés par la qualité du médecin demandeur quand il s’agit d’un ponte de la profession, y compris en cas d’indication abusive. Ils n’ont pas la qualité nécessaire pour en apprécier l’opportunité, ou la réfuter, que relativement à la nomenclature des actes dont ils disposent.

Il y a quelques semaines une demande de scanner coronaire avait été réfutée sur l’absence de données conformes à la nomenclature (tabac + diabète ancien + rétinopathie diabétique). Il faut donc considérer que le stenting du tronc commun de la coronaire gauche accordé à un autre patient en fasse partie, et cela soulève déjà un doute, relativement à l’expertise chargée de la mise à jour des indications dans la nomenclature en question.

Il y a quelques années, j’avais processé un tronc commun dans le cadre d’une urgence, en plaçant deux stents nus, en culotte, sur ses deux branches, quand un ballon avait éclaté dans la circonflexe au cours de la procédure, occasionnant une dissection extensive rétrograde. Cet acte réussi dont les suites avaient été simples, au moins durant quelques mois, m’avait placé évidemment en ligne de mire des courtisans et des ambitieux qui, dans l’opportunité d’être téméraires après avoir été obséquieux, hantent les travers de la profession. Mais il s’agissait d’un patient étranger. Aussi l’accord préalable accordé pour une procédure réservée de principe à la chirurgie n’étonne en réalité pas étant données les limites précitées, même si pour en démontrer le caractère inadéquat, il faut en revenir aux données de la science,

L’angioplastie se conçoit lorsque la chirurgie est contre-indiquée

On dira ce qu’on voudra de l’étude Syntax qui compare le stenting au pontage dans la maladie coronaire. Quoique remontant à l’année 2009, elle demeure LA référence valable, d’autant qu’elle a subi des remises à jour, et suscité des études dérivées (des sous-groupes).

Le sous-groupe du Tronc Commun dit la chose suivante, qui est en soi même remarquable : le stenting et la chirurgie du tronc commun possèdent un taux équivalent de succès et de survie à un an et plus, jusqu’à plus de 5 ans, au prix d’un taux de reprise (actes complémentaires) nettement supérieur dans l’angioplastie coronaire. La seule exception notable est l’existence d’un diabète associé qui constitue en lui-même un facteur de gravité indépendant.

En cas de diabète, le taux de mortalité et d’infarctus du myocarde au cours de la première année est de deux fois supérieur dans l’angioplastie par rapport à la chirurgie, et il est de trois fois supérieur, lorsqu’on tient compte de tous les évènements majeurs, associant les accidents vasculaires cérébraux, ce taux dépasse 25%, soit un patient sur 4, ce qui est énorme.

Cette réalité là rend ainsi le recours à l’angioplastie coronaire rédhibitoire par rapport au pontage coronaire en cas de sténose du tronc commun, et engage la responsabilité prolongée du praticien au long terme, même lorsque l’acte est à priori réussi. C’est pourquoi, en cas de sténose du tronc commun, mis à part les urgences, l’angioplastie ne se conçoit que lorsque la chirurgie est contre-indiquée.

Évidemment, le grand argument est la volonté du patient, qui souvent, quoique justiciable de la chirurgie, la refuse. Par rapport aux caisses sociales, cet argument n’a évidemment pas cours, étant donné que l’indication n’obéit pas aux normes en vigueur.

Il reste à envisager le cas du patient suffisamment fortuné et dont le praticien estime licite de donner suite à sa demande de lui épargner la chirurgie.

Il est d’abord douteux qu’une personne censée accepte un risque de mort ou de grave complication trois fois supérieur dans une technique par rapport à une autre, et qui frappe près d’un patient sur 4. S’il l’accepte c’est que forcément on le lui a mal expliqué.

D’autre part ce consentement non éclairé n’élimine pas le devoir du médecin de se conformer aux données les plus récentes de la science, autrement dit de se voir demander des comptes par la famille du patient, en cas de malheur, même plusieurs années après l’acte, ainsi que cela s’était passé dans le cas des stents périmés.

