Dr Mounir Hanablia *

L’un des alibis aux habitudes ayant cours dans la profession a trait à l’argument selon lequel le médecin, d’aucuns diront le malade, est responsable de son fait.

Juridiquement parlant, cela est incontestable, mais dans les pays où la loi réprime avant tout ceux qui dérangent, la question ne rebondit jamais plus qu’en cas d’homicide, ou de dégâts corporels.

Autrement dit, dans les législations qui ne reconnaissent la mise en danger délibérée ou le principe de précaution, que comme facteur aggravant dans l’évaluation du dommage, une procédure techniquement réussie absout son auteur de toute faute, et l’immunise contre une quelconque responsabilité pénale, civile, professionnelle, ou administrative.

Il faudrait encore définir ce que procédure techniquement réussie veut dire, en particulier lorsqu’elle contredit les données acquises de la science.

Le principe de responsabilité prolongée

On  se souvient déjà comment dans la grande escroquerie des stents périmés il y a quelques années, la surveillance médicale des patients dans le cadre de l’expertise, plus précisément des victimes, avait couvert deux années. Désormais et en l’occurrence, une référence scientifique en double aveugle existe, et c’est une première mondiale.

On pourrait ajouter qu’à l’ère des stents nus, les caisses de compensation sociale avaient imposé, entre autres du fait des habituelles luttes intestines faisant rage dans la profession, la reprise gratuite des patients en cas de resténose survenant dans l’année qui suivait l’angioplastie coronaire, et ainsi que tout le monde le sait dans la profession, la resténose n’avait pourtant jamais été qu’une évolution non souhaitable inhérente à la technique, et non au praticien.

Ceci signifie bien qu’on avait admis en angioplastie coronaire, abusivement ou non, le principe de responsabilité prolongée, qui signifiait qu’il ne suffisait pas que le patient quittât la clinique en bonne santé, après l’acte, pour en admettre la validité, ou pour décharger son auteur de toute responsabilité. Évidemment, dans le cas de l’accord préalable par les Caisses, on peut toujours arguer de la responsabilité associée des médecins contrôleurs l’ayant accordée. Et il est d’autant plus envisageable de le faire que ces derniers, malgré toute l’estime qu’on puisse leur accorder, ne sont pas des cardiologues interventionnels, et ne peuvent s’empêcher d’être impressionnés par la qualité du médecin demandeur quand il s’agit d’un ponte de la profession, y compris en cas d’indication abusive. Ils n’ont pas la qualité nécessaire pour en apprécier l’opportunité, ou la réfuter, que relativement à la nomenclature des actes dont ils disposent.

Il y a quelques semaines une demande de scanner coronaire avait été réfutée sur l’absence de données conformes à la nomenclature (tabac + diabète ancien + rétinopathie diabétique). Il faut donc considérer que le stenting du tronc commun de la coronaire gauche accordé à un autre patient en fasse partie, et cela soulève déjà un doute, relativement à l’expertise chargée de la mise à jour des indications dans la nomenclature en question.

Il y a quelques années, j’avais processé un tronc commun dans le cadre d’une urgence, en plaçant deux stents nus, en culotte, sur ses deux branches, quand un ballon avait éclaté dans la circonflexe au cours de la procédure, occasionnant une dissection extensive rétrograde. Cet acte réussi dont les suites avaient été simples, au moins durant quelques mois, m’avait placé évidemment en ligne de mire des courtisans et des ambitieux qui, dans l’opportunité d’être téméraires après avoir été obséquieux, hantent les travers de la profession. Mais il s’agissait d’un patient étranger. Aussi l’accord préalable accordé pour une procédure réservée de principe à la chirurgie n’étonne en réalité pas étant données les limites précitées, même si pour en démontrer le caractère inadéquat, il faut en revenir aux données de la science,

L’angioplastie se conçoit lorsque la chirurgie est contre-indiquée

On dira ce qu’on voudra de l’étude Syntax qui compare le stenting au pontage dans la maladie coronaire. Quoique remontant à l’année 2009, elle demeure LA référence valable, d’autant qu’elle a subi des remises à jour, et suscité des études dérivées (des sous-groupes).

