Dr Mounir Hanablia

A Madame F. B. Az, Sage-Femme.  

Chère Madame. 

Je voudrais vous apporter quelques informations concernant votre parente, que j’avais vue deux ou trois fois depuis environ deux ans, la dernière fois remonte à peut-être un an. Selon ce dont je me souviens, une coronarographie avait été indiquée par un de mes collègues, dont je n’avais pas jugé l’indication justifiée. 

Puisque la question m’a été posée, je voudrais préciser que la coronarographie ne s’imposait pas quand votre parente était venue me voir.

Il me semble, si mes souvenirs sont corrects, que l’histoire clinique ne préjugeait pas d’atteinte coronarienne et que l’ECG et le Holter Rythmique ne révélaient pas de signes d’ischémie myocardique évolutive. Il n’y avait à priori aucune raison de demander cet examen, qui comme tout autre, soumet le patient à un risque même minime qu’on doit être justifié de prendre.

D’autre part, l’anti-coagulation de la patiente amenait inévitablement à la question de l’association avec les anti-agrégants plaquettaires (Plavix, Aspégic) en cas d’implantation de stents, éventualité que, obligatoirement, on garde à l’esprit avant toute coronarographie, du fait du risque hémorragique prohibitif qu’elle imposerait.

Ainsi, pour moi, seule une situation d’urgence (infarctus du myocarde) pouvait justifier chez cette patiente une implantation de stents. Et celle-ci n’existait pas quand je l’ai vue. 

J’ignore pourquoi et dans quel contexte la collègue qui l’a prise en charge après moi a prescrit la coronarographie .Peut-être l’indication est-elle devenue justifiée, deux années après, dans le cadre de l’évolution naturelle de la maladie coronaire. 

J’apprends maintenant qu’elle a été explorée et que trois stents lui ont été prescrits, dont il s’avère que l’implantation pose problème du fait d’une thrombopénie, ce qui ramène cette patiente en fibrillation auriculaire soumise aux anticoagulants, il faut le rappeler, pour des ictus ischémiques cérébraux répétés, à son point de départ, celui du traitement médical et de la temporisation. Le praticien, cette fois et contrairement à ses habitudes et à sa réputation, a préféré temporiser, et il a à mon avis bien fait. 

Eu égard à ce qui m’a été rapporté (que je n’ai moi même pas visualisé, et dont je n’ai pas pris connaissance de documents en faisant état), l’indication de l’implantation des stents existe selon l’étude de référence Syntax qui démontre chez les tritronculaires stentés (3 artères principales sténosées) une nette augmentation de la survie à 1 an et à 5 ans. Naturellement l’existence d’un diabète modifie les résultats en faveur de la chirurgie, mais on ne va pas opérer une dame de plus de 70 ans qui a fait plusieurs ictus cérébraux.  

Néanmoins l’étude de référence ultérieure Excel démontre que cette diminution de mortalité cardiaque est «compensée» par une élévation associée due à des accidents vasculaires et cérébraux ou d’autres événements. D’aucuns ont même osé parler de risque indépendant dû au stent. 

En tous cas,  selon Excel, la mortalité globale, stents ou pas, ne varie pas au moins à 1 an. Et on a vu comment le score Syntax II avait introduit dans l’étude de la survie d’autres facteurs (âge, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, cancer, etc.) qui ont tout autant leur importance.

Ceci devrait donc vous convaincre que dans le cas clinique présent, celui de votre parente, le traitement médical seul (anticoagulants, antihypertenseur) pourrait aussi bien faire l’affaire puisque la thrombopénie introduit un facteur imprévisible important dans tout stenting ultérieur. 

Et en fin de compte, la coronarographie, ou le défaut de coronarographie, n’a eu aucune incidence sur sa survie, ni dans la réalité puisque deux années après elle est toujours vivante et n’a pas fait d’infarctus, ni sur le plan théorique puisque cette attitude est validée par les études de référence citées.  Avec mes salutations les plus respectueuses. 

