Dans un communiqué publié dans la soirée du samedi 22 octobre 2022, le STML a demandé à une des chaînes de télévision privée de s’excuser pour ce qu’elle a présenté dans l’une de ses émissions  et qu’il considérait comme «portant atteinte à un secteur considéré comme l’un des plus efficaces et des plus professionnels dans le pays et à l’étranger en raison de sa bonne réputation aux niveaux régional et mondial», tout en exigeant de bénéficier de son droit de réponse.

La chaîne de télévision privée en question avait diffusé récemment le témoignage d’une citoyenne qui a affirmé avoir subi de graves lésions corporelles à la suite de plusieurs erreurs médicales.

Le STML a estimé, dans son communiqué, que le programme de la chaîne de télévision privée contient «des mensonges, une tromperie de l’opinion publique et une atteinte contre le secteur médical».

I. B.

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Les médecins, opérant en première ligne et plus exposés que les autres, continuent de tomber au champ d’honneur de la guerre contre le virus Sars Cov 2… Et face à cette situation, dommageable au pays tout entier, et pas seulement à la profession médicale, qui perd ainsi certains de ses piliers, on ne peut pas blanchir l’autorité politique de toute responsabilité, surtout que la campagne de vaccination peine à avancer, faute d’un nombre suffisant de vaccins, et que le dispositif de protection et de lutte contre la pandémie présente de graves lacunes.

Par Dr Mounir Hanablia *

Les docteurs Habib Jenayah et Habib Latrous, viennent de décéder. Que leurs âmes reposent en paix ! Mais suffit-il de le dire pour être en règle avec soi-même ? Si on a bien spécifié que la mort du premier était due au virus Sars Cov 2, la cause du décès du second n’a pas été précisée sur le faire part du décès.

Le décès d’un médecin quelle qu’en soit la cause est toujours une tragédie parce qu’il signifie pour la collectivité la perte d’une chance supplémentaire de survie et de guérison, et pour tous ses patients, avec qui s’étaient établis des liens de confiance et d’affection, une période d’inquiétude et d’incertitude relativement à leur avenir. Quand il s’agit de praticiens chevronnés qui se sont formés à l’étranger, c’est toute une expérience et un savoir-faire accumulés au cours des années qui disparaissent avec eux et qui ne seront que difficilement remplaçables.

La médecine tunisienne n’a pas fini de compter ses morts

Il est à tout le moins dommageable pour l’avenir de la pratique médicale dans le pays que les médecins expérimentés du secteur libéral n’aient pas l’occasion de former les jeunes, et ceci est dû à une organisation de la médecine prétendant accaparer la compétence au niveau de son versant académique, et poussant la jeunesse à émigrer vers des contrées plus accueillantes, sans espoir de retour. Mais en cette période de pandémie une perte dans la corporation médicale prend un relief particulier parce qu’elle rappelle que dans la guerre contre le coronavirus les médecins se situent en première ligne, et que étant plus exposés que les autres, ils nécessitent en principe plus de mesures de protection, qu’ils sont prioritaires par rapport au reste de la population, et que malgré toutes les mesures de prévention possibles, le risque zéro n’existe pas.

On est toujours à la merci d’un lot de vaccin inefficace ou mal administré, à une maladie inhibant l’immunité, quand le variant de virus en cause n’est pas lui-même tout simplement résistant aux anticorps générés par la vaccination. Mais comme les variants se multiplient du fait de la contamination massive issue du comportement barbare des populations qui refusent de se plier aux normes prophylactiques, et de l’absence de volonté politique de les faire respecter, il est à craindre que dans un avenir proche et malgré la vaccination, de tels drames ne cessent de se produire. Et les mesures de protection doivent donc toujours demeurer de rigueur.

La position égoïstement ambiguë des propriétaires des cliniques privées

En effet, on ne peut que difficilement blanchir l’autorité politique de toute responsabilité, particulièrement quand, face aux critiques de plus d’une dizaine d’associations de la société civile, le chef de gouvernement Hichem Mechichi a dû reconnaître que les cliniques privées n’aidaient pas l’État dans la lutte contre la pandémie, et qu’il pourrait à l’avenir recourir à des réquisitions. Ce à quoi le président du syndicat des propriétaires de cliniques a répondu que le chef du gouvernement attaquait par de tels propos l’ensemble de la médecine libérale et qu’il ne faisait ainsi que semer la division au sein de la corporation. Il aurait pu tout aussi bien ajouter qu’il avait proposé dès le début de la pandémie que les établissements privés soient remboursés de leurs frais sur la même base qui a cours pour les hôpitaux publics mais que son offre avait été dédaignée.