Ainsi entre l’extase du fruit défendu, dont les moins scrupuleux tirent une réputation professionnelle surfaite, et l’agonie souvent assumée du patient, quoique résultant d’un abus de confiance, doit s’insérer l’autorité ordinale assurant un équilibre entre les réalités et les nécessités professionnelles. 

* Médecin de libre pratique.

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Dr Mounir Hanablia *

En matière d’angioplastie, le praticien qui prétend ne jamais avoir eu de problèmes est un plaisantin; tout comme est cachottier celui qui affirme avoir toujours posé de bonnes indications. De mauvaises indications, nul n’y a échappé, par manque de vigilance sous le coup de la fatigue, ou des soucis qu’un médecin traîne comme tout être humain, et que, au moment d’opérer, il doit mettre de côté afin de sauvegarder la vie qui lui a été confiée, ou de l’excès de confiance, si fréquent malheureusement quand on tient la vie du malade au bout du cathéter guide d’angioplastie.

J’ai le souvenir d’un vieux patient qui avait fait un infarctus antérieur thrombolysé et qui est mort subitement le lendemain d’une procédure parfaitement réussie sur l’Inter Ventriculaire Antérieure. Il avait une sténose du tronc commun ostial de la coronaire gauche qui ne faisait pas plus de 50% et dont on n’avait pas tenu compte dans l’indication thérapeutique.

En ce temps là, il y a plus de 20 ans, l’angioplastie du tronc commun était un anathème, une interdiction formelle, la chirurgie était le gold standard, et c’est même pour cela qu’un collègue d’un naturel téméraire, particulièrement pour les malades qui n’étaient pas les siens, avait proposé de dilater cette sténose interdite, et il avait naturellement essuyé un refus.

Ambiance à couteaux tirés

Aurait-il fallu changer l’indication au profit de la chirurgie? Cela aurait nécessité l’arrêt de certains médicaments pendant une semaine, et le patient aurait donc été exposé à un autre risque non maîtrisé, celui du temps. 

Après le décès, et l’ambiance à couteaux tirés qui règne au sein de la profession aidant, le médecin traitant m’en avait tenu rigueur, alors que rien ne prouvait que le décès eût été en rapport avec l’acte.

Pourtant, une angioplastie réussie ne garantit nullement la survie d’un patient, particulièrement dans un contexte d’infarctus du myocarde antérieur chez un sujet âgé, toujours soumis à un risque de récidive, ou d’altérations de la microcirculation. Parfois c’est le retour du flux sanguin lui-même dans le muscle nécrosé qui est délétère (15% des cas).

D’autre part, il y a la hiérarchie intrinsèque à la profession, autrement dit les collègues dont l’avis pèse et dont les mauvais résultats passent par pertes et profits parce qu’ils occupent souvent une place éminente dans la hiérarchie académique ou administrative, qui leur permet de disposer des protections politiques nécessaires, et il y a les autres, tous ceux dont la réputation est tributaire des relations entretenues avec le milieu intra ou extra professionnel, et qui leur permet de survivre le cas échéant au lynchage consécutif à l’échec d’une procédure, comme par exemple quand un patient admis sous une fausse identité décède sur la table.

Toujours est-il que, la confiance cessant de régner, il est de règle que le médecin traitant et le praticien finissent par s’ignorer, parce que c’est tout simplement l’attitude la moins problématique, au moins pendant un certain temps.

Concernant le médecin traitant en question, je l’avais croisé plusieurs années plus tard, lors de l’affaire des stents périmés me semble-t-il ou un peu avant, dans le couloir d’un établissement, discutant avec le directeur médical. Mon habitude étant de ne pas m’immiscer incongrument dans les conversations, j’ai poursuivi mon chemin. J’ai eu la surprise de voir ce collègue quelques minutes plus tard venir me faire le reproche de ne pas l’avoir salué en passant, et affirmant, malgré mes explications, qu’il était l’ami de tout le monde, et qu’il ne faisait partie d’aucun clan, dans une scène étrange rappelant par certains côtés celle qui avait réuni Raymond Domenech et Carlos Alberto Parreira lors de la Coupe du monde en 2006 en Afrique du Sud.

