Dr Mounir Hanablia *

Le secteur libéral de la médecine est idéologiquement hostile à toute tarification. Néanmoins, il avait adhéré à ces conventions parce que d’une part le régime de Ben Ali, soumis aux nécessités des réformes structurelles imposées par le FMI, ne lui avait pas laissé d’autre choix, et d’autre part parce que l’assurance maladie était pour lui un moyen de booster ses bénéfices, alors même que le marché libyen permettait l’existence d’un vrai secteur libéral de la médecine, obéissant à la maximation rapide des profits, et que l’organisation en cartel des producteurs de soins débarrassait des contraintes issues de la concurrence, à laquelle est soumis le corps médical.

Cependant, depuis le Printemps Arabe, le marché libyen s’est rétracté, les prix des produits médicaux ont grimpé, et les tarifs de remboursement sont demeurés inchangés, alors que la pression fiscale ne faisait que croître.

Dans ce contexte économiquement difficile, d’aucuns dans le corps médical ont choisi de se déconventionner et d’assumer, en sachant de quoi il en retourne.

La question n’est pas là. Elle concerne plutôt les prestataires de soins toujours affiliés aux conventions et qui modifient unilatéralement leurs prix. Par exemple, pour un patient qui débourserait un supplément de 2200 dinars dans le cadre d’une angioplastie coronaire réalisée au bénéfice de sa mère sous le régime de l’assurance maladie, 1600 dinars iraient au praticien, très probablement payés en cash.

Des sanctions nettement inférieures aux bénéfices

Comme les honoraires de l’assurance maladie sont fixés depuis plus de 20 ans à 850 dinars, cela ferait pour ce collègue des gains estimés à 2500 dinars, dont seul le tiers serait imposable.

Certes, l’organisation dendritique de la profession impose que tous les membres du circuit encadrant le patient depuis les cabinets périphériques jusqu’à la l’organisme prestataire de soins en retirent un bénéfice, et cela impose évidemment des frais supplémentaires.

Pour le Cartel, les choses ne sont pas très différentes. Il y a quelques années, il avait pris la décision d’augmenter unilatéralement ses prix face à l’accroissement du coût des fournitures médicales engendré par l’inflation et le glissement du dinar.

Dans la pratique, cela signifie la nécessité pour le patient d’assumer la différence, en contradiction totale avec les termes de la convention l’interdisant formellement. Cela vaut à quelques uns des membres du Cartel des procès pour rupture de contrat dont l’enjeu est quelques millions de dinars de dédommagement au bénéfice des organismes de couverture sociale. Mais il semble que les cliniques privées préfèrent encore cela, ce qui signifie que les pertes issues des sanctions sont nettement inférieures aux bénéfices des transgressions.

Autrement, il ne fait aucun doute que le Cartel aurait choisi de se déconventionner, ce qui somme toute aurait résolu en même temps les problèmes des organismes de prise en charge en réduisant leurs dépenses.

La taxation d’office pour contrer l’évasion fiscale

L’exigence récemment émise de faire rembourser par les cliniques les retenues à la source sur les honoraires des médecins non réglés dans leurs locaux, est apparue comme une tentative par le ministère des Finances de la responsabilité de la lutte contre l’évasion fiscale; par la taxation d’office.

Or, le principe de la surveillance du corps médical par les cliniques est contestable dès le départ parce que d’une part, il épargne aux propriétaires et aux grands actionnaires, ceux dont les chiffres d’affaires sont les plus conséquents et qui sont souvent médecins, le mouchardage auquel sont soumis leurs collègues, et d’autre part, il renforce la puissance du Cartel et son influence corporatiste sur les médecins.

Naturellement, il est probable que dans sa lutte contre l’évasion fiscale, l’Etat n’a pas encore donné la pleine mesure de ses moyens. Ainsi certaines cliniques, pas toutes, ne délivrent plus d’honoraires sous forme de cash, seuls les privilégiés en bénéficient. Et il est probable qu’un certain temps s’écoulera encore avant que les transactions qui ne laissent pas de trace, en usant du cash, ne devienne marginales; il faudrait pour cela résorber le secteur informel et ce n’est pas encore demain la veille.

Organisation délinquante et concurrence déloyale

Cependant le plus inquiétant, c’est évidemment la propension de l’une des classes les plus prestigieuses de la population à adopter une organisation qu’on ne peut qualifier que de délinquante, et qui sous-tend la concurrence déloyale entre les collègues.

Naturellement, cette logique du gain illicite, de vouloir le beurre et son argent, en signifie implicitement une autre, les indications médicales abusives, et son corollaire, l’accroissement du coût des soins, du déficit des caisses de prestations sociales, et du déséquilibre des finances de l’Etat auquel on ne peut pas remédier que par le matraquage fiscal.

Au lieu de faire comme si tout était pour le mieux dans le meilleur des mondes, il faudrait, pour éviter que le bateau ne coule corps et biens, définir ce qui est tolérable de ce qui ne l’est pas et agir en conséquence.