On ignore encore si une telle proposition était ou non véritablement sérieuse de la part d’institutions habituellement peu enclines à sacrifier leurs intérêts financiers, mais si on en croit ce qu’ont déclaré des médecins membres de la commission nationale de lutte contre la pandémie, on est actuellement dans les hôpitaux publics souvent obligé de faire le tri entre les patients relativement à l’accès aux respirateurs dans les cas graves nécessitant une ventilation artificielle. Et il n’a jamais été fait mention de tentatives d’adresser ceux qui ne trouvaient pas de respirateurs disponibles dans les hôpitaux et qui étaient condamnés à mourir, aux cliniques privées, pour peu qu’elles ne soient pas elles-mêmes submergées, ni d’y réquisitionner des lits.

Si donc une telle volonté se fait soudainement jour à l’échelon politique, le moins que l’on puisse dire est qu’elle ne soit encore suivie d’aucun début d’exécution. En revanche, le discours du syndicat des cliniques privées se posant en représentant de l’ensemble de la médecine libérale apparaît une nouvelle fois inopportun.

Une imposture lourde de conséquences

En matière de prévention de risque professionnel et du respect des normes prophylactiques, il n’ y a aucune commune mesure entre un médecin protégé de sa seule bavette avec ou non une visière, exerçant au fond de son cabinet situé dans un quartier populaire, dans une ville de l’intérieur ou dans un petit village, et son collègue consultant dans un cabinet huppé de la capitale avec une clientèle sélect et opérant dans une clinique privée dont il est l’un des actionnaires principaux. Et c’est même l’assimilation de sociétés commerciales, dont l’objectif naturel est le profit à tout prix, à une profession payant le prix du sang de son dévouement, qui constitue une imposture lourde de conséquences.

Il faudrait que Boubaker Zakhama accepte de se départir de sa double casquette quand il parle en tant que président du syndicat des cliniques, en n’endossant que celle de l’homme d’affaires. Ce serait de sa part faire montre de plus de respect envers l’Ordre des Médecins auquel il est affilié, ainsi qu’à ses collègues tombés au champ d’honneur de la guerre contre le virus.

* Médecin de libre pratique.

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Le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) ne s’est pas départi de son péché originel, qui consiste à servir la frange des médecins favorisés dans les cliniques privées. Aussi est-il douteux qu’il obtienne une révision significative des conventions de 2006, établies avec la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), le contexte ne s’y prêtant pas.

Par Dr Mounir Hanablia *

La convention entre la et le STML établie en décembre 2006 avec Cnam est arrivée à son terme fin juin 2020. Des négociations ont donc été entamées entre les deux parties afin de la renouveler. Le STML demande évidemment une revalorisation à la hausse des honoraires des praticiens pour les différents actes médicaux et chirurgicaux tenant compte du surenchérissement du coût de la vie et élargissant la liste des prestations remboursables.

On peut supposer que dans l’état actuel des choses, la Cnam ne se trouve pas dans les meilleurs dispositions pour le faire, la conjoncture politique ne la conforte que trop dans sa volonté d’abord de prolonger les pourparlers jusqu’à l’intronisation du nouveau gouvernement, ensuite de ne concéder que le minimum à des médecins dont beaucoup haussent déjà le ton sur la page favebook du STML. Alors que le nouveau gouvernement Mechichi n’est pas assuré d’avoir la confiance de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP), toute nouvelle convention éventuelle devrait être ratifiée d’abord par le ministre des Affaires sociales, ensuite par le chef du gouvernement, avant d’être soumise à l’approbation des représentants du peuple.

Or il est notoire que le secteur de la santé constitue pour l’Etat un fardeau dont il veut se désengager au plus vite autant pour se soumettre aux injonctions des bailleurs de fonds internationaux que pour trouver de nouvelles ressources lui permettant de s’acquitter de ses obligations financières.

Va-t-on vers un abandon collectif de toute convention avec la Cnam ?

Il faudrait donc savoir si l’Etat puisse voir un intérêt quelconque autre que la reconduction de la convention établie en 2006 telle quelle, et dont le Syndicat des propriétaires des cliniques privées (SPCP) avait déjà annoncé unilatéralement qu’il ne tiendrait plus compte dans la facturation des frais d’hospitalisation dans les établissements privés, particulièrement dans le cas de la chirurgie cardiaque, où les chirurgiens et les médecins anesthésistes se font directement rembourser leurs honoraires auprès des malades, en général avant les interventions, en violation totale des conventions établies.

Ce précédent pèsera donc d’un poids indéniable dans tout nouvel accord éventuel, pour peu que celui-ci voie le jour. Il est en effet de plus en plus question d’un abandon collectif de toute convention avec la Cnam par les médecins libéraux qui préfèrent désormais fixer eux-mêmes leurs honoraires sans aucune restriction.

On peut donc supposer que l’actuelle négociation en cours n’est au fond qu’un simulacre entre deux parties peu désireuses de s’entendre. La différence est qu’en 2006 l’Etat avait été en position d’imposer un accord. Cette volonté politique n’existe plus aujourd’hui, ou du moins elle ne peut plus s’exercer de la même manière.