Le sous-groupe du Tronc Commun dit la chose suivante, qui est en soi même remarquable : le stenting et la chirurgie du tronc commun possèdent un taux équivalent de succès et de survie à un an et plus, jusqu’à plus de 5 ans, au prix d’un taux de reprise (actes complémentaires) nettement supérieur dans l’angioplastie coronaire. La seule exception notable est l’existence d’un diabète associé qui constitue en lui-même un facteur de gravité indépendant.

En cas de diabète, le taux de mortalité et d’infarctus du myocarde au cours de la première année est de deux fois supérieur dans l’angioplastie par rapport à la chirurgie, et il est de trois fois supérieur, lorsqu’on tient compte de tous les évènements majeurs, associant les accidents vasculaires cérébraux, ce taux dépasse 25%, soit un patient sur 4, ce qui est énorme.

Cette réalité là rend ainsi le recours à l’angioplastie coronaire rédhibitoire par rapport au pontage coronaire en cas de sténose du tronc commun, et engage la responsabilité prolongée du praticien au long terme, même lorsque l’acte est à priori réussi. C’est pourquoi, en cas de sténose du tronc commun, mis à part les urgences, l’angioplastie ne se conçoit que lorsque la chirurgie est contre-indiquée.

Évidemment, le grand argument est la volonté du patient, qui souvent, quoique justiciable de la chirurgie, la refuse. Par rapport aux caisses sociales, cet argument n’a évidemment pas cours, étant donné que l’indication n’obéit pas aux normes en vigueur.

Il reste à envisager le cas du patient suffisamment fortuné et dont le praticien estime licite de donner suite à sa demande de lui épargner la chirurgie.

Il est d’abord douteux qu’une personne censée accepte un risque de mort ou de grave complication trois fois supérieur dans une technique par rapport à une autre, et qui frappe près d’un patient sur 4. S’il l’accepte c’est que forcément on le lui a mal expliqué.

D’autre part ce consentement non éclairé n’élimine pas le devoir du médecin de se conformer aux données les plus récentes de la science, autrement dit de se voir demander des comptes par la famille du patient, en cas de malheur, même plusieurs années après l’acte, ainsi que cela s’était passé dans le cas des stents périmés.

Ainsi entre l’extase du fruit défendu, dont les moins scrupuleux tirent une réputation professionnelle surfaite, et l’agonie souvent assumée du patient, quoique résultant d’un abus de confiance, doit s’insérer l’autorité ordinale assurant un équilibre entre les réalités et les nécessités professionnelles. 

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue: le stenting du tronc commun, de l’extase à l’agonie est apparu en premier sur Kapitalis.

Dr Mounir Hanablia *

En l’état actuel des connaissances médicales, c’est logique: la mise en place d’une prothèse du tronc commun par où passe 75% du débit coronaire rend le ventricule gauche, autrement dit la part la plus importante du muscle cardiaque, tributaire d’un risque de thrombose (caillot) fatale que seul l’usage des anti-agrégants plaquettaires prévient; pour peu que le stent soit parfaitement déployé et que le patient ne fasse pas partie du groupe présentant une résistance à ces médicaments.

Ainsi, à l’époque actuelle, l’angioplastie du tronc commun demeure réservée uniquement, mis à part les infarctus associés qui constituent des urgences, aux patients chez qui la chirurgie cardiaque est contre-indiquée (âge, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, etc.).

Cette réflexion m’est venue suite au cas clinique dont j’avais parlé quelques semaines auparavant, au cours duquel le chirurgien, l’urologue, épaulé par le réanimateur, dans un contexte de syndrome coronarien aigu antérieur, post opératoire d’une tumeur maligne, avait refusé à son patient la coronarographie qui s’imposait, en invoquant la hantise du Plavix. Bref sous Héparine et Aspégic, le patient avait eu de la chance, il s’en était sorti sans trop de dégâts sur le plan cardiaque. Cependant la coronarographie avait en définitive fini par être pratiquée à froid par un autre collègue, un sage de la profession, révélant une sténose hyperserrée (90%) à l’origine de l’artère interventriculaire antérieure. On verra plus loin dans quelle catégorie une telle lésion s’insère.