Pour adopter la vision financière contestable qui prévaut dans le système néolibéral, la raison d’être des caisses de prestations sociales n’est pas de financer les revenus d’un Cartel, mais d’assurer d’abord leurs propres équilibres financiers. Et en ce sens, les mesures nécessaires pour assainir les comptes doivent être prises dans les plus brefs délais.   

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue: le beurre et l’argent du beurre est apparu en premier sur Kapitalis.

Au sein de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP), on ne devrait évidemment pas ignorer l’impact financier lié à l’activité des cliniques privées au moment où on s’apprête à légiférer sur la responsabilité médicale et les droits des patients.

Par Dr Mounir Hanablia *

Les cliniques obéissent au Code des sociétés commerciales dont le cadre juridique est souvent la société anonyme à responsabilité limitée, ne regroupant pas plus de 100 actionnaires. Ce faisant, elles sont en principe tenues de réaliser des bénéfices, et de distribuer des dividendes à leurs actionnaires. Dans la réalité c’est le conseil d’administration qui décide, s’il y a lieu de le faire, autrement dit les actionnaires majoritaires et il est évident que lorsqu’une partie est détentrice de la majorité du capital social, elle ne sera, sauf circonstances hors du commun, pas très pressée de répondre aux vœux des autres actionnaires.

L’activité professionnelle des médecins actionnaires dans les cliniques possède des caractéristiques spécifiques. Elle obéit à la loi du levier, en ce sens qu’elle entraîne des bénéfices pour les médecins plus importants que ceux engendrés par l’activité propre de l’institution. À titre d’exemple, en 2019, dans une clinique de la capitale, le résultat brut d’exploitation (RBE) était de 5 millions de dinars tunisiens (MDT) environ, alors que le chiffre d’affaires réalisé par les médecins du fait de leur activité professionnelle, et pudiquement qualifié de passif courant, atteignait les 20 MDT. Ceci devrait déjà situer les priorités au sein du conseil d’administration lorsque les médecins en constituent la majorité. Il se pose un problème relativement non seulement au droit des malades à l’accès sans discrimination aux services de la clinique, mais à sa gestion quotidienne, dont la responsabilité est en principe dévolue au seul directeur général.

Violations caractérisées de la loi sur le blanchiment d’argent

Ensuite cette activité n’est le plus souvent pas appréhendée dans sa globalité par des actionnaires qui dans le rapport financier annuel ne veulent ou ne peuvent examiner, parmi la myriade de chiffres auxquels ils se trouvent confrontés, que les bénéfices ou les pertes. Le montant du bilan, rares sont ceux qui prennent la peine de le lire de bout en bout pour essayer d’en détecter les incohérences ou même les énormités.

Ainsi durant 5 années successives, le rapport du commissaire aux comptes d’un établissement a mentionné des violations caractérisées de la loi sur le blanchiment d’argent sans que cela ne suscite aucune réaction des parties intéressées durant les assemblées générales. Et lorsque finalement dans un contexte polémique le fait a été soulevé il n’en a rien résulté, on s’est borné l’année suivante, contrairement aux habitudes, à publier un rapport financier sans mentionner l’identité du commissaire au compte, et cela a rendu peu crédible l’omission de l’entorse habituelle à la dite loi.

Mais même si le commissaire aux comptes se révèle respectueux du formalisme juridique lui faisant obligation de révéler les distorsions aux pratiques financières légales de ses clients, rien n’indique en fait que ce qu’en général il considère comme une comptabilité réelle et sincère reflétant la situation financière de l’entreprise, le soit absolument.

Aux Etats Unis, dans les années 90, le scandale Enron avait révélé la complicité de cette société de production d’énergie avec un grand cabinet new yorkais d’expertise comptable qui lui assurait une fausse comptabilité. Depuis lors, dans ce pays, des normes comptables strictes ont été établies et les commissaires aux comptes soumis à des contrôles et des audits réguliers sont tenus d’en démontrer le respect à des organismes de contrôle indépendants durant leurs activités.

Cela devrait rendre d’autant plus nécessaire la vigilance de tous les actionnaires dans la lecture des rapports financiers, même si en général seuls les grands actionnaires détenteurs de plus de 5% du capital ont le droit d’accès à tous les documents internes de l’entreprise, soit directement, soit par le biais d’audit, et peuvent ainsi en appréhender la signification.

Une porte ouverte à tous les abus

Pour le petit actionnaire, des circonstances exceptionnelles, en général des dissensions entre les grands, peuvent lui assurer un regard furtif sur le Walhalla secret des dieux de l’entreprise. Ainsi des états financiers évaluaient un rapport Revenu brut d’exploitation / Revenus, comme égal à 14%, quand dans le même temps un contrat établi avec un consulat étranger et incluant des groupes combattants armés irréguliers, porté exceptionnellement à la connaissance de tous, évoquait une réduction de 17%, aussi bien sûr une somme due, que sur les coûts des soins ultérieurs, réduction laissée en dépôt dans les caisses de la clinique; il ne fallait pas être un génie des mathématiques pour comprendre que la clinique acceptait ainsi, sur un coût total de plusieurs millions de dinars, de travailler à perte de 3% pour l’année considérée.