Le facteur important qui semble retenir encore les médecins de quitter la table des négociations en claquant la porte, c’est évidemment que quelques uns parmi eux puissent continuer à travailler avec la Cnam, ce qui leur assurerait une clientèle nombreuse, au détriment de leurs collègues, à l’instar de ce qui s’était déjà passé en 2006 , quand les membres de la corporation nouvellement installés avaient tiré profit du boycott général de la nouvelle assurance maladie pour s’assurer une place au soleil.

La mainmise des professeurs hospitalo-universitaires sur la médecine libérale

L’autre paramètre dont doivent tenir compte les négociateurs du STML c’est évidemment l’activité privée complémentaire des professeurs. Ceux-ci n’ont jamais été en position de contester les conventions puisque l’activité libérale est pour eux une faveur révocable, accordée par le ministre de la Santé, théoriquement du moins, et les adhérents de la Cnam y avaient déjà trouvé en 2006 une alternative au défaut de conventionnement des médecins libéraux. Après l’échec du premier grand mouvement corporatiste médical entre 2003 et 2006 dû à la désunion des médecins libéraux et à l’absence de solidarité démontrée par les bénéficiaires de l’APC, il eût été logique que le STML entreprenne une action au niveau juridique et politique contre la mainmise des professeurs hospitalo-universitaires appuyés par les cliniques privées sur la médecine libérale. Il n’en a rien été. Ceci tient à plusieurs facteurs dont le principal est que les figures les plus en vue du STML entretiennent des liens très étroits autant avec les conseils d’administration des cliniques qui leur procurent un nombre important de malades qu’avec les APC dont ces mêmes cliniques recherchent la collaboration.

Dans ces conditions, on ne peut nullement parler d’un STML œuvrant dans l’intérêt de ses membres sans évoquer les deux autres composantes du triangle auxquelles il soit organiquement lié, c’est-à-dire les cliniques et l’activité privée complémentaire des professeurs (ACP).

D’aucuns sont même allés plus loin en situant simplement le STML comme l’ombre ou le représentant ou l’apparence ou l’avatar du SPCP au sein de la corporation médicale libérale. Le manifeste du STML du 11 juillet 2020 ne peut que conforter cette thèse. Il évoque en effet le refus de tout discours «populiste» établissant un fossé entre la médecine privée de celle publique. Il fait l’apologie des cliniques privées, assurant selon lui plus de 100.000 emplois, pourvoyeuses de précieuses devises (dont souvent on ignore la provenance), et exportatrices de soins. Enfin d’une manière surprenante il critique l’action syndicale dans les établissements publics pour l’interruption des services qu’elle occasionne, et conclut qu’en fin de compte il soit le seul à réclamer une revalorisation des services des médecins remboursables par les caisses de prestations sociales.

Le STML a-t-il vraiment jamais servi les médecins libéraux dans leur disparité ?

Cette critique de l’interruption des services attire suffisamment l’attention, d’autant qu’un mot d’ordre a été lancé concernant la nécessité pour tous les médecins libéraux de ne plus remplir des bulletins de remboursements de soins aux patients, la convention étant désormais caduque, ce qui revient ni plus ni moins à un appel pour interrompre au moins en partie les services dus par la Cnam à ses adhérents. Ceux qui refusent de se conformer sont taxés d’opportunistes, pour ne pas dire traîtres, ce qui est une nouveauté par rapport à l’action entreprise en 2006, que personne ne tient à évoquer, et pour cause; elle avait été instrumentalisée par des fractions en lutte au sein du sérail de Ben Ali, en particulier contre le ministre de la Santé de l’époque, Mondher Znaidi. Quand on en parle, ou qu’on invoque n’importe quel autre problème, on s’entend répondre tout simplement que ce n’est pas le sujet; même si entre 2006 et 2020 on ne sait tout bonnement pas à quoi le STML a pu servir.

Mais si on envisage la caducité de la convention, qui est réelle, il est bien évident qu’on ne puisse pas abandonner à leur triste sort des dizaines de milliers de malades éprouvés dont l’assurance maladie constituait le seul moyen de financer au moins partiellement des coûts de soins, qui autrement eussent été pour la majorité d’entre eux, inaccessibles. Si ce retrait collectif de la convention est envisageable par la corporation en tant que moyen de pression discutable durant les négociations, il n’est moralement pas soutenable vis-à-vis des malades qui se retrouvent ainsi pris en otage. S’il s’agit de créer par là un fait accompli, dont on rejettera plus tard la responsabilité sur le vis-à-vis, alors l’efficacité de la méthode est sujette à caution; les patients iront tout bonnement prendre d’assaut les activités privées des professeurs en médecine comme ils l’avaient fait auparavant.