On n’essaie que lorsqu’on est sûr

Néanmoins, eu égard à ce qui a déjà été avancé, la chirurgie de pontage, à cœur battant dans le cas présent, aurait dû constituer d’autant plus l’indication, que le patient, risquant d’être mis sous chimiothérapie, ou d’être repris pour chirurgie suite à une complication éventuelle, ou une métastase, poserait un risque sérieux en se voyant arrêter le Plavix avec un stent dans le tronc commun. Mais le patient récusant la chirurgie, sans doute pas en connaissance de cause, d’aucuns ont eu beau jeu de se soumettre en apparence à sa volonté en acceptant de lui pratiquer l’angioplastie, par cette expression énigmatique: «On va essayer !», qui n’a pas manqué de susciter quelques frayeurs.

En matière d’angioplastie justement, on n’essaie que lorsqu’on est sûr; sinon on s’abstient. Or ce chef n’a pas semblé très sûr de son fait en décidant de se lancer dans une procédure complexe qui n’obéit pas aux données de la littérature scientifique, et qui outre les problèmes techniques qu’elle suscite (forte probabilité de placer deux stents sur des segments d’artères parfaitement sains, inflation en kissing, importance du  territoire en jeu), soumet dans un contexte de cancer évolutif en soi thrombogène (générateur de caillots) à l’obligation de ne pas interrompre le Plavix.

Il y a déjà un problème éthique et médico-légal que le soit disant accord du patient impose. Celui-ci accepte d’assumer les risques normaux inhérents à une procédure, pas d’en choisir une au détriment de l’autre. Là est la teneur de son consentement éclairé. Mais lorsque le choix se porte sur une procédure nettement plus risquée qu’une autre, il est du devoir du praticien de s’y opposer, parce que le patient ne dispose ni de la formation ni de l’expérience nécessaires pour une évaluation appropriée de sa situation clinique.

Dans le cas présent, nous sommes loin d’une telle attitude; à preuve, le compte rendu adressé à la caisse des prestations sociales dans la demande de prise en charge. Celui-ci évoque «un tronc commun normal» (???), «une artère interventriculaire antérieure perméable, arrive à la pointe qu’elle contourne…».

On croirait jusque là que tout est normal, mais c’est presque incidemment que la suite vient nous détromper; «…elle est le siège d’une sténose serrée ostéo (sic) proximale arrivant jusqu’à la première diagonale qui est normale…».

En principe, une sténose est évaluée en divisant le diamètre du pertuis par lequel passe le produit de contraste par le diamètre total de l’artère, et dans ce dossier elle fait au bas mot 90%. Si on a omis de le mentionner, c’est qu’il y a une raison, la même qui dans le rapport a fait précéder la sténose par l’artère perméable: un souci de dédramatiser, de banaliser, de ne pas attirer l’attention, de dire qu’il s’agit d’une sténose comme on en voit tous les jours, qui ne pose pas problème. Or les troncs communs ne représentent déjà pas plus de 4% des lésions coronaires. Quant à cette diagonale, une branche certes dont on ne précise pas l’importance, on omet de mentionner son importance, sans doute pour ne pas dire que c’est là aussi une seconde lésion de bifurcation.

Une manière édulcorée d’exposer les réalités

Enfin, la conclusion du rapport, qui devrait préciser l’indication thérapeutique proposée, chirurgie, angioplastie, ou traitement médical, est sans appel; elle se borne à énoncer ce qui a été visualisé, «sténose ostéo (sic) proximale». On n’y précise ni le terrain très particulier (cancéreux), ni le nombre de stents dont la collectivité doit assumer le coût, qui peut s’élever à deux, et même plus si on comptabilise une bifurcation de la diagonale.

Naturellement, cette manière édulcorée d’exposer les réalités obéit à un objectif, obtenir la prise en charge de la caisse. En effet, il est douteux que «angioplastie coronaire complexe d’une sténose de 90% de la bifurcation du tronc commun de type E située sur l’ostium de l’IVA» (classification utilisée par Eric Topol dans son Textbook of Interventional Cardiology; third edition) ainsi énoncée n’eût pas logiquement orienté le choix du médecin contrôleur ou de l’expert en faveur de la chirurgie.