Quand dans le même temps, la différence entre les bilans d’exploitation de deux années successives se révélait correspondre à cette même somme due par la partie étrangère amputée deux fois de la réduction considérée, la clarification de la situation financière de la clinique devenait une nécessité.

Pour tout dire la réglementation assurant aux conseils d’administration le monopole de l’information sur les contrats les liant à d’autres sociétés et à des parties étrangères à l’entreprise constitue une porte ouverte à tous les abus, d’autant que la justice ne peut remplir la fonction qui lui est normalement dévolue par les lois en vigueur, en l’absence de volonté politique pour le faire. C’est d’autant plus nécessaire de le dire que des fonctionnaires de l’Etat avaient du temps de Ben Ali parfois bénéficié à titre gracieux de parts du capital social, en réalité remboursables sur les bénéfices issus de leurs positions au sein des hôpitaux publics, des pratiques qui sont assimilables à de la corruption de fonctionnaires, y compris par les législations internationales.

Au cours des assemblées générales des actionnaires le silence sur ces questions, en général ignorées, est juridiquement considéré comme un assentiment; on se borne à annoncer les noms des nouveaux actionnaires sans plus.

Du temps de l’Etat-Parti, personne ne se sentait, pour peu qu’il eût conscience du caractère délictueux de ces faveurs, la volonté de s’opposer à des responsables du RCD des proches du palais, ou à leurs amis.

La création de structures concurrentes par des actionnaires d’une société est un autre aspect de l’opacité qui prévalait et qui prévaut d’ailleurs toujours dans les affaires des cliniques. À titre d’exemple, depuis l’ouverture d’une clinique en 2015 par l’un des actionnaires majoritaires d’une autre clinique, que l’on qualifiera de lésée, celle-ci ne réalise plus de bénéfices.

Pourtant l’article 1271 du Code des obligations et des contrats stipule qu’un associé ne peut sans le consentement des autres associés faire d’opérations analogues à celles de la société lorsqu’elle est de nature à nuire aux intérêts de celle-ci. Le consentement dont il est question vaut évidemment pour le conseil d’administration représentant la majorité du capital social de la clinique aujourd’hui lésée, qui avait le devoir de s’opposer à un tel projet, et qui en s’abstenant de le faire a commis une faute dont la société paie encore la facture.

Il faudrait en revenir aux archives des réunions des conseils d’administration pour déterminer dans quelles circonstances une telle décision a été prise, mais ainsi qu’il en a été fait mention celles-ci ne sont accessibles que sur requête adressée à la justice et il est douteux qu’elle soit encline à approuver sans des raisons impérieuses pour le faire.

Des passifs pas si courants que cela

Aujourd’hui, dans le contexte que le pays traverse, la nouvelle clinique créée par ce même actionnaire, majoritaire dans sa nouvelle structure, fait des bénéfices et distribue des dividendes à l’acmé de la pandémie. Ceci devrait déjà faire réfléchir sur la nature de la crise politique, économique, et sanitaire, et sur ses conséquences. Mais à y regarder de plus près, en examinant ses comptes, on s’aperçoit qu’au sein de la clinique lésée, ce ne sont pas les bénéfices issus de son activité qui constituent les joyaux de la couronne, mais bien les honoraires d’une poignée de médecins tirés de leurs actes diagnostiques et curatifs effectués sur les malades canalisés au sein de l’institution par le directeur médical, le directeur des soins, ou le surveillant général; des honoraires qualifiés ainsi qu’il en a été fait mention, de passifs courants.

En réalité, ce ne sont pas des passifs et ils ne sont pas si courants que cela, puisqu’ils excèdent souvent largement les revenus de la clinique, et que surtout, ils ne sont pas à la charge de la société, mais des patients. Mais cette manière impropre de qualifier les choses permet néanmoins aux sociétés des cliniques de confondre leurs intérêts avec ceux des médecins, et surtout, de justifier des résultats d’exploitation négatifs.