Une mémoire courte

Une dizaine d’années plus tard, j’ai revu ce collègue hier dans un nouvel établissement de la banlieue sud. La surveillante du service m’avait demandé si je le connaissais et si je ne voulais pas le saluer. C’est ce que j’ai fait, et naturellement j’ai précisé dans quelles circonstances burlesques nous nous étions vus la dernière fois, celles des reproches frisant la leçon de morale. A mon grand étonnement et contre toute attente, il a nié la réalité des faits. Afin de couper court à ce qui menaçait de devenir un dialogue de sourds, j’ai dit en le quittant qu’il avait visiblement la mémoire plus courte que la mienne.

Dans notre pays, quand une personne décide de nier, le mieux est de ne pas insister parce que cela ne mène nulle part. Il est commun que les gens nient l’évidence même devant les représentants de la Loi qui ont appris à s’en accommoder.

Pourquoi ce collègue a-t-il nié ainsi? Pourquoi est-il passé de la confrontation à l’évitement? Je n’en sais rien, peut-être dans un souci d’éviter des problèmes éventuels avec celui qui est devenu ultérieurement un dangereux fauteur de troubles.

Mes chers collègues, je vous rends hommage pour la dextérité avec laquelle tous les jours vous manœuvrez pour éviter les écueils. La stratégie de la survie est devenue chez vous une seconde nature dont j’imagine que même les patients puissent bénéficier. Confraternellement!   

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Pour qui ne connaît pas l’histoire, l’angioplastie coronaire n’a pas débuté avec le stent. Mais la standardisation de l’utilisation de la prothèse endo-vasculaire n’a été possible qu’environ 30 années plus tard avec l’apparition de la Ticlopidine, un antiagrégant plaquettaire beaucoup plus puissant que l’acide acétylsalicylique (aspirine).

En effet, avant la Ticlopidine, l’incidence de la thrombose aiguë (caillot) rendait l’usage du stent dangereux, réservé uniquement aux dissections coronaires occlusives per procédurales non colmatées par l’usage du ballon seul.

Cependant un autre problème est apparu avec l’usage désormais sécurisé du stent, à savoir la resténose, cette prolifération dans la prothèse des cellules de l’intima et de la média (les couches internes) du vaisseau qui finit souvent par l’obstruer.

Le stent actif supplante le stent nu

L’évolution technologique et pharmacologique a finalement permis quelques années plus tard l’apparition du stent actif, avec la fixation sur la paroi des stents nus composés de métaux rares (nickel, chrome, étain), de molécules anti-mitotiques empêchant la prolifération des cellules à l’intérieur des artères.

Avec le stent actif, la resténose a chuté passant de près de 30% avec les stents nus à moins de 5%, particulièrement dans les populations où ce taux était prohibitif (diabétiques, lésions longues, artères de petits calibres), et faisant de cette nouvelle prothèse une alternative à la chirurgie coronaire (pontage).

Le stent actif a donc supplanté le stent nu par la force des choses. Mais si la vie d’un patient n’a pas de prix, elle a aussi un coût. Le stent actif valant, actuellement, six fois celui d’un stent nu dont le coût a entretemps baissé, les caisses d’assurance maladie ont dû faire face à une explosion des dépenses auxquelles elles ont répondu souvent dans l’urgence d’une manière pas toujours rationnelle.

En Tunisie, le patient a dû assumer lui-même dans un premier temps la différence de prix entre les deux prothèses. Dans un second temps la prise en charge par les caisses sociales en a été intégrale, mais au final, après plusieurs années d’abus, celle-ci est devenue beaucoup plus restrictive, soumettant l’acte à l’obligation de l’accord préalable, et rendant les remboursements dans les urgences beaucoup plus difficiles à obtenir.