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Au cours des années 90, l’Etat avait décidé de mettre fin au traitement à l’étranger des cardiaques tunisiens, coûteux pour les finances du pays, en codifiant le remboursement des actes curatifs de la cardiologie par les caisses de prestations sociales. Il s’agissait d’une expérience pionnière préalable à la libéralisation de la profession médicale par un véritable réseau de cliniques couvrant une grande partie du territoire. Il s’agissait d’obéir aux recommandations des experts de la Banque Mondiale et pour différentes raisons la cardiologie avait servi de vecteur à ce changement radical.

Pourtant, la coronarographie n’avait pas été inclue dans le deal; ou plutôt le remboursement qui lui avait été alloué dès le départ avait été réduit à la portion congrue, n’en couvrant nullement le coût réel. Le résultat en avait été que seuls les patients suffisamment fortunés ou affiliés à des assurances maladies complémentaires (grandes sociétés, banques) eussent bénéficié de coronarographies dans les cliniques privées, le reste des patients étant soumis à des délais parfois prohibitifs pour des rendez-vous dans les hôpitaux publics.

Morts d’attendre

A ma connaissance, il n’y a jamais eu d’étude publiée pour déterminer combien de patients étaient entre-temps morts d’attendre.

Pourquoi les coronarographies étaient-elles pratiquées à perte dans les cliniques privées? Étant lié aux assurances maladies par des conventions sectorielles, l’hôpital public n’était redevable que de son bilan financier global. Qui plus est les pertes en ont été des années durant garanties par l’Etat. Mais le résultat de cette politique fut que la majorité des coronarographies furent pratiquées dans l’hôpital public alors que les actes curatifs générateurs de bénéfices qui auraient pu en amortir les pertes (chirurgie cardiaque, angioplasties coronaires) intégralement remboursés par les caisses, étaient transférés vers les cliniques privées.

Les temps étant désormais plus difficiles, certaines sociétés, qui avaient jusque-là assumé les coûts financiers des explorations de leurs agents dans le secteur libéral, en sont inévitablement venues à réviser leurs choix dans le but de réaliser des économies, ou de faire face à des déficits financiers importants, que l’Etat est désormais incapable de combler. Ainsi le remboursement de la coronarographie suscite-t-il désormais une controverse que la lecture de la nomenclature des actes médicaux ne dissipe pas.

Conflits d’intérêts

En effet, dans la rubrique des explorations cardiaques, cette nomenclature ne mentionne pas expressément la coronarographie, ce qui démontre là encore le caractère prémédité de l’omission. On parle simplement de cathétérisme gauche avec ou sans mesure de pression, acte dont le remboursement est modique.

Par contre, dans la rubrique ‘radiologie’, l’artériographie numérisée sélective correspond bien à la coronarographie, et son remboursement en assume honnêtement la totalité des frais.

Il demeure nécessaire de savoir pourquoi un acte médical assumé financièrement en totalité dans le domaine de la radiologie soit purement et simplement escamoté dans celui de la cardiologie, et son remboursement amputé. Mais le fait est là. Par le biais d’un écrit ayant force loi réalisé il y a une trentaine d’années par des experts ayant, il faut le dire, des conflits d’intérêts, des salariés ne peuvent plus désormais se faire explorer dans les meilleures conditions, ainsi qu’ils en avaient eu l’habitude.

Il y a donc une utilité publique certaine à réviser l’actuel tableau de la nomenclature des actes médicaux loin des conflits d’intérêts, dans le sens de l’objectivité, afin de rendre à une exploration prestigieuse son indépendance et sa noblesse.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Il arrive dans la carrière quelques situations qui malgré tout ne fassent pas regretter la profession choisie. Ainsi ce patient, un compatriote résidant à l’étranger qui m’a été adressé par un collègue installé en France de la considération et de la confiance duquel je m’enorgueillis.

Ce compatriote a présenté des douleurs à la poitrine non évocatrices d’angor avec un ECG normal. Leur seul caractère inquiétant était leur accompagnement par des malaises avec des sueurs profuses.