La responsabilité médicale, pare-choc judiciaire à celle des cliniques

En excluant les conséquences financières d’affaires comme celles des stents, face à la justice, les cliniques ont en règle laissé les médecins, actionnaires ou pas, faire face individuellement à leurs responsabilités, alors que la leur, volontaire ou non, est largement engagée, consécutivement à des «carences» que toute société est tenue d’assumer, quand elle est le fait de ses agents, ou bien en vertu des principes juridiques de l’obligation solidaire entre débiteurs, ou bien de la réparation du dommage causé. Il est vrai que ces agents là sont souvent doubles, ayant plus vocation à préserver les intérêts des actionnaires qui ont veillé à les faire engager, que ceux de la société qui les emploie. Et il est non moins vrai que, sauf à considérer qu’on ne soit pas en Tunisie, on fasse en général comme si ces intérêts soient confondus, afin d’établir un ordre «normal» des choses qui est la forme la plus impérieuse de la contrainte occulte, quoique en principe, les actionnaires ne dussent jamais s’immiscer dans la gestion quotidienne directe de leurs sociétés. Pour toutes ces raisons, et sans reprendre les thèses de Hannah Arendt sur la banalité du mal, les cliniques foisonnent aujourd’hui d’individus, hommes ou femmes, méritant plus le qualificatif de capo squadra que celui d’agents, et qui pour être dénués de culture, d’éducation, de qualification professionnelle , ou simplement d’humanité, sont capables pour quelques uns parmi eux, comme dans l’expérience de Milgram, de laisser un être humain mourir par non assistance à personne en danger, pour la simple raison qu’ils ont reçu des consignes relativement à des garanties financières nécessaires exigibles à l’entrée, et qu’ils se sentent protégés.

En réalité, n’étant pas officiellement responsables, ils n’auraient aucune qualité à être condamnés, ce sont éventuellement les médecins qui le sont. On en revient ainsi au thème initial de la responsabilité médicale qui souvent sert de pare-choc judiciaire à celle des cliniques. S’il y a lieu de créer un fond public de compensation destiné aux victimes de complications médicales, ce sont les sociétés des cliniques qui devraient en premier lieu le financer, sur leurs revenus d’exploitation, qui sont considérables, associés ou non aux «passifs courants», qui le sont encore plus. Mais avec la nouvelle organisation de la médecine libérale, il apparaît que seuls les médecins actionnaires dans les cliniques, c’est-à-dire souvent ceux qui subordonnent leurs pratiques professionnelles aux intérêts des institutions dont ils font partie en prenant des risques pour y trouver leur compte, et qui sont intégrés dans l’ordre, économique, politique, et social du pays, pourront dans un avenir pas si éloigné, y exercer. La prise de risques médicale se traduit fatalement par plus d’imprévus et de procès. Serait-ce cela ce que la nouvelle loi de la responsabilité médicale prétend couvrir? Ce serait sans nul doute exonérer financièrement et juridiquement les sociétés médicales de leurs propres responsabilités de personnes morales, tout en raffermissant leur emprise sur l’exercice de la médecine.

Les jeunes médecins préfèrent en tous cas et depuis plusieurs années de plus en plus émigrer vers des cieux plus cléments, où ils pourront exercer leurs talents en toute sérénité, on l’a déjà dit. Il serait peut être temps que les autorités consentent à se pencher sur une question qui remet en cause autant la politique de la formation médicale dont, à l’émergence, le pays ne tire plus profit, que les impératifs de la compétence et de l’indépendance professionnelles, sans lesquels la médecine ne serait qu’un racket de bon ton; au lieu de les laisser à la discrétion d’intérêts corporatistes dominants qui ne respectent pas la loi contre le blanchiment de l’argent et qui n’hésitent pas à entretenir des relations ambiguës avec des parties étrangères suspectes.

* Médecin de pratique libre.

Précédents articles:

La loi des cliniques à l’ARP (II) : des caisses sans fond(s) pour les basses œuvres ?

La loi des cliniques à l’ARP : privatiser les bénéfices, socialiser les pertes

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Le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) ne s’est pas départi de son péché originel, qui consiste à servir la frange des médecins favorisés dans les cliniques privées. Aussi est-il douteux qu’il obtienne une révision significative des conventions de 2006, établies avec la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), le contexte ne s’y prêtant pas.

Par Dr Mounir Hanablia *

La convention entre la et le STML établie en décembre 2006 avec Cnam est arrivée à son terme fin juin 2020. Des négociations ont donc été entamées entre les deux parties afin de la renouveler. Le STML demande évidemment une revalorisation à la hausse des honoraires des praticiens pour les différents actes médicaux et chirurgicaux tenant compte du surenchérissement du coût de la vie et élargissant la liste des prestations remboursables.

On peut supposer que dans l’état actuel des choses, la Cnam ne se trouve pas dans les meilleurs dispositions pour le faire, la conjoncture politique ne la conforte que trop dans sa volonté d’abord de prolonger les pourparlers jusqu’à l’intronisation du nouveau gouvernement, ensuite de ne concéder que le minimum à des médecins dont beaucoup haussent déjà le ton sur la page favebook du STML. Alors que le nouveau gouvernement Mechichi n’est pas assuré d’avoir la confiance de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP), toute nouvelle convention éventuelle devrait être ratifiée d’abord par le ministre des Affaires sociales, ensuite par le chef du gouvernement, avant d’être soumise à l’approbation des représentants du peuple.

Or il est notoire que le secteur de la santé constitue pour l’Etat un fardeau dont il veut se désengager au plus vite autant pour se soumettre aux injonctions des bailleurs de fonds internationaux que pour trouver de nouvelles ressources lui permettant de s’acquitter de ses obligations financières.