En conclusion le STML ne s’est pas départi de son péché originel; né pour servir la frange des médecins favorisés dans les cliniques privées, il n’a jamais voulu aborder les questions de fond, cela n’a jamais été son objectif; il ne peut donc pas servir les intérêts de l’ensemble de la corporation qui est disparate. Son avantage est qu’il existe mais il est douteux qu’il obtienne une révision significative des conventions de 2006, établies avec la Cnam, le contexte ne s’y prêtant pas. Et en réalité, les mots d’ordre qu’il lance en faveur du retrait des ses adhérents de ces conventions, au nom de leur caducité ou d’une illusoire solidarité professionnelle, ne doivent pas faire illusion, ils sacrifient les médecins de cabinets dont les chiffres d’affaires dépendent étroitement de la capacité des malades à se faire rembourser leurs soins. Le mieux est donc bien réfléchir avant de choisir de s’y conformer; ou de s’y refuser.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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Dans une déclaration à Shems FM, aujourd’hui, samedi 4 juillet 2020, le président du Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML), Samir Chrourou, a annoncé le rejet des propositions faites par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) de prolonger son accord avec les médecins libéraux jusqu’au début de l’année 2021.

Cet accord, rappelons-le, a été déjà été prolongé une première fois et il a pris fin, officiellement, le 30 juin dernier.

Dr Chtourou a dénoncé l’appel lancé par la Cnam et le ministère des Affaires sociales aux médecins libéraux de passer des accords avec la Cnam, séparément et à titre individuel, estimant que cela n’est pas acceptable ni d’un point de vue légale ni au regard de la déontologie et vise à porter atteinte au travail syndical.

I. B.

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Le président du Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML), Samir Chtourou, a annoncé que les médecins, qui ont dû fermer leurs cabinets pendant la période de confinement général, reprendront leurs activités à la date du début du dé-confinement ciblé, le 4 mai 2020.

Samir Chtourou a précisé, vendredi 24 avril 2020, dans une déclaration à l’agence Tap, que les médecins devront prendre toutes les précautions nécessaires, notamment le port de masques de protection, la distanciation, éviter l’encombrement dans les salles d’atteinte.

Il a, dans ce sens, appelé à l’accélération de l’approvisionnement en moyens de protection et en tests rapides, qui devront être effectués sur les soignants et les professionnels de la santé.

Le porte-parole du STML a précisé que la majorité des médecins libéraux, notamment ceux du Grand Tunis et des grandes villes, ont été contraints de suspendre leurs activités pendant le confinement général, à cause de l’absence de moyens de protection, ainsi que des problèmes d’autorisations et de déplacement, a-t-il dit.

«Toutefois, plusieurs médecins libéraux ont accueilli leurs patients dans les cliniques privées qui disposent des moyens de protection nécessaires», a ajouté M. Chtourou, en assurant que les docteurs travaillant dans les régions intérieures ont continué à accueillir leurs patients dans leurs cabinets, «d’autant que la majorité des centres de santé de base, dans ces régions, ont fermé lors du confinement».

Y. N.

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L’un des drames actuels de la médecine libérale en Tunisie est que justement elle soit désormais représentée par les propriétaires des cliniques, parce que tout simplement, dans l’économie financiarisée actuelle, leurs chiffres d’affaires pèsent de loin plus que ceux de tous les autres médecins réunis aux yeux d’abord des autorités, c’est un fait, ensuite du public.

Par Dr Mounir Hanablia *

On en avait pris l’habitude : depuis le Moyen-âge, le bon peuple avait toujours eu tendance, avec les épidémies de peste qui frappaient d’une manière cyclique différents pays du monde, de rechercher des boucs émissaires. C’est ainsi que les juifs, les sorcières, les lépreux, et même les droguistes herboristes (ancêtres des pharmaciens) ou les coiffeurs utilisateurs de poudre jaune, se voyaient accusés de propager la maladie, et finissaient parfois lynchés par des foules déchaînées, ou rôtis sur les bûchers de l’inquisition… avec la complicité tacite ou active d’autorités laïques ou religieuses plus soucieuses de détourner la furia populi, autant pour masquer leur impuissance à enrayer la progression du mal, que pour les débarrasser de leurs créanciers, de ceux dont elles convoitaient les biens, ou qu’elles percevaient comme des rivaux idéologiques ou politiques, quand elle ne les jugeaient pas simplement comme des bouches inutiles dont la disparition ne mécontenterait personne.

Primum non nocere (En premier, ne pas nuire)

La pandémie au Covid-19, réveillant des peurs et des réflexes en réalité ancestraux, suscite déjà des comportements contraires à la morale et à l’ordre public, comme ceux étalés à l’occasion des morts à qui on refuse l’enterrement, et semble en passe de susciter de nouvelles cibles destinées à être livrées en pâture à la vindicte publique.

Cette fois, il paraîtrait que les médecins de libre pratique, dont plusieurs ont pris la décision de déserter les cabinets privés où ils exercent habituellement au nom du principe «primum non nocere» (en premier ne pas nuire), en raison du risque de contamination encouru par les patients, soient mis sur la sellette par une partie de l’opinion publique, mécontente de ne plus pouvoir consulter comme elle en avait pris l’habitude depuis des années, et de se rassurer sur son état de santé.