L’épreuve d’effort initialement indiquée avait été annulée parce qu’il avait augmenté modérément ses troponines, demandées par acquit de conscience .

Une coronarographie réalisée alors en urgence révélait une sténose hyperserrée très excentrée de la partie moyenne de l’artère interventriculaire antérieure, appelée aussi «artère de la mort subite».

Un moment de flottement se paie cash

Hospitalisé aux soins intensifs pendant près de 48 heures afin de le stabiliser, il avait bénéficié avec succès d’une angioplastie coronaire accompagnée de la mise en place d’un stent sur la sténose, sans la présence du réanimateur, et j’en préciserai la raison.

Mais nous sommes dans un pays où rarement les choses  se passent sans anicroche. Le pansement compressif avait été serré autour du poignet et le patient en avait perdu connaissance en soins intensifs, nécessitant l’intervention du réanimateur de garde.

En effet, certains auxiliaires compriment de la même manière une artère de 3 mm superficielle et une artère de 10 mm profonde. C’est là encore une autre raison pour un praticien, qui souvent quitte la procédure épuisé, de ne pas se relâcher et de ne laisser à quiconque d’autre que lui-même la tâche de faire le pansement, un geste qui, quand il s’agit de l’artère radiale, petite et superficielle, paraît à priori anodin. Mais c’est oublier qu’en cathétérisme, c’est comme opérer en territoire ennemi; vos faits et gestes sont guettés, on ne peut compter que sur soi-même, et souvent un moment de flottement se paie cash.

Donc le patient ayant brièvement perdu connaissance victime d’un nerf vague chatouilleux et d’un aide soignant  trop «zélé», et il est heureux que ce malaise soit survenu après la procédure, les infirmiers avaient réagi efficacement, le réanimateur était intervenu rapidement mais pour constater le réveil du patient, bref le stent implanté dans la coronaire avait subi l’épreuve du feu avec succès, mais à mon arrivée rien n’avait été mentionné sur le dossier, et c’est moi-même qui m’en étais chargé.

Je n’ai plus envie de critiquer mes collègues anesthésistes réanimateurs même quand cela est justifié. Il m’est arrivé de le faire, mais quand on fréquente les cliniques, même de temps à autre, il vaut mieux entrer en conflit avec ceux parmi eux qui le méritent quand on ne peut pas faire autrement, ou mieux, les éviter, mais avec le travail en équipe ce n’est pas toujours possible; quelques-uns sont en effet versés dans la provocation et vous font très bien sentir que pour eux vous n’êtes rien. Cela est encore préférable à avoir toute la corporation sur le dos en suggérant des réformes qu’ils ne souhaitent pas.

Dans le cas de ce patient, il avait néanmoins été adressé en clinique, avec la demande expresse qu’il soit examiné à son admission par un médecin anesthésiste réanimateur. Cela n’avait pas été fait et le patient était demeuré plusieurs heures, certes en soins intensifs, mais aucun médecin ne l’avait vu. J’ai immédiatement évalué la gravité des faits et en les rapportant le soir même au directeur médical  et au Conseil de l’Ordre des Médecins par un mail, et en agissant ainsi j’ai tenté de couper court à une situation qui s’annonçait compliquée, dans l’intérêt du patient avant tout, afin d’obtenir une coopération entière sans arrière pensées de ceux qui étaient fondés à me l’accorder.

Avis aux exhibitionnistes de la profession

Néanmoins la conséquence en a été que, lors de la procédure d’angioplastie réalisée en urgence un dimanche après-midi, l’absence du réanimateur en salle avait été jugée par moi-même encore préférable à sa présence, et somme toute, mis à part l’incident du pansement survenu ultérieurement tout s’était bien passé.

Je le dis aux exhibitionnistes de la profession, et ils sont nombreux, qui veulent faire croire que leur habileté est sans limites; dernièrement ils se sont encore manifestés à Kairouan, ceux qui prétendent être des grands du cathétérisme se sortant immanquablement de toutes les situations périlleuses dans lesquelles ils n’hésitent pas à s’engager : messieurs dames (!), nous en sommes encore au stade des pansements et des chausse-trapes, alors cessez de parler de stenting du tronc commun ou de stent «tunnelé» dans l’intima de la coronaire.