Le résultat est que les délais d’attente des prises en charge sont devenus beaucoup plus longs, autant pour les accords préalables que pour le remboursement des actes. On ignore dans quelle mesure cela se répercute sur la mortalité des patients, et dans notre pays il n’y a à ma connaissance pas eu d’études sur un sujet qui demeure tabou. Personne ne veut en effet encourir le courroux de l’assurance maladie, encore moins après l’affaire des stents périmés.

La prise en charge par les caisses sociales

Ces derniers temps il y a eu un mieux avec la décision de faire traiter les dossiers de prise en charge dans les centres périphériques, sans passer par la direction centrale; les délais d’attente des accords préalables en ont été significativement réduits.

Il n’en demeure pas moins que le paradoxe est qu’au moment où l’assurance maladie fait face à des difficultés financières croissantes, le stent nu, six fois moins cher, est lui en train de disparaître, faute d’utilisation. Il est vrai qu’il a été supplanté par le stent actif. Néanmoins son utilité demeure incontestable dans deux situations.

La première est l’infarctus du myocarde, quand il est nécessaire de désobstruer une artère complètement bouchée, une éventualité que l’assurance maladie faute d’accord préalable n’assume que dans des cas particuliers.

La seconde est celle des patients chez qui le traitement anti-agrégant plaquettaire doit être écourté, en particulier les personnes âgées, et sur ce plan le stent nu en écourte considérablement l’utilisation, jusqu’à un mois, contre trois mois dans le stent actif.

En conclusion, il ne faut pas laisser des questions aussi fondamentales être soumises aux nécessités du seul marché, à la loi de l’offre et de la demande. Le faire, c’est léser une catégorie de la population de plus en plus nombreuse, les personnes âgées de plus de 75 ans, chez qui justement les accidents coronaires sont particulièrement fréquents. Et l’assurance maladie ne peut plus refuser d’assumer les coûts de toutes les occlusions aiguës d’artères, dont les dépenses seraient notablement diminuées par le coût modique des stents nus.

Dans ce dernier cas, certes, se  poserait aussi la question de l’hospitalisation post procédurale, dont nul ne pourrait prévoir la durée et même les coûts. Mais il faudrait néanmoins commencer par en discuter.

La solution envisagée actuellement  par la Société de cardiologie, à savoir des gardes au sein de l’hôpital public assumées par les cardiologues libéraux, n’est donc pas la seule possible. D’autres formules de coopération entre le privé et le public où le patient serait traité dans la clinique et immédiatement transféré à l’hôpital ne doivent pas être rejetées sur des considérations purement idéologiques qui ne cachent en réalité que des intérêts corporatistes. Si la «coopération» public privé à sens unique a servi de camouflage à l’activité privée complémentaire, pourquoi serait-elle le cheval de Troie pour le maintien d’un statu quo dont l’utilité publique et les difficultés économiques imposent la remise en question?   

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Au cours des années 90, l’Etat avait décidé de mettre fin au traitement à l’étranger des cardiaques tunisiens, coûteux pour les finances du pays, en codifiant le remboursement des actes curatifs de la cardiologie par les caisses de prestations sociales. Il s’agissait d’une expérience pionnière préalable à la libéralisation de la profession médicale par un véritable réseau de cliniques couvrant une grande partie du territoire. Il s’agissait d’obéir aux recommandations des experts de la Banque Mondiale et pour différentes raisons la cardiologie avait servi de vecteur à ce changement radical.

Pourtant, la coronarographie n’avait pas été inclue dans le deal; ou plutôt le remboursement qui lui avait été alloué dès le départ avait été réduit à la portion congrue, n’en couvrant nullement le coût réel. Le résultat en avait été que seuls les patients suffisamment fortunés ou affiliés à des assurances maladies complémentaires (grandes sociétés, banques) eussent bénéficié de coronarographies dans les cliniques privées, le reste des patients étant soumis à des délais parfois prohibitifs pour des rendez-vous dans les hôpitaux publics.