Va-t-on vers un abandon collectif de toute convention avec la Cnam ?

Il faudrait donc savoir si l’Etat puisse voir un intérêt quelconque autre que la reconduction de la convention établie en 2006 telle quelle, et dont le Syndicat des propriétaires des cliniques privées (SPCP) avait déjà annoncé unilatéralement qu’il ne tiendrait plus compte dans la facturation des frais d’hospitalisation dans les établissements privés, particulièrement dans le cas de la chirurgie cardiaque, où les chirurgiens et les médecins anesthésistes se font directement rembourser leurs honoraires auprès des malades, en général avant les interventions, en violation totale des conventions établies.

Ce précédent pèsera donc d’un poids indéniable dans tout nouvel accord éventuel, pour peu que celui-ci voie le jour. Il est en effet de plus en plus question d’un abandon collectif de toute convention avec la Cnam par les médecins libéraux qui préfèrent désormais fixer eux-mêmes leurs honoraires sans aucune restriction.

On peut donc supposer que l’actuelle négociation en cours n’est au fond qu’un simulacre entre deux parties peu désireuses de s’entendre. La différence est qu’en 2006 l’Etat avait été en position d’imposer un accord. Cette volonté politique n’existe plus aujourd’hui, ou du moins elle ne peut plus s’exercer de la même manière.

Le facteur important qui semble retenir encore les médecins de quitter la table des négociations en claquant la porte, c’est évidemment que quelques uns parmi eux puissent continuer à travailler avec la Cnam, ce qui leur assurerait une clientèle nombreuse, au détriment de leurs collègues, à l’instar de ce qui s’était déjà passé en 2006 , quand les membres de la corporation nouvellement installés avaient tiré profit du boycott général de la nouvelle assurance maladie pour s’assurer une place au soleil.

La mainmise des professeurs hospitalo-universitaires sur la médecine libérale

L’autre paramètre dont doivent tenir compte les négociateurs du STML c’est évidemment l’activité privée complémentaire des professeurs. Ceux-ci n’ont jamais été en position de contester les conventions puisque l’activité libérale est pour eux une faveur révocable, accordée par le ministre de la Santé, théoriquement du moins, et les adhérents de la Cnam y avaient déjà trouvé en 2006 une alternative au défaut de conventionnement des médecins libéraux. Après l’échec du premier grand mouvement corporatiste médical entre 2003 et 2006 dû à la désunion des médecins libéraux et à l’absence de solidarité démontrée par les bénéficiaires de l’APC, il eût été logique que le STML entreprenne une action au niveau juridique et politique contre la mainmise des professeurs hospitalo-universitaires appuyés par les cliniques privées sur la médecine libérale. Il n’en a rien été. Ceci tient à plusieurs facteurs dont le principal est que les figures les plus en vue du STML entretiennent des liens très étroits autant avec les conseils d’administration des cliniques qui leur procurent un nombre important de malades qu’avec les APC dont ces mêmes cliniques recherchent la collaboration.

Dans ces conditions, on ne peut nullement parler d’un STML œuvrant dans l’intérêt de ses membres sans évoquer les deux autres composantes du triangle auxquelles il soit organiquement lié, c’est-à-dire les cliniques et l’activité privée complémentaire des professeurs (ACP).

D’aucuns sont même allés plus loin en situant simplement le STML comme l’ombre ou le représentant ou l’apparence ou l’avatar du SPCP au sein de la corporation médicale libérale. Le manifeste du STML du 11 juillet 2020 ne peut que conforter cette thèse. Il évoque en effet le refus de tout discours «populiste» établissant un fossé entre la médecine privée de celle publique. Il fait l’apologie des cliniques privées, assurant selon lui plus de 100.000 emplois, pourvoyeuses de précieuses devises (dont souvent on ignore la provenance), et exportatrices de soins. Enfin d’une manière surprenante il critique l’action syndicale dans les établissements publics pour l’interruption des services qu’elle occasionne, et conclut qu’en fin de compte il soit le seul à réclamer une revalorisation des services des médecins remboursables par les caisses de prestations sociales.

Le STML a-t-il vraiment jamais servi les médecins libéraux dans leur disparité ?

Cette critique de l’interruption des services attire suffisamment l’attention, d’autant qu’un mot d’ordre a été lancé concernant la nécessité pour tous les médecins libéraux de ne plus remplir des bulletins de remboursements de soins aux patients, la convention étant désormais caduque, ce qui revient ni plus ni moins à un appel pour interrompre au moins en partie les services dus par la Cnam à ses adhérents. Ceux qui refusent de se conformer sont taxés d’opportunistes, pour ne pas dire traîtres, ce qui est une nouveauté par rapport à l’action entreprise en 2006, que personne ne tient à évoquer, et pour cause; elle avait été instrumentalisée par des fractions en lutte au sein du sérail de Ben Ali, en particulier contre le ministre de la Santé de l’époque, Mondher Znaidi. Quand on en parle, ou qu’on invoque n’importe quel autre problème, on s’entend répondre tout simplement que ce n’est pas le sujet; même si entre 2006 et 2020 on ne sait tout bonnement pas à quoi le STML a pu servir.