Seulement voilà, c’est toujours la même histoire; qui pourrait récuser l’indication d’un collègue qui a obtenu de sa profession tous les honneurs? Tout cela ne se terminera pas forcément par une catastrophe. En l’absence d’occlusion aiguë liée à une manipulation intempestive toujours possible quel que soit le titre académique dont on puisse se prévaloir, même si elle est rare, la procédure complexe peut se dérouler favorablement, c’est d’ailleurs heureusement le plus souvent le cas, sans l’IVUS (écho-endo-coronaire) en principe de rigueur, et le patient quitter la clinique pleinement satisfait.

Mais en matière d’angioplastie, quitter la clinique vivant et en bonne santé apparente n’est pas un gage absolu de succès. Les thromboses de stents peuvent survenir quelques jours, semaines, ou mois plus tard, avant ou après la chimiothérapie. Cela ne sera jamais mis que sur le compte du destin dans un pays musulman, de la non observance du traitement (!!!), ou bien du cancer, ou de la crise cardiaque, ce fourre-tout qui exprime une chose et son contraire. Et en cas de complication, le cancérologue refusera le plus souvent de réopérer un patient chez qui le Plavix ne sera pas interrompu, pour cause de stent dans le tronc commun; avec toutes les conséquences. Le problème ne se poserait pas avec un pont mammaire sur la coronaire. Cela n’empêchera certes pas le monde de tourner. Néanmoins il est peut être nécessaire, si cela relève du possible, que les dossiers médicaux en instance de prise en charge ne mentionnent désormais plus le médecin demandeur, tout en incluant toute autre pathologie éventuelle; afin que les décisions du Conseil attribuant l’accord préalable soient prises sans influence, et en toute connaissance de cause. 

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue: influence par omission ! est apparu en premier sur Kapitalis.

Dr Mounir Hanablia *

L’angioplastie coronaire est une technique simple aux effets importants. Les configurations des sondes (les cathéter-guides) font qu’elles sont généralement adaptées à la morphologie anatomique du patient. Leur plan de courbure est en général confondu avec celui de l’axe de l’ostium coronaire (orifice d’entrée de l’artère). Ceci permet l’introduction de l’extrémité de la sonde dans l’artère, assurant un appui crucial pour l’introduction dans l’artère des prothèses (stents), qui constitue le but de la procédure.

Ceci constitue évidemment l’éventualité théorique. Mais pour peu que l’axe de l’artère soit décalé, en général vers l’arrière, par rapport à la courbure de la sonde, les choses peuvent s’avérer plus problématiques, particulièrement quand le jeu de sondes disponibles dans le cath lab  est limité.

Récemment, je me suis amusé si on peut qualifier cela ainsi à accrocher un ostium droit fantomatique. On peut y passer allègrement des dizaines de minutes, particulièrement quand le patient ne s’impatiente pas, mais il faut néanmoins avoir le souci de lui éviter l’hémodialyse qu’un usage immodéré du produit de contraste pourrait lui occasionner lorsqu’il est âgé et diabétique.

La chasse aux sténoses

Finalement, bon an mal an, après une heure d’essais infructueux, il a fallu se rendre à l’évidence qu’avec les moyens du bord, il valait mieux se contenter d’un ostium qui ne se livrait qu’à moitié, et se montrer acrobatique, en introduisant le guide (le fil) dans l’artère sans appui, et prier pour que le stent franchisse la sténose sans trop de problèmes.

Évidemment, cela ne s’est pas avéré le cas, avec le guide en place, le stent butant au seuil de la sténose, entraînant selon le fameux principe newtonien de l’action et de la réaction un recul de la sonde emportant le tout aux quatre vents. Il a fallu de nouveau retrouver le chemin de l’artère et recommencer la procédure cette fois avec un ballon afin de pré-dilater la sténose, permettant ainsi le passage de la prothèse, son positionnement, et son déploiement, pour achever la procédure.

Pour tout dire le praticien peut à la fin d’une procédure réussie être rayonnant, et pas seulement du fait de la quantité phénoménale de rayons X encaissée. Néanmoins, dans la chasse aux sténoses, le mieux est d’abord de s’assurer que le cath lab dispose de tout l’attirail complet nécessaire, ce qui n’est pas évident puisque les considérations commerciales font que le matériel périmé ne soit plus commandé, et l’inspection de la Santé ne fait rien pour s’assurer que les institutions obéissent à des normes précises dans leurs activités.