Morts d’attendre

A ma connaissance, il n’y a jamais eu d’étude publiée pour déterminer combien de patients étaient entre-temps morts d’attendre.

Pourquoi les coronarographies étaient-elles pratiquées à perte dans les cliniques privées? Étant lié aux assurances maladies par des conventions sectorielles, l’hôpital public n’était redevable que de son bilan financier global. Qui plus est les pertes en ont été des années durant garanties par l’Etat. Mais le résultat de cette politique fut que la majorité des coronarographies furent pratiquées dans l’hôpital public alors que les actes curatifs générateurs de bénéfices qui auraient pu en amortir les pertes (chirurgie cardiaque, angioplasties coronaires) intégralement remboursés par les caisses, étaient transférés vers les cliniques privées.

Les temps étant désormais plus difficiles, certaines sociétés, qui avaient jusque-là assumé les coûts financiers des explorations de leurs agents dans le secteur libéral, en sont inévitablement venues à réviser leurs choix dans le but de réaliser des économies, ou de faire face à des déficits financiers importants, que l’Etat est désormais incapable de combler. Ainsi le remboursement de la coronarographie suscite-t-il désormais une controverse que la lecture de la nomenclature des actes médicaux ne dissipe pas.

Conflits d’intérêts

En effet, dans la rubrique des explorations cardiaques, cette nomenclature ne mentionne pas expressément la coronarographie, ce qui démontre là encore le caractère prémédité de l’omission. On parle simplement de cathétérisme gauche avec ou sans mesure de pression, acte dont le remboursement est modique.

Par contre, dans la rubrique ‘radiologie’, l’artériographie numérisée sélective correspond bien à la coronarographie, et son remboursement en assume honnêtement la totalité des frais.

Il demeure nécessaire de savoir pourquoi un acte médical assumé financièrement en totalité dans le domaine de la radiologie soit purement et simplement escamoté dans celui de la cardiologie, et son remboursement amputé. Mais le fait est là. Par le biais d’un écrit ayant force loi réalisé il y a une trentaine d’années par des experts ayant, il faut le dire, des conflits d’intérêts, des salariés ne peuvent plus désormais se faire explorer dans les meilleures conditions, ainsi qu’ils en avaient eu l’habitude.

Il y a donc une utilité publique certaine à réviser l’actuel tableau de la nomenclature des actes médicaux loin des conflits d’intérêts, dans le sens de l’objectivité, afin de rendre à une exploration prestigieuse son indépendance et sa noblesse.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Si la médecine est un art, celui-ci frise parfois le surréalisme. Il est notoire que dans ce pays, il existe un problème avec la narration des faits, et le domaine médical ne fait pas exception.

Ainsi, il y a une trentaine d’années, aux débuts de l’échodoppler cardiaque, certains praticiens, voulant dissuader leurs patients de réaliser cet examen pour des raisons qu’on évitera d’évoquer, prétendaient que le gel utilisé pour assurer le contact entre la sonde d’exploration et la peau du patient était toxique.

Depuis la diffusion des stents, la concurrence a pris une ampleur, parfois impitoyable. D’aucuns ont commencé à affirmer à leurs patients que les prothèses qui leur avaient été implantées étaient de qualité médiocre.

Justification de l’injustifiable

Cela ne doit pas être très agréable d’envisager l’éventualité d’avoir son cœur rapiécé avec de la ferraille, sans possibilité de recours. L’affaire des stents périmés ne l’avait plus tard que trop confirmé. Dans la recherche d’une justification de l’injustifiable, on avait même argué que par la force des choses, les stents implantés devenaient périmés.

Dans la propagande, l’important n’est pas la réalité des faits, mais ce que le public croit. On en revient ainsi à cette phrase attribuée à Joseph Goëbbels mais qui n’est peut-être pas de lui : «Mentez, mentez ! Un mensonge à force d’être répété finit toujours par devenir une vérité.»