Donc le patient avait finalement quitté l’établissement, «ad integrum», avec une lettre à son médecin traitant en France et une demande de complément d’explorations. J’ai eu l’agréable surprise de le revoir 5 mois après, en bonne santé avec un solide dossier médical en provenance d’un grand cardiologue parisien. Cette sommité française n’avait pas jugé utile de changer le traitement que j’avais moi-même prescrit à la sortie.

Si ce patient avait atterri entre les mains de quelques-uns des collègues locaux, il est plus que probable que l’ordonnance eût été changée, peut-être dans sa totalité, et qu’on l’eut persuadé avec plus ou moins de doigté de l’avoir échappé belle, ce qui dans un sens est vrai, mais pas dans celui péjoratif suggéré.

Après cela, les chances de le revoir eussent été quasiment nulles. Mais il paraît que chez nous cela se passe souvent ainsi entre collègues. C’est du moins ce que m’avait confié il y a près de 30 ans l’un des pontes de la profession. Et il n’y a aucune raison de croire que les choses aient changé.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

A titre d’exemple, il y a quelques mois un patient diabétique totalement asymptomatique a été récusé pour le coronaroscanner à cause d’un score calcique élevé; ses artères étaient très calcifiées rendant l’interprétation de l’examen aléatoire.

La coronarographie pratiquée avait montré un tronc commun coronaire gauche globalement de calibre modérément réduit en coulée sur toute sa longueur avec une sténose très serrée sur sa bifurcation avec l’artère interventriculaire antérieure et une deuxième sténose serrée sur la partie moyenne de cette artère, la circonflexe étant également sténosée.

Des risques inconsidérés ?

Il s’agissait là d’une indication d’autant plus chirurgicale que les artères et les lésions étaient calcifiées et que le tronc commun était malade.

Le passage éventuel des guides sur de telles lésions, l’inflation de ballons et le déploiement de stents peuvent entraîner des dissections occlusives que seul un pontage chirurgical en urgence peut corriger au prix d’une mortalité élevée.

En effet un pontage coronaire réalisé à froid avec des artères encore perméables se termine avec succès dans plus de 90% alors qu’en situation d’urgence en cas d’occlusion aiguë de l’artère, le taux de mortalité atteint presque 50%.

Pourtant le patient en question a refusé catégoriquement la chirurgie de pontage et heureusement pour lui, il s’est fait dilater avec succès sur ses coronaires aux prix de l’implantation de quelques stents, peut-être dans un centre à l’étranger grâce à la technique du rotablator, peu en vogue chez nous.

Il paraît peu probable dans le contexte que la procédure eût pu faire l’économie de l’usage de la fraise rotative obtenant le polissage du calcaire et son retrait.

Les cascadeurs de l’angioplastie

Il est vrai que partout dans le monde certains angioplasticiens se révèlent capables de prendre des risques inconsidérés. La plupart du temps ils réussissent et dans les congrès médicaux ils fascinent leurs collègues grâce aux vidéos de leurs procédures. Mais de temps à autre, celles-ci se concluent par des tragédies.

Comme il s’agit souvent de compétences reconnues exerçant dans des centres renommés, ces échecs évitables passent par pertes et profits, donnent rarement lieu à des contestations, et n’entachent nullement d’opprobre les réputations. Mais l’existence de cascadeurs de l’angioplastie a des conséquences puisque les praticiens qui s’attachent à en respecter les indications et qui refusent de se lancer dans des procédures aventureuses  passent pour des incompétents dénués d’intelligence.

Ce faisant, dans un environnement favorisant la surenchère, les imprudences ne peuvent que se multiplier.