La seconde précaution est de disposer d’une aide opératoire efficace, idéalement un collègue, mais dans ce cas il faut que la collaboration ait déjà fait ses preuves et que la confiance règne, ce qui n’est pas toujours le cas. En effet, certains collègues n’ont d’autre hâte, lorsque la procédure s’éternise, que de prendre la main afin de démontrer leur supériorité, et surtout malheureusement, de prendre des risques dont ils s’abstiendraient pour leurs propres patients.

Il est vrai qu’un praticien seul peut prendre un peu plus de temps pour achever sa procédure, mais en contrepartie, il peut consacrer toute son attention au patient, et aux gestes qu’il est lui-même amené à faire, plutôt que surveiller aussi son collaborateur.

Eviter les actes dont l’issue est incertaine

Enfin, il y a évidemment différents types de patients. L’idéal c’est évidemment ceux qui sont dotés d’un calme olympien et qui prennent leur mal en patience. Mais il y a bien sûr les émotifs, ceux dont le cœur se ralentit, dont la tension baisse, qui se plaignent toutes les demi-minutes, et qu’il faut véritablement haranguer afin de les calmer. Et naturellement pour ces derniers il existe toujours inévitablement une difficulté supplémentaire, par exemple deux artères coronaires gauches naissant par des ostium séparés et où il n’y a d’autre alternative que de les cathétériser séparément. En général les réanimateurs sont là pour pallier à ce genre de situations, mais c’est là un sujet non moins problématique que je n’aborderai pas.

En conclusion, l’angioplastie coronaire n’est pas un sport, c’est une activité à risques qu’il convient d’évaluer avant toute procédure, et plutôt que de s’attribuer des succès souvent dus à la chance, et qui ne sont donc qu’éphémères, le mieux est d’éviter les actes qui ne s’imposent pas ou dont l’issue est incertaine comparativement au bénéfice escompté, afin de limiter le tribut humain payé à l’orgueil déplacé, à l’ambition démesurée, et à la rivalité professionnelle ridicule. Et lorsque la procédure s’avère pour une raison ou une autre irréalisable, il faut encore avoir le courage de le reconnaître, d’y renoncer, ou de la reporter, plutôt que de s’entêter jusqu’à l’issue fatale, ainsi que le font malheureusement certains collègues à la réputation pourtant bien établie et qui leur épargnerait toute poursuite judiciaire éventuelle. 

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue: la solitude  de l’angioplasticien sur le fil du rasoir tenant le patient au-dessus du vide est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *

Il y a peut-être une certaine obsession du tronc commun de la coronaire gauche chez les angioplasticiens, sans doute une réminiscence de l’époque où il s’agissait d’un sujet tabou qu’il faut avoir vécue pour en comprendre la signification.

En effet, les jeunes angioplasticiens actuels semblent totalement désinhibés sur la question. On a l’impression que pour eux un tronc commun distal, ce n’est rien de plus qu’une lésion de bifurcation. Est-ce pour avoir bénéficié dans le cursus (français) d’une formation poussée en radiologie interventionnelle? 

Afin de comparer ce qui est comparable, le tronc commun de la coronaire gauche, c’est un peu le détroit d’Ormuz du trafic pétrolier à destination de l’Asie: 70% du pétrole y transite, et le reste passe par le détroit de Bab El-Mandeb au débouché de la Mer Rouge. Imaginons un moment que la circulation des pétroliers soit gênée dans le détroit d’Ormuz, par un accident ou pour une autre raison. Dans ce cas, le détroit de Bab El-Mandeb acquiert une importance accrue pour l’Asie. Imaginons l’inverse, que le détroit de Bab El-Mandeb soit bloqué; dans ce cas, tout ce qui peut arriver dans le détroit d’Ormuz et qui entravera la libre circulation des pétroliers aura des conséquences fatales pour les pays asiatiques.

Il y a donc des choses qu’on ne pourra pas se permettre dans le détroit d’Ormuz si le détroit de Bab El-Mandeb est impropre à la circulation.