Il faudrait donc justifier en quoi un médecin, hospitalier ou de libre pratique, fût ou non libre de refuser une consultation à un patient quelconque, sans encourir les foudres de la loi. En temps normal, le Code de déontologie médicale, entériné par le ministre de la Santé Publique après avoir été soumis à l’approbation du Tribunal administratif, et dont la promulgation a fait l’objet d’un décret présidentiel publié dans le Journal Officiel, laisse la liberté au médecin de refuser la consultation, dans certains cas, comme celui où le malade soit déjà pris en charge, ou quand son diagnostic ou son traitement sont contredits, ou encore quand ses prescriptions ne sont pas respectées, sous la réserve expresse évidemment qu’une telle abstention n’implique pour le malade aucun risque immédiat.

Mis à part cela, le Code de déontologie médicale fait toujours obligation au médecin, dans sa pratique quotidienne, ou dans le cas des urgences, de respecter et de faire respecter la prophylaxie, c’est-à-dire les mesures qui préviennent en principe la diffusion des maladies contagieuses, comme l’asepsie ou la déclaration auprès des autorités sanitaires de certaines maladies infectieuses.

Ce dernier principe en période de risque infectieux majeur est crucial, et il demeure donc nécessaire de savoir dans quelle mesure, en période de pandémie au Covid-19, le médecin au sein de son cabinet soit capable d’empêcher la diffusion d’un virus en phase d’expansion à l’échelle de la planète, et qui aux Etats-Unis seulement, a fait à ce jour plus de 500.000 victimes et 20.000 morts.

La réponse est bien évidemment que le médecin de libre pratique devrait porter pour chaque malade dans son cabinet une combinaison isolante qu’il lui faudrait changer pour chaque malade, ainsi que son personnel, et il devrait faire procéder à la désinfection au minimum de sa salle d’examen après chaque consultation.

Mais même en considérant les mesures minimales de prophylaxie, absolument insuffisantes pour enrayer l’infection, ainsi que l’a prouvé la contamination et la mort d’un nombre important de personnel soignant dans les hôpitaux du monde entier, celles de changer pour chaque examen les gants, les bavettes, et les calots, il faudrait encore en justifier le surcoût auprès d’une population toujours plus encline à accepter les hausses des coûts des commodités essentielles, comme celle conséquente en pleine période d’épidémie, de l’eau potable, que celles que les médecins voudraient répercuter sur leurs honoraires de consultation médicale du fait des nécessités conjoncturelles.

Le surcoût peut-il être un argument médical ?

Ce dernier argument, celui du surcoût, est évidemment mauvais, venant d’un médecin, c’est celui des économistes, ou plutôt des hommes d’affaires, qui n’ont eu de cesse de se lamenter depuis le début de l’épidémie relativement aux dégâts économiques à l’échelon nationale, que le confinement engendrerait, et il fait basculer le débat de la nécessaire préservation de la vie humaine, menacée cette fois à l’échelle mondiale, vers un marchandage digne de marchands de tapis sur le surenchérissement des prix du consommable, ainsi que l’a prouvé la dernière intervention publique du président du Syndicat des propriétaires des cliniques.

L’un des drames actuels de la médecine libérale est que justement elle soit désormais représentée par les propriétaires des cliniques, parce que tout simplement, dans l’économie financiarisée actuelle, leurs chiffres d’affaires ainsi que ceux de leurs tributaires (médecins de libre pratique), parents (médecins et pharmaciens ), alliés (APC hospitaliers), amis (actionnaires), pèsent de loin plus que ceux de tous les autres médecins réunis aux yeux d’abord des autorités, c’est un fait, ensuite du public.

Mais l’autre jour, le Dr Boubaker Zakhama a clairement signifié dans son argumentaire que son patriotisme demeurait tributaire de ses équilibres financiers. Etant à la tête d’une importante institution médicale, il a sans doute raison de le faire, mais en l’affirmant, il cesse d’être médecin et il ne me représente donc pas.

En période d’épidémie, le patriotisme du simple médecin libéral, celui auquel le Dr Zakhama dans son institution ne fait jamais appel pour des consultations ou des urgences, est d’abord dans les cas urgents, de bien traiter et défendre les intérêts de ses malades hospitalisés au sein des cliniques, afin qu’ils ne subissent pas des surfacturations inutiles, ensuite de fermer son cabinet de consultation médicale et d’en assumer les coûts financiers, quand il le peut, afin d’éviter qu’en venant chez lui, les malades ne s’infectent. La consultation par téléphone suffit largement en ces temps troublés pour faire le tri entre les malades urgents, et les autres.

Le risque est bien évidemment de perdre tout ou partie de sa clientèle, et on s’en aperçoit bien sur les pages des journaux électroniques ou des réseaux sociaux, quand d’aucuns, dont l’activité privée complémentaire est actuellement mise en veilleuse, et dans la perspective de la reprise post Covid-19, se retrouvent dans l’opportunité d’étaler un patriotisme de bon aloi pavant les voies de leurs ambitions, en invitant allègrement les patients à regagner l’hôpital public sans risque, par le biais des filières non Covid; une invitation sans aucun doute prématurée alors que des collègues chefs de service spécialistes des maladies infectieuses affirment que le pic de la pandémie est prévu pour début mai.