Mais si on envisage la caducité de la convention, qui est réelle, il est bien évident qu’on ne puisse pas abandonner à leur triste sort des dizaines de milliers de malades éprouvés dont l’assurance maladie constituait le seul moyen de financer au moins partiellement des coûts de soins, qui autrement eussent été pour la majorité d’entre eux, inaccessibles. Si ce retrait collectif de la convention est envisageable par la corporation en tant que moyen de pression discutable durant les négociations, il n’est moralement pas soutenable vis-à-vis des malades qui se retrouvent ainsi pris en otage. S’il s’agit de créer par là un fait accompli, dont on rejettera plus tard la responsabilité sur le vis-à-vis, alors l’efficacité de la méthode est sujette à caution; les patients iront tout bonnement prendre d’assaut les activités privées des professeurs en médecine comme ils l’avaient fait auparavant.

En conclusion le STML ne s’est pas départi de son péché originel; né pour servir la frange des médecins favorisés dans les cliniques privées, il n’a jamais voulu aborder les questions de fond, cela n’a jamais été son objectif; il ne peut donc pas servir les intérêts de l’ensemble de la corporation qui est disparate. Son avantage est qu’il existe mais il est douteux qu’il obtienne une révision significative des conventions de 2006, établies avec la Cnam, le contexte ne s’y prêtant pas. Et en réalité, les mots d’ordre qu’il lance en faveur du retrait des ses adhérents de ces conventions, au nom de leur caducité ou d’une illusoire solidarité professionnelle, ne doivent pas faire illusion, ils sacrifient les médecins de cabinets dont les chiffres d’affaires dépendent étroitement de la capacité des malades à se faire rembourser leurs soins. Le mieux est donc bien réfléchir avant de choisir de s’y conformer; ou de s’y refuser.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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Le système de la santé en Tunisie est basé sur deux secteurs: le public et le privé. Ces deux secteurs, censés se compléter, se regardent aujourd’hui avec une méfiance réciproque. Les uns accusent les autres de vouloir profiter d’une situation grave que traversent des dizaines de nations. Qu’en est-il en réalité?

Par Dr Khemais Zaied *

Le ministère de la Santé (et non de la Santé publique, faut il le préciser !), après une petite période d’hésitation, a élaboré tout un programme de lutte contre le Covid-19. Des centres référents ont été mis en place dans chaque gouvernorat avec des circuits bien précis, des laboratoires d’analyses à l’échelle du pays, des centres d’appel, etc. Bref, la machine, après un certain rodage compréhensible, a commencé à tourner avec les moyens et les potentialités disponibles.

Le rôle et la place de la médecine libérale

Que s’est il passé dans les cabinets privés? Beaucoup ont fermé au début, par peur certes. Mais aussi et surtout par manque, ou plutôt par absence de tout équipement ou moyens de protection. Les médecins avaient peur d’être contaminés (c’est déjà arrivé à quelques confrères) ou de devenir des vecteurs du virus et participer eux aussi à la propagation virale.

L’exiguïté des cabinets (avec impossibilité de séparer les malades comme dans les hôpitaux en: covid – et covid +) et le confinement général (pour nos aides : secrétaires, infirmiers) ont fait qu’au début, certains cherchaient à y voir plus clair pour se décider et ont opté pour la fermeture provisoire.

De son côté, le Syndicat tunisien des médecins libéraux (SNML) a cherché par tous les moyens à entrer en contact avec les instances responsables pour comprendre le rôle et la place de la médecine libérale dans la stratégie de lutte nationale contre la pandémie du Covid 19. Les médecins privés voulaient naturellement s’impliquer, c’est leur métier c’est aussi leur devoir. Parce que bon gré mal gré, l’Etat ne peut pas tout assumer et assurer seul. C’est le cas non seulement de la Tunisie, mais aussi dans beaucoup d’autres pays ayant des moyens, un système de santé et une infrastructure de soins nettement plus développés.

Malheureusement, nous n’avons eu droit qu’à une seule réunion au ministère, avec des promesses qui sont restées encore à ce stade! Les médecins libéraux se sentant écartés sont allés chercher par leurs propres moyens, ou à travers leur syndicat et à leurs frais de quoi se protéger. Nous n’avons eu droit à aucun privilège, aucune subvention, à part les quelques aides venues de certains fabricants de médicaments qu’ils soient tous remerciés.

Une baisse vertigineuse du nombre des malades

Personne n’a demandé ou ne s’est demandé que font les médecins libéraux? Au contraire certains et heureusement peu nombreux, sont allés les accuser de matérialistes et de profiteurs… Accusations totalement erronées au vu de ce qui se passe sur le terrain ou dans certains hôpitaux du pays où les libéraux se sont spontanément, sans aucune assurance quelconque ou cadre légal approprié, portés volontaires pour aider leurs confrères du secteur public et soigner les malades du corona.