Les Iraniens, qui agissent ces jours-ci par Houthis interposés, l’ont depuis longtemps compris, les Américains et les Israéliens aussi. Mais comme nous ne sommes que des cardiologues ni stratèges ni militaires (sauf quelques-uns), on comprendra que Bab El-Mandeb soit la coronaire droite. Et dans ce cas, s’il y a des risques qu’on puisse se permettre sur un tronc commun gauche, la condition sine qua non en sera une coronaire droite grande, libre, et perméable.

Guerre ouverte à Ormuz avec Bab El-Mandeb bloqué

Il y a quelques jours, j’ai eu en ma possession le compte rendu d’une angioplastie coronaire qui a éveillé mon intérêt parce qu’elle était réalisée sur un tronc commun coronaire gauche avec une coronaire droite négligeable. Autrement dit, il s’agissait d’une guerre ouverte à Ormuz avec Bab El-Mandeb bloqué. La technique utilisée consistait à ouvrir un stent d’un diamètre de 3 mm sur une sténose à cheval entre le tronc commun et son prolongement,  l’interventriculaire antérieure, en usant d’une technique appelée POT (Proximal Optimisation Technique).

Le POT consiste à élargir la partie proximale du stent (celle dans le tronc commun) par un ballon à forte pression sans dépasser 0,5 mm du diamètre de la prothèse.

Dans le cas qui nous intéresse, l’anomalie consistait en la taille du ballon utilisé par rapport au calibre du stent : 4,5 mm contre 3 mm. On omettra les trois guides utilisés et l’ouverture de la maille de la circonflexe suivie par l’inflation subséquente dans le stent

Pour résumer, le stent était surdimensionné à 50% par rapport à son calibre usuel, l’exposant au risque de rupture et l’artère à celui de la dissection par l’usage d’inflations à forte pression de 20 atmosphères, tout ceci avec une coronaire droite dominée.

Intrigué, je me suis reporté au nom de l’auteur de la procédure, celui d’un chef de service bien connu qui quelques mois plus tard prendrait sa retraite, et qui n’était pas particulièrement réputé être téméraire, accompagné de celui de deux jeunes résidents, autrement dit des médecins n’ayant pas encore terminé leurs formations de cardiologues.

Des prises de risques inconsidérées

Pour en avoir le cœur net, comme on dit, je me suis enquis de l’identité des auteurs de l’angioplastie auprès du patient, et j’ai eu la surprise d’apprendre que le chef de service en question n’y avait même pas assisté, qu’il avait délégué à sa place un médecin opérant habituellement dans une institution hospitalière située dans une autre ville et qui avait été détaché pour la circonstance après le départ dans le privé du médecin responsable habituel. Donc le médecin sénior délégué avait laissé procéder dans cette situation à risque les deux jeunes médecins en les surveillant à partir du pupitre de commande. Est-ce parce qu’il n’était pas d’accord avec l’indication, qu’il ne voulait pas y être impliqué, et qu’il ne se sentait pas l’autorité nécessaire pour la modifier dans un service où il n’était que provisoirement détaché? En tous cas, son nom n’apparaissait pas dans le rapport de procédure.

Pour conclure le pontage aorto-coronaire chirurgical demeure le gold standard dans la sténose du tronc commun simplement parce qu’il crée une dérivation supplémentaire qui permet au sang de s’écouler. C’est comme si on creusait un canal à travers la pointe de Khasab d’Oman pour court-circuiter le détroit d’Ormuz, perspective qui rend probablement  les Iraniens si nerveux ces jours-ci, au risque de provoquer une guerre.

Il est donc étonnant de constater ces prises de risques inconsidérées entre un chef de service sur le départ, un sénior détaché qui ne se sent pas concerné, et des résidents en formation à qui on apprend les mauvaises manières.

Il ne suffit pas de se réjouir qu’il ne soit rien arrivé au patient après ce désastre pédagogique. Il y a là un exemple de ce qu’il ne faille pas faire qu’il faudrait sans aucun doute enseigner aux étudiants.

Malheureusement, dans le système de la bibliométrie prédominant dans le milieu académique, cette procédure est assimilée à un succès, et les travaux se rapportant aux échecs et aux conclusions fatales n’existent, tout comme ailleurs, pas.