Une patiente qui avait bénéficié de l’implantation de stents par un collègue s’est entendue dire quelques années plus tard par un autre collègue que l’un des stents était «brisé», qu’un autre était «tordu», mais que le troisième après tout «ne causerait pas trop de mal».

Qu’un stent se bouche par le biais de la resténose ou l’athérome, sinon la thrombose, cela est rare, mais peut arriver. Mais un stent ne se brise ni ne se tord jamais dans une artère.

Évidemment la dramatisation escomptée a joué son rôle, cela a constitué un argument décisif pour faire subir une autre angioplastie à la patiente, qui à priori ne se plaignait que de maux de tête.

Le silence de la vérité

C’est encore un autre sujet d’intérêt sociologique que de savoir comment un homme issu d’un quartier populaire puisse se considérer comme l’ami de l’éminent médecin opérant dans la clinique toute proche, au point de lui confier sa propre mère; en l’occurrence, le médecin a pris son ami pour un pigeon. Mais tout comme cela se passe en Sicile, les classes exquises doivent pour survivre contrôler la rue, en particulier par les «amis» qu’ils s’y assurent. Les parkings et les buvettes des cliniques en constituent l’illustration la plus vivante. Bien entendu parler de tout cela fait perdre les rares amis qu’on puisse encore posséder.

Dans le monde entier les gens d’une manière générale n’aiment pas qu’on évoque les contorsions auxquelles ils s’estiment obligés de se soumettre pour consolider leur statut économique ou social, en particulier quand il s’agit de milieux scientifiques, ceux qui justement sont censés détenir la vérité la plus haute.

L’important n’est donc pas l’empoignade générale qui fait partie de l’ordre normal des choses, mais le silence qu’elle impose et qui doit être respecté. 

La vérité? L’exemple juste est encore la Sicile où ceux qui veulent la connaître sont qualifiés de présomptueux. Il n’en demeure pas moins que, ici en Tunisie, elle nous pose un sérieux problème. La preuve c’est que la loi ne punit pas les faux témoignages émanant des accusés pour se défendre devant une cour de justice.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Il arrive dans la carrière quelques situations qui malgré tout ne fassent pas regretter la profession choisie. Ainsi ce patient, un compatriote résidant à l’étranger qui m’a été adressé par un collègue installé en France de la considération et de la confiance duquel je m’enorgueillis.

Ce compatriote a présenté des douleurs à la poitrine non évocatrices d’angor avec un ECG normal. Leur seul caractère inquiétant était leur accompagnement par des malaises avec des sueurs profuses.

L’épreuve d’effort initialement indiquée avait été annulée parce qu’il avait augmenté modérément ses troponines, demandées par acquit de conscience .

Une coronarographie réalisée alors en urgence révélait une sténose hyperserrée très excentrée de la partie moyenne de l’artère interventriculaire antérieure, appelée aussi «artère de la mort subite».

Un moment de flottement se paie cash

Hospitalisé aux soins intensifs pendant près de 48 heures afin de le stabiliser, il avait bénéficié avec succès d’une angioplastie coronaire accompagnée de la mise en place d’un stent sur la sténose, sans la présence du réanimateur, et j’en préciserai la raison.

Mais nous sommes dans un pays où rarement les choses  se passent sans anicroche. Le pansement compressif avait été serré autour du poignet et le patient en avait perdu connaissance en soins intensifs, nécessitant l’intervention du réanimateur de garde.

En effet, certains auxiliaires compriment de la même manière une artère de 3 mm superficielle et une artère de 10 mm profonde. C’est là encore une autre raison pour un praticien, qui souvent quitte la procédure épuisé, de ne pas se relâcher et de ne laisser à quiconque d’autre que lui-même la tâche de faire le pansement, un geste qui, quand il s’agit de l’artère radiale, petite et superficielle, paraît à priori anodin. Mais c’est oublier qu’en cathétérisme, c’est comme opérer en territoire ennemi; vos faits et gestes sont guettés, on ne peut compter que sur soi-même, et souvent un moment de flottement se paie cash.