Une fois l’effet «surprise» passé, les équipements de protection (au prix fort) trouvés, beaucoup de confrères ont fini par reprendre leur activité. Les cabinets accueillent (chacun à son rythme) les patients. Mais tous constatent avec amertume une baisse vertigineuse du nombre des malades. Seuls les chroniques, ou quelques urgences osent nous consulter. Les malades fébriles, ceux qui toussent, ou souffrent d’un mal de gorge (ou de ventre) de myalgies ou tout autre symptôme lu ici ou là se rapprochant de la «maladie» ne se déplacent pas, par peur et surtout par crainte du rejet social et de la vindicte populaire. Parce que le covid c’est aussi malheureusement considéré par certains comme la peste. Les malades sont pointés du doigt, alors ils se résignent et préfèrent le silence.

Bien entendu, les médecins privés étant considérés aisés n’auraient pas droit au train de mesures d’aides de l’Etat. Cela aussi est un second paradoxe. Qu’il travaille ou non, le médecin n’a pas à se plaindre.

En finir avec cette rivalité pathologique entre le public et le privé

Pour conclure, le covid est certes une méchante maladie. C’est aussi, à mon avis, l’occasion pour nous de revoir notre système de santé, ses insuffisances, ses potentialités. D’en finir avec cette rivalité pathologique entre deux secteurs qui doivent vaille que vaille se compléter au lieu de se rejeter. Quoi qu’on en dise la médecine libérale ou publique tunisienne se porte bien, pour preuve ses prouesses ici et ailleurs, ainsi que l’estime dont nous jouissons partout dans le monde.

Demandez aujourd’hui ce que font les médecins tunisiens en Italie, en Allemagne ou en France vous comprendrez. Je suis certain qu’après cette rude épreuve les médecins tunisiens et surtout libéraux, sortiraient forts et unis, et ce malgré toutes les accusations et les coups qu’on veut bien leurs porter.

* Secrétaire général du Syndicat tunisien des médecins libéraux.

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L’un des drames actuels de la médecine libérale en Tunisie est que justement elle soit désormais représentée par les propriétaires des cliniques, parce que tout simplement, dans l’économie financiarisée actuelle, leurs chiffres d’affaires pèsent de loin plus que ceux de tous les autres médecins réunis aux yeux d’abord des autorités, c’est un fait, ensuite du public.

Par Dr Mounir Hanablia *

On en avait pris l’habitude : depuis le Moyen-âge, le bon peuple avait toujours eu tendance, avec les épidémies de peste qui frappaient d’une manière cyclique différents pays du monde, de rechercher des boucs émissaires. C’est ainsi que les juifs, les sorcières, les lépreux, et même les droguistes herboristes (ancêtres des pharmaciens) ou les coiffeurs utilisateurs de poudre jaune, se voyaient accusés de propager la maladie, et finissaient parfois lynchés par des foules déchaînées, ou rôtis sur les bûchers de l’inquisition… avec la complicité tacite ou active d’autorités laïques ou religieuses plus soucieuses de détourner la furia populi, autant pour masquer leur impuissance à enrayer la progression du mal, que pour les débarrasser de leurs créanciers, de ceux dont elles convoitaient les biens, ou qu’elles percevaient comme des rivaux idéologiques ou politiques, quand elle ne les jugeaient pas simplement comme des bouches inutiles dont la disparition ne mécontenterait personne.

Primum non nocere (En premier, ne pas nuire)

La pandémie au Covid-19, réveillant des peurs et des réflexes en réalité ancestraux, suscite déjà des comportements contraires à la morale et à l’ordre public, comme ceux étalés à l’occasion des morts à qui on refuse l’enterrement, et semble en passe de susciter de nouvelles cibles destinées à être livrées en pâture à la vindicte publique.

Cette fois, il paraîtrait que les médecins de libre pratique, dont plusieurs ont pris la décision de déserter les cabinets privés où ils exercent habituellement au nom du principe «primum non nocere» (en premier ne pas nuire), en raison du risque de contamination encouru par les patients, soient mis sur la sellette par une partie de l’opinion publique, mécontente de ne plus pouvoir consulter comme elle en avait pris l’habitude depuis des années, et de se rassurer sur son état de santé.

Il faudrait donc justifier en quoi un médecin, hospitalier ou de libre pratique, fût ou non libre de refuser une consultation à un patient quelconque, sans encourir les foudres de la loi. En temps normal, le Code de déontologie médicale, entériné par le ministre de la Santé Publique après avoir été soumis à l’approbation du Tribunal administratif, et dont la promulgation a fait l’objet d’un décret présidentiel publié dans le Journal Officiel, laisse la liberté au médecin de refuser la consultation, dans certains cas, comme celui où le malade soit déjà pris en charge, ou quand son diagnostic ou son traitement sont contredits, ou encore quand ses prescriptions ne sont pas respectées, sous la réserve expresse évidemment qu’une telle abstention n’implique pour le malade aucun risque immédiat.