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue : l’ombre de la mort autour d’un pot, entre Ormuz et Bab El-Mandeb est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *

Un patient présentant une sténose serrée de la partie terminale du tronc commun de la coronaire gauche et de la partie initiale de son prolongement, l’artère interventriculaire antérieure, avait été à juste titre destiné à la chirurgie par le staff d’un grand hôpital universitaire. Ce patient a abouti on ne sait pas trop comment, sur les conseils d’une relation ou d’un membre de la famille, ou un collègue de travail, entre les mains d’une sommité de la profession, qui après avoir visualisé la coronarographie, ou peut être en en lisant uniquement le rapport, estimé qu’une angioplastie coronaire était possible.

Finalement, la procédure a été réalisée, un stent mis en place, et un rapport concluant au «succès» de la procédure a été délivré dont la lecture laisse toutefois perplexe. Un stent de 4 mm a été placé à cheval sur les deux artères, et ce calibre, admissible sur un tronc commun, n’était pas si habituel sur une interventriculaire antérieure. Le stent, une fois déployé, couvrait comme c’était prévisible les origines de deux artères, la circonflexe dont l’importance n’est pas précisée, et la diagonale. Qui plus est, inévitablement dans une artère plus petite qu’un stent, l’ouverture de ce dernier avec une pression de plusieurs atmosphères peut provoquer des ruptures de plaques, parfois même des dissections ou des perforations.

Ne jamais perdre de vie les conséquences peu souhaitables

Dans le cas qui nous intéresse, le rapport a admis l’existence d’une «encoche» à la sortie du stent et au-delà, traitée d’une manière jugée satisfaisante par des inflations au ballon seul. Le problème est évidemment que cette opération de maquillage, non accompagnée de stent, peut engendrer ce qu’on appelle une resténose, quelques semaines ou quelques mois après. Autrement dit, l’artère peut se reboucher, et pour y parer il faut placer un second stent. Mais en règle générale dans le cas où la procédure n’est pas conforme à l’Accord préalable accordé par la Cnam, le remboursement de la procédure est rejeté et autant le médecin, que la clinique, sont lésés, ce qui pose un autre problème, financier cette fois.

Pour en revenir à la procédure, il fallait en outre dégager l’origine des deux artères mentionnées, la circonflexe et la diagonale, en ouvrant les mailles du stent situées sur leurs origines. Cela a été fait au ballon seul, mais ainsi qu’on l’a vu, le ballon peut provoquer des resténoses, cette fois sur des origines d’artères que le rapport qualifiait de  saines. Qui plus est l’inflation d’un ballon sur une branche collatérale à un stent provoque la déformation du stent, et c’est pourquoi la technique du kissing  est alors pratiquée, à savoir l’inflation concomitante d’un second ballon dans ce même stent. Cela n’a pas été pratiqué et le rapport médical a justifié cette abstention par le caractère sain des ostiums (origines) des artères considérées, des ostiums que l’inflation du ballon dans les mailles du stent n’a pu qu’altérer.

Le Dieu des narcissiques pervers

Pour conclure, je fais partie de la génération pour qui il était interdit de dilater et de stenter un tronc commun. Les indications ont certes évolué, mais il fallait déjà une bonne dose de cynisme et de culot pour s’engager dans une procédure récusée par le staff d’un grand hôpital universitaire, même en étant un habitué des plateaux télévisés. Et en fin de compte, à la lecture du rapport, il est apparu que le succès de la procédure, manifestement limitée par le souci financier d’en obtenir le remboursement par la Cnam, ne fut pas aussi avéré que ce qui en a été écrit. Mais comme il existe un Dieu, même pour les narcissiques pervers, six années après, le patient n’a pas présenté de complications, et c’est tant mieux pour lui.

Néanmoins cela confirme bien le rôle joué par les figures emblématiques de la profession, qui estiment ne pas encourir le risque de procès en étant les chevaux de trait du complexe médico-financier.

Dans ce cas, il y a une utilité publique certaine à redéfinir ce que l’on nomme compétence professionnelle; du moins dans le domaine de la cardiologie, qui demeure si chère à mon cœur. 