Donc le patient ayant brièvement perdu connaissance victime d’un nerf vague chatouilleux et d’un aide soignant  trop «zélé», et il est heureux que ce malaise soit survenu après la procédure, les infirmiers avaient réagi efficacement, le réanimateur était intervenu rapidement mais pour constater le réveil du patient, bref le stent implanté dans la coronaire avait subi l’épreuve du feu avec succès, mais à mon arrivée rien n’avait été mentionné sur le dossier, et c’est moi-même qui m’en étais chargé.

Je n’ai plus envie de critiquer mes collègues anesthésistes réanimateurs même quand cela est justifié. Il m’est arrivé de le faire, mais quand on fréquente les cliniques, même de temps à autre, il vaut mieux entrer en conflit avec ceux parmi eux qui le méritent quand on ne peut pas faire autrement, ou mieux, les éviter, mais avec le travail en équipe ce n’est pas toujours possible; quelques-uns sont en effet versés dans la provocation et vous font très bien sentir que pour eux vous n’êtes rien. Cela est encore préférable à avoir toute la corporation sur le dos en suggérant des réformes qu’ils ne souhaitent pas.

Dans le cas de ce patient, il avait néanmoins été adressé en clinique, avec la demande expresse qu’il soit examiné à son admission par un médecin anesthésiste réanimateur. Cela n’avait pas été fait et le patient était demeuré plusieurs heures, certes en soins intensifs, mais aucun médecin ne l’avait vu. J’ai immédiatement évalué la gravité des faits et en les rapportant le soir même au directeur médical  et au Conseil de l’Ordre des Médecins par un mail, et en agissant ainsi j’ai tenté de couper court à une situation qui s’annonçait compliquée, dans l’intérêt du patient avant tout, afin d’obtenir une coopération entière sans arrière pensées de ceux qui étaient fondés à me l’accorder.

Avis aux exhibitionnistes de la profession

Néanmoins la conséquence en a été que, lors de la procédure d’angioplastie réalisée en urgence un dimanche après-midi, l’absence du réanimateur en salle avait été jugée par moi-même encore préférable à sa présence, et somme toute, mis à part l’incident du pansement survenu ultérieurement tout s’était bien passé.

Je le dis aux exhibitionnistes de la profession, et ils sont nombreux, qui veulent faire croire que leur habileté est sans limites; dernièrement ils se sont encore manifestés à Kairouan, ceux qui prétendent être des grands du cathétérisme se sortant immanquablement de toutes les situations périlleuses dans lesquelles ils n’hésitent pas à s’engager : messieurs dames (!), nous en sommes encore au stade des pansements et des chausse-trapes, alors cessez de parler de stenting du tronc commun ou de stent «tunnelé» dans l’intima de la coronaire.

Donc le patient avait finalement quitté l’établissement, «ad integrum», avec une lettre à son médecin traitant en France et une demande de complément d’explorations. J’ai eu l’agréable surprise de le revoir 5 mois après, en bonne santé avec un solide dossier médical en provenance d’un grand cardiologue parisien. Cette sommité française n’avait pas jugé utile de changer le traitement que j’avais moi-même prescrit à la sortie.

Si ce patient avait atterri entre les mains de quelques-uns des collègues locaux, il est plus que probable que l’ordonnance eût été changée, peut-être dans sa totalité, et qu’on l’eut persuadé avec plus ou moins de doigté de l’avoir échappé belle, ce qui dans un sens est vrai, mais pas dans celui péjoratif suggéré.

Après cela, les chances de le revoir eussent été quasiment nulles. Mais il paraît que chez nous cela se passe souvent ainsi entre collègues. C’est du moins ce que m’avait confié il y a près de 30 ans l’un des pontes de la profession. Et il n’y a aucune raison de croire que les choses aient changé.

* Médecin de libre pratique.

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