Si donc un jour je devais faire étalage de patriotisme, ce ne serait que celui des humbles, sans perspective d’accroître mes revenus, ni d’en tirer avantage pour la suite de ma carrière, ou pour fuir mes responsabilités.

* Cardiologue, Gammarth, La Marsa.

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L’auteur, médecin libéral, déplore les attaques acharnées, dans certains médias et dans les réseaux sociaux, contre le corps médical libéral, et appelle ses consœurs et ses confrères des secteurs privé et public à les ignorer, à ne pas se laisser entraîner à des querelles fratricides et stériles et à continuer à accomplir leur devoir pour lequel ils ont été formés : soigner et guérir dans le mesure du possible leurs patients.

Par Dr Samir Chrourou *

Des collègues médecins libéraux ont été atteints du virus Covid-19. Ils ont été contaminés alors qu’ils effectuaient leur devoir et sont actuellement en train d’être soignés; nous leur souhaitons un prompt rétablissement pour qu’ils reviennent à leurs postes de guerriers de la nation et prions pour qu’il ne leur arrive pas malheur. Certains parmi eux ont perdu leurs proches contaminés par le virus, nous leur adressons nos plus sincères condoléances.

Nous prions pour que les milliers de médecins et de soignants des secteurs privé et public qui partent au front tous les jours, souvent avec des moyens de protection dérisoires, soient épargnés par le virus et qu’ils reviennent dans leurs familles sains et saufs et ne causent pas de souffrances parmi les leurs.

Les médecins libéraux à la disposition des autorités sanitaires

Beaucoup de malades du coronavirus sont soignés dans nos structures privées et publiques et parmi eux un certain nombre sont rétablis et sont sortis indemnes des soins intensifs, ce qui est une prouesse, vu les chiffres de mortalité observés en soins intensifs en Italie, en France et en Espagne (>85%) et nous sommes fiers de ces succès.

Tous les représentants des médecins libéraux et des structures de soins privées ont dès le départ de la crise mis à la disposition des autorités leurs compétences et leurs infrastructures et se sont engagées massivement dans toutes les actions de soutien à leurs collègues du secteur public.

Il est navrant et consternant, dans ce contexte, de voir les attaques acharnées, dans certains médias et dans les réseaux sociaux, contre le corps médical libéral.

Ces attaques ne datent pas d’hier, mais dans ce contexte de guerre contre le virus, elles touchent profondément le corps médical et atteignent le moral de ses troupes.

Ne pas se laisser entraîner dans des querelles fratricides

J’appelle mes consœurs et mes confrères du secteur privé et du secteur public à ignorer ces attaques, à ne pas se laisser entraîner dans des querelles fratricides et stériles, à ne pas se laisser démoraliser et à continuer à accomplir leur devoir, c’est-à-dire ce pourquoi ils ont été formés : soigner et guérir dans le mesure du possible leurs patients.

Nous saurons trouver la gratitude que nous méritons chez les millions de Tunisiens et d’étrangers qui continuent année après année à nous renouveler leur confiance et à venir de plus en plus nombreux dans nos cabinets et dans nos cliniques.

J’espère que la dégradation constante de nos conditions d’exercice dans les deux secteurs public et privé ne finisse par décourager les plus persévérants parmi nous.

* Médecin libéral.

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L’ancienne convention signée par la CNAM avec les prestataires de soins remonte à 2006. Jamais révisée depuis, elle prendra fin le 13 février 2020. Réunie hier, dimanche 2 février, à Monastir, la commission administrative du STML rejette la proposition de poursuivre une convention devenue caduque et appelle les différents parties prenantes à élaborer une nouvelle convention pour sauver le secteur de la santé.

Par Dr Souheil Slama *

Le droit à la santé a été bien défini par l’article 38 de la constitution tunisienne. Pour garantir ce droit, le citoyen actif participe à hauteur de 6,75% de son salaire à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour s’assurer les soins nécessaires en cas de maladie, selon une convention sectorielle signée avec les prestataires de soins (médecins…) en 2006. Cette convention stipule qu’elle doit être évaluée, révisée et actualisée tous les 3 ans, ce qui n’a jamais été fait.

Depuis des années le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) appelle à réviser la convention sectorielle pour répondre beaucoup plus aux besoins actuels de la population tunisienne, à l’évolution de la science et aux normes internationales de la santé. En 2019, la révision et l’élaboration d’une nouvelle convention devient urgente puisque l’ancienne prendra fin le 13 février 2020.

Améliorer la qualité de prise en charge du citoyen

En entrant en négociation avec la CNAM depuis des années, le STML a œuvré à améliorer la qualité de prise en charge du citoyen avec comme objectifs la prise en charge par la CNAM de la majorité des actes chirurgicaux, de toutes les maladies chroniques, des maladies ordinaires selon un plafond bien déterminé et de la prise en charge des urgences en dehors du plafond.