Un permis de mise en danger

D’une manière paradoxale, certains collègues forts de leur crédit professionnel disposent d’un véritable permis de mise en danger, et ce sont souvent ceux-là mêmes qui, se situant au-delà de la concurrence, ont le moins besoin de prendre des risques, ou plus exactement d’en faire prendre à leurs patients, et ce n’est pas du tout la même chose. L’accord éventuel du patient, quoique compréhensible pour éviter une chirurgie perçue à juste titre comme effroyable, ne modifie nullement les données du problème.

En effet, il n’y a plus d’avis éclairé et d’accord en connaissance de cause, quand une aberration médicale se conclut par un dommage, mais le reconnaître remettrait en question l’ordre normal des choses au sein d’une profession qui constitue ainsi qu’on le sait l’un des piliers de l’ordre social et moral dans un pays. C’est ce qu’on appelle le pouvoir du corps médical, mais en réalité, seule une minorité en dispose vraiment.

Pour en revenir au calcaire dans les artères, il y a 25 ans j’avais assisté à une angioplastie coronaire dans un hôpital parisien sur une artère très calcifiée. Le stent s’était fiché dans une plaque calcaire et il n’avait pu ni être déployé, ni mobilisé, ni retiré. Le patient avait donc fini dans le bloc opératoire pour un pontage en urgence, et le chirurgien avait retiré un véritable gaine calcaire de l’artère dans laquelle le stent était bloqué.

Les calcifications ne sont évidemment pas une interdiction pour la dilatation coronaire si elles sont modérées de faible épaisseur. Néanmoins quand elles sont étendues et nombreuses, et en l’absence de rotablator, il vaut mieux être prudent, le bloc calcaire (calcification massive englobant toute la paroi de l’artère et le tissu environnant) constituant évidemment une contre-indication à l’angioplastie. Même si par ailleurs on regrettera toujours d’avoir confié certains patients au chirurgien. Mais c’est là une autre histoire.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Dans la maladie coronaire, qui est une obstruction des artères du cœur occasionnant un défaut d’oxygénation dans le muscle cardiaque, la douleur doit constituer un signal d’alarme important quand elle apparaît, en particulier pour la première fois. On la qualifie d’angine de poitrine quand elle survient à l’effort, à type de brûlure ou de pesanteur oppressive au milieu de la poitrine, et qu’elle disparaît à l’arrêt de l’effort, généralement en quelques secondes. Elle s’accompagne parfois de malaises et peut-être suffisamment inquiétante pour que le patient prenne l’initiative de lui-même d’aller consulter un médecin.

La douleur peut cependant être trompeuse, se situer à l’épaule, au bras, parfois dans les mâchoires. Et elle peut carrément être absente, et ce sont d’autres symptômes qui doivent attirer l’attention, tels que des palpitations, des malaises, des vertiges, des nausées, parfois des vomissements, des douleurs ou des crampes à l’estomac, ou même des troubles digestifs inhabituels après les repas, qui constituent pour l’organisme l’équivalent d’efforts.

En général le contexte clinique est en lui même évocateur quand il s’agit de tabagiques, de diabétiques, d’hypertendus, d’obèses, d’hypothyroïdiens, de personnes âgées, quand le bilan lipidique est perturbé, et que les antécédents familiaux sont évocateurs.

Mais de plus en plus de jeunes sont atteints. Mais la douleur ou les symptômes ne sont pas obligatoirement liés à l’effort et doivent inquiéter encore plus quand ils surviennent au repos, qu’ils sont de plus en plus fréquents, ou prolongés. Dans ce cas, il faut aller consulter en urgence.

Souvent l’électrocardiogramme peut être significatif et confirmer la maladie, mais parfois il est normal, et dans ce cas, quand la douleur ou que le contexte clinique est particulièrement évocateur, il vaut mieux passer directement à la coronarographie qui visualise la topographie des lésions sur le réseau coronaire, et éviter l’épreuve d’effort.

Il faut savoir qu’il n’y a pas de parallélisme entre les symptômes ou l’électrocardiogramme d’une part, et l’atteinte des artères coronaires de l’autre.

En fin de compte, le mal au cœur véritable, celui qu’il faut prendre au sérieux, ne se situe que rarement là où le cœur bat.   

Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

L’épreuve d’effort que les anglo-saxons qualifient de stress test est cet examen qui soumet le patient à un effort physique de puissance croissante, grâce à un tapis roulant ou un vélo, visant généralement à mettre en évidence un manque d’oxygénation du muscle cardiaque.

Ce défaut d’oxygénation est qualifié d’ischémie et se traduit par une douleur ou une sensation de brûlure au milieu de la poitrine, ainsi que des modifications caractéristiques de l’activité électrique du cœur. 

Facile mais pas sans risque

Le stress test est réalisé également dans d’autres situations, pour démaquiller un trouble du rythme en cas de malaises ou de sensation de battement anormal, apprécier une aptitude à l’effort dans un contexte sportif, ou bien chez des personnes malades des coronaires et ayant bénéficié d’un pontage ou d’une angioplastie.

Le stress test est facile à réaliser et reproductible. Malgré des chiffres statistiques (faussement) rassurants, il peut théoriquement être dangereux en déclenchant à l’effort des troubles du rythme graves et c’est pour cela qu’il ne devrait pas être réalisé en l’absence de moyens de réanimation adéquats, d’une source d’oxygène ou de vide, et surtout d’un appareil de choc électrique externe (défibrillateur), dont il faut vérifier le fonctionnement quotidiennement.

Ceci signifie que réalisé en dehors des conditions précitées il peut mettre en danger la vie du malade et il est donc théoriquement nécessaire d’en interdire la pratique dans les cabinets médicaux ou dans des locaux inadaptés. Il est vrai que rares sont les collègues audacieux au point de pousser l’examen au maximum de l’effort théorique, mais ceci le rend alors médicalement sans intérêt.

Quand faut-il prescrire cet examen? C’est ici que le bât blesse puisqu’ils ne sont pas rares les cardiologues qui, forts des cohortes statistiques relatives à l’innocuité de l’examen et à sa sécurité, estiment utile de le faire pratiquer quelle que soit la sévérité de la douleur.

Réservé aux cas douteux

En réalité, dans le contexte de la maladie coronaire, par définition, il faut l’éviter lorsque l’ischémie du muscle cardiaque, son déficit en oxygène, est confirmée au repos. Et la douleur typique particulièrement au repos décrite par le ou la patiente dans un contexte précis, en général de tabagisme, de diabète, d’hypertension, d’hérédité familiale, suffit à aiguiller d’emblée, vers l’opacification des coronaires, la coronarographie, avec une possibilité raisonnable de détecter des lésions coronaires sévères, qui induiraient des accidents à l’effort, et de les traiter précocement.

Donc, le stress test doit très logiquement être réservé aux cas douteux: douleurs de la poitrine atypiques, électrocardiogramme normal ou peu évocateur, malaises sans douleur chez les patients à risque de maladie coronaire, sténoses d’autres artères telles que les carotides.

Dans la pratique quotidienne la prudence n’est pas toujours de mise, et il n’est pas rare de voir un patient avec un dossier d’infarctus du myocarde exhiber un rapport d’épreuve d’effort réalisée à la phase aiguë de son infarctus. Il est vrai que rares sont les cardiologues qui ont alors le courage dans ce cas de dépasser le premier palier de l’effort. Mais depuis son apparition, le coronaroscanner est devenu un sérieux concurrent au stress test puisqu’il s’adresse aux mêmes patients, ceux dont le diagnostic d’insuffisance coronaire est douteux, et qu’il permet de voir directement l’anatomie de l’arbre coronaire grâce à une opacification des artères, éliminant d’emblée les faux positifs, mais pas les critiques, relativement à son coût et à l’usage de produit de contraste.

Néanmoins, l’épreuve d’effort, un examen très ancien, garde son intérêt, à condition que la sélection des patients soit respectée, que les sujets à risque de mort subite soient d’emblée écartés, et qu’elle soit réalisée dans l’environnement matériel optimal de sécurité. C’est moyennant la prise en compte de ces exigences que la mortalité et les accidents graves y demeureront statistiquement non significatifs.

* Médecin de pratique libre.

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