Mis à part cela, le Code de déontologie médicale fait toujours obligation au médecin, dans sa pratique quotidienne, ou dans le cas des urgences, de respecter et de faire respecter la prophylaxie, c’est-à-dire les mesures qui préviennent en principe la diffusion des maladies contagieuses, comme l’asepsie ou la déclaration auprès des autorités sanitaires de certaines maladies infectieuses.

Ce dernier principe en période de risque infectieux majeur est crucial, et il demeure donc nécessaire de savoir dans quelle mesure, en période de pandémie au Covid-19, le médecin au sein de son cabinet soit capable d’empêcher la diffusion d’un virus en phase d’expansion à l’échelle de la planète, et qui aux Etats-Unis seulement, a fait à ce jour plus de 500.000 victimes et 20.000 morts.

La réponse est bien évidemment que le médecin de libre pratique devrait porter pour chaque malade dans son cabinet une combinaison isolante qu’il lui faudrait changer pour chaque malade, ainsi que son personnel, et il devrait faire procéder à la désinfection au minimum de sa salle d’examen après chaque consultation.

Mais même en considérant les mesures minimales de prophylaxie, absolument insuffisantes pour enrayer l’infection, ainsi que l’a prouvé la contamination et la mort d’un nombre important de personnel soignant dans les hôpitaux du monde entier, celles de changer pour chaque examen les gants, les bavettes, et les calots, il faudrait encore en justifier le surcoût auprès d’une population toujours plus encline à accepter les hausses des coûts des commodités essentielles, comme celle conséquente en pleine période d’épidémie, de l’eau potable, que celles que les médecins voudraient répercuter sur leurs honoraires de consultation médicale du fait des nécessités conjoncturelles.

Le surcoût peut-il être un argument médical ?

Ce dernier argument, celui du surcoût, est évidemment mauvais, venant d’un médecin, c’est celui des économistes, ou plutôt des hommes d’affaires, qui n’ont eu de cesse de se lamenter depuis le début de l’épidémie relativement aux dégâts économiques à l’échelon nationale, que le confinement engendrerait, et il fait basculer le débat de la nécessaire préservation de la vie humaine, menacée cette fois à l’échelle mondiale, vers un marchandage digne de marchands de tapis sur le surenchérissement des prix du consommable, ainsi que l’a prouvé la dernière intervention publique du président du Syndicat des propriétaires des cliniques.

L’un des drames actuels de la médecine libérale est que justement elle soit désormais représentée par les propriétaires des cliniques, parce que tout simplement, dans l’économie financiarisée actuelle, leurs chiffres d’affaires ainsi que ceux de leurs tributaires (médecins de libre pratique), parents (médecins et pharmaciens ), alliés (APC hospitaliers), amis (actionnaires), pèsent de loin plus que ceux de tous les autres médecins réunis aux yeux d’abord des autorités, c’est un fait, ensuite du public.

Mais l’autre jour, le Dr Boubaker Zakhama a clairement signifié dans son argumentaire que son patriotisme demeurait tributaire de ses équilibres financiers. Etant à la tête d’une importante institution médicale, il a sans doute raison de le faire, mais en l’affirmant, il cesse d’être médecin et il ne me représente donc pas.

En période d’épidémie, le patriotisme du simple médecin libéral, celui auquel le Dr Zakhama dans son institution ne fait jamais appel pour des consultations ou des urgences, est d’abord dans les cas urgents, de bien traiter et défendre les intérêts de ses malades hospitalisés au sein des cliniques, afin qu’ils ne subissent pas des surfacturations inutiles, ensuite de fermer son cabinet de consultation médicale et d’en assumer les coûts financiers, quand il le peut, afin d’éviter qu’en venant chez lui, les malades ne s’infectent. La consultation par téléphone suffit largement en ces temps troublés pour faire le tri entre les malades urgents, et les autres.

Le risque est bien évidemment de perdre tout ou partie de sa clientèle, et on s’en aperçoit bien sur les pages des journaux électroniques ou des réseaux sociaux, quand d’aucuns, dont l’activité privée complémentaire est actuellement mise en veilleuse, et dans la perspective de la reprise post Covid-19, se retrouvent dans l’opportunité d’étaler un patriotisme de bon aloi pavant les voies de leurs ambitions, en invitant allègrement les patients à regagner l’hôpital public sans risque, par le biais des filières non Covid; une invitation sans aucun doute prématurée alors que des collègues chefs de service spécialistes des maladies infectieuses affirment que le pic de la pandémie est prévu pour début mai.

Si donc un jour je devais faire étalage de patriotisme, ce ne serait que celui des humbles, sans perspective d’accroître mes revenus, ni d’en tirer avantage pour la suite de ma carrière, ou pour fuir mes responsabilités.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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