Malheureusement, les difficultés financières des caisses sociales ont constitué le principal obstacle à toute réforme du système de santé en Tunisie et à toute tentative d’élaboration d’une nouvelle convention, et puisque le budget de la CNAM dépend directement des caisses, celle-ci se trouve en difficulté et tarde à retrouver l’équilibre financier pour assurer une prise en charge correcte et universelle des citoyens.

Il faut noter que les différentes propositions du STML pour la variation et l’amélioration des ressources financières de la CNAM, telles que les taxations des produits nocifs (tabac, alcool, produits avec sucres ajoutés, usines polluantes…) n’ont pas abouti.

Par ailleurs, la CNAM a survécu aux difficultés des caisses sociales grâce aux sacrifices des médecins et des citoyens et ceci depuis 2008, à savoir l’amputation des bordereaux des médecins, le refus non justifié des demandes de maladies chroniques et de prises en charge de médicaments, l’absence de révision des honoraires des médecins depuis 2008, l’absence de révision du plafond des maladies ordinaires depuis 2006, et l’absence de révision de la liste des maladies chroniques et des actes chirurgicaux depuis 2006

Insuffisance et vulnérabilité du système d’assurance maladie

Les chiffres officiels confirment l’insuffisance et la vulnérabilité du système d’assurance maladie créé entre 2004 et 2006 puisqu’il n’a pas été évalué et révisé depuis. En effet, selon le Centre de recherche et d’études sociales (CRES), les dépenses directes des ménages représentent en moyenne 40% des dépenses totales de santé, alors que les normes internationales exigent que la part des ménages ne doive pas dépasser 20% pour éviter l’appauvrissement de la population (les 80 % des dépenses doivent être prises en charge par l’Etat et la CNAM).

L’ancienne convention de 2006 prendra donc fin le 13 février 2020, la CNAM, le ministère des Affaires sociales et celui de la Santé n’ont rien à proposer pour le citoyen et pour les prestataires de soins. Ils demandent un énième délai de trois mois supplémentaires pour essayer de trouver une réponse aux attentes des différentes parties prenantes, sans être assurés d’y parvenir.

La commission administrative (CA) du STML, réunie le 2 février à Monastir, a dénoncé l’attitude passive des décideurs au niveau des différents ministères, rejette la proposition de poursuivre une convention devenue caduque et appelle les différents parties prenantes à prendre leurs responsabilités et à se réunir afin d’élaborer une nouvelle convention et sauver le secteur de la santé.

* Membre du bureau exécutif (BE) du STML.

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Le Conseil de l’ordre des médecins tunisiens a révisé à la hausse certains honoraires des praticiens libéraux. Les nouveaux tarifs sont entrés en vigueur à partir du 1er juin 2019.

Par exemple, la consultation spécialisée en pédiatrie a été fixée à 70 dinars tunisiens (DT) et la visite spécialisée à domicile à 140 DT.

«Vous imaginez un couple dont l’enfant qui fait une fièvre le soir et qui se voit dans l’obligation d’appeler un pédiatre qui va lui coûter 140 dinars la visite, mais qui ne peut pas aller aux urgences de l’hôpital pour ne pas être mal reçu et mal pris en charge ! L’Etat Tunisien est dans l’obligation d’agir vite pour améliorer la prise en charge des malades par les structures de la santé publique», commentera le Pr Jalel Ben Ghozzia, pédiatre expert, sur sa page Facebook. Et d’ajouter, sans ironie aucune : «C’est encore là une bonne raison pour développer davantage la médecine de la santé publique pour permettre à tous de bénéficier des meilleurs soins et pour maintenir un certain équilibre entre le secteur de la santé publique et la médecine de libre pratique. La médecine de la santé publique ne doit plus être réservée aux plus démunis, mais devrait offrir une qualité de soins qui laisserait le patient choisir le secteur qui répondrait mieux à ses attentes !»

I. B.

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La réforme des études médicales en cours organisée par le décret n° 341 de 2019 ne présente pas de solutions transitoires aux médecins généralistes de l’ancien régime pour passer au statut de médecin de famille, dénigrant ainsi 6000 médecins généralistes des deux secteurs privé et public.

Par Dr Alaedine Sahnoun *

«(la grenouille) S’enfla si bien qu’elle creva./ Le monde est plein de gens qui ne sont pas plus sages:/ Tout bourgeois veut bâtir comme les grands seigneurs./Tout petit prince a des ambassadeurs/Tout marquis veut avoir des pages.»

C’est avec ces vers de La Fontaine que je vais commencer cet article sur la situation actuelle des 6000 médecins généralistes aussi bien du secteur public que du privé après la parution du décret n° 341 de 2019 relatif aux études médicales et le désir de grandeur (ou la folie des grandeurs) de certains qui feront, s’ils continuent dans leurs logiques, éclater tout le système de santé en Tunisie.

Il faut tout d’abord expliquer que tous les systèmes de santé dans le monde sont organisés sur 3 niveaux.

Une première ligne qui est représentée par les généralistes, médecins de famille, médecins de proximité.

Une deuxième ligne, représentée par les spécialistes et les hôpitaux de proximité que ce soit privé ou publique, et qui sont accessibles aux patients soit directement soit à travers les médecins de première ligne.

Une troisième ligne qui est représentée par les grands hôpitaux, les hôpitaux universitaires, les patients y sont référés par les structures de 2e ligne; ce niveau traite les cas les plus compliqués mais aussi c’est à ce niveau que se fait l’essentiel de l’enseignement de la médecine et de la recherche.

Se conformer aux standards internationaux

Depuis la nuit des temps, les facultés de médecine forment soit des médecins de première ligne soient des spécialistes dans diverses disciplines soient des médecins universitaires.

Jusque-là il n’y a pas de problème !

C’était sans compter sur la réforme des études médicales qui est imposée à la Tunisie, dans le cadre de l’accréditation et de l’uniformisation de tous les systèmes éducatifs dans le monde. Cette réforme oblige les facultés tunisiennes à se conformer aux standards internationaux ce qui veut dire entre autres que les médecins de première ligne doivent au minimum être formés pendant 9 ans au lieu de 7 actuellement et que les médecins de deuxième ligne soit au minimum formés pendant 10 à 11 ans, même plus pour ceux qui choisiront la carrière hospitalo-universitaire.

Jusque-là il n’y a pas de problème !

C’était sans compter que les instances académiques, prenant le train en marche et à la hâte, devaient expliquer et convaincre les jeunes étudiants (qui se sont engagés après leur baccalauréat dans un cursus qui normalement devait s’étaler sur 7 ans) qu’ils doivent passer 2 ans de plus, c’est dans ce cadre qu’on leur a expliqué que s’ils passaient deux ans de plus ils seraient des super médecins de première ligne et qu’ils bénéficieront du titre de spécialiste en médecine de famille et qu’ils seront supérieurs (non seulement du point de vue de la formation mais aussi du statut) aux médecins généralistes qui représentent actuellement la première ligne.

Le décret a qualifié les futures médecins de première ligne de spécialistes en médecine de famille sans affirmer que ceux qui exercent actuellement et ceux qui ont un ancien diplôme auront le même statut.

Indignation des médecins généralistes de toute la Tunisie

Cette situation a causé, et à juste titre, une indignation de tous les médecins généralistes de la Tunisie, et elle a été ressenti comme un mépris des instances académiques et du ministère de tutelle pour ceux qui sont en train de sacrifier leurs vies pour être présent 24h/24 et 7 jours/7 dans toutes les régions de la Tunisie pour servir le patient dans des conditions matérielles et sécuritaires lamentables.

Le fait de rester muet sur l’avenir des 6000 généralistes actuellement en exercice sous-entend qu’il y aurait la coexistence dans l’avenir de deux niveaux de la première ligne avec exactement le même travail et les mêmes tâches : «les bons» les spécialistes en médecine de famille, «les mauvais» les médecins de l’ancien régime, les généralistes et maintenant on entend même certains parler d’un 3e niveau : ceux qui ont un master en médecine de famille et qui seront considérés comme «pas si mauvais» mais «pas assez bons».

Cette situation si elle se confirme sera le coup de grâce à une santé en Tunisie déjà agonisante.

Les créateurs de cette spécialité en défendant leurs cursus ont présenté un argumentaire destructeur en affirmant que le niveau des actuels acteurs de la première ligne est médiocre et qu’ils sont dans le devoir de préparer une relève meilleure, comme si la décadence de la santé en Tunisie n’était pas causée par l’absence de stratégies claires de santé publique, n’était pas le manque de moyens matériels et humains, n’était pas la corruption et le népotisme…

Ce faux diagnostic et ces allégations destructrices pour le moral des troupes finiront par démotiver le peu qui reste de médecins tunisiens attachés à leurs postes, ceux qui défendent cette coexistence ne sont pas conscient que le rêve de nos futurs médecins c’est d’avoir leurs diplômes le plus rapidement possible pour quitter la Tunisie…

Donc quel gâchis… La stratégie du «grand remplacement» sera perdante : tu démotives tes troupes et tu les pousses à quitter, pour qu’ils ne soient jamais remplacés par ceux que tu as formés et qui se préparent à quitter.

C’est cela le parallèle avec la fable de la fontaine en voulant sortir du naturel et grandir très vite tu EXPLOSES.

Uniformiser la première ligne est impératif, un passage systématique du statut de médecin généraliste vers le statut de spécialiste en médecine familiale est obligatoire.

Discutons, au plus vite, pour mettre en place les moyens qui nous permettrons d’évoluer tous ensemble entre autre par un développement professionnel continue obligatoire pour tous…

* Président de la section de Sousse du Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML).

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