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue : un tronc commun et un praticien qui l’est peu est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *

D’abord je tiens à préciser que je respecte son point de vue et que je lui souhaite une brillante réussite professionnelle. Ce que j’ai évoqué n’obéit à aucune considération personnelle, et j’ai pris bien soin dans l’article de ne dévoiler ni le nom du médecin ni l’établissement où les choses se sont déroulées. De plus je n’en ai discuté avec aucun autre collègue et je n’ai aucune intention de le faire. Cela dit, je n’ai évidemment pas pu taire au patient la réalité d’un état, sérieux, pouvant devenir critique.

En relisant l’article contesté, et mis à part l’évocation du prolongateur, dont je reconnais effectivement qu’elle n’était pas fondée, le fond de ce cas clinique n’a pour moi pas changé: le patient est venu avec une fraction d’éjection de plus de 55% avant la coronarographie, et l’indication chirurgicale avait été à juste titre portée. Un infarctus antérieur et une semaine plus tard, il a développé une dysfonction du ventricule gauche symptomatique et sa fraction d’éjection est tombée à moins de 30%, malgré une désobstruction coronaire assurée sur une artère interventriculaire antérieure de très mauvaise qualité. Vu son âge et ses tares, il est peu probable après la disparition de la sidération et de l’hibernation, que la récupération de la force contractile du muscle cardiaque soit suffisante. 

Le fait qu’avec trois artères coronaires bouchées le patient n’ait pas développé un état de choc cardiogénique indique une remarquable adaptation à l’ischémie probablement grâce au développement d’une importante circulation collatérale, donc une ischémie chronique. Néanmoins on lui a proposé l’implantation d’autres stents ultérieurement, qui sur ce terrain n’est pas sans risques.

Il convient au contraire de se poser la question de savoir si l’angioplastie coronaire réalisée a bien été utile, au moins en urgence. De surcroît l’autre question est de savoir s’il convient de désobstruer une artère qui vascularise un territoire dyskinétique, sans espoir de récupération. Or il n’y a pas eu d’écho doppler cardiaque préalablement à la désobstruction pour s’informer de cette éventualité.

En réalité, ce patient aurait dû bénéficier d’une chirurgie de pontage coronaire immédiatement après la coronarographie. Au lieu de cela et quelles qu’en soient les raisons, il est rentré chez lui, et les choses, fortuitement ou non, ont mal évolué. Bien que son devenir me soit présentement inconnu, prétendre ainsi lui avoir sauvé la vie paraît relever plus du vœu pieux que de la réalité objective, tant l’insuffisance ventriculaire gauche constitue le chant du cygne du coronarien.

Tout compte fait, le plus difficile n’est pas de réussir une procédure laborieuse, mais de se remettre en question.

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue : une angioplastie ni nécessaire ni suffisante est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *   

Une dame de 71 ans diabétique consulte pour des douleurs thoraciques assez atypiques. Une coronarographie révèle des lésions coronaires tritronculaires sévères avec une bonne contractilité du myocarde (55%), justiciables de pontages multiples (chirurgie).

La patiente rentre chez elle pour préparer sa prise en charge d’assurance maladie et le lendemain elle retourne à la clinique avec un infarctus étendu. Elle bénéficie d’une angioplastie coronaire (d’une difficulté épouvantable) en urgence avec mise en place de deux stents et usage d’une profusion de matériel (six ballons, un prolongateur dont nul n’a jamais entendu parler d’une valeur de 2500 dinars) tout à fait inhabituelle.

Un dommage évitable

Deux jours plus tard, la dame est mise sortante de la clinique sans échographie d’évaluation avec une note de frais de 8000 dinars et une indication d’implantation ultérieure de quatre stents supplémentaires sur les deux autres artères coronaires. Entre-temps elle développe de l’insuffisance cardiaque.

L’écho-doppler cardiaque de contrôle qu’on est bien obligé de faire à la dame montre bien évidemment une altération importante de la force contractile du cœur avec une fraction d’éjection à environ 20% (normale à 70%).

En principe, il faut effectivement dilater et stenter les artères restantes, à la notable exception près qu’avec un cœur aussi abîmé rien ne garantisse qu’au moment du déploiement du ballon ou du stent, il ne parte pas en fibrillation ventriculaire irréversible, autrement dit qu’il s’arrête de battre. Mais évidemment tout médecin qui se respecte dénué du fameux permis de tuer (un crédit professionnel en granite) devrait préférer un patient en état précaire mais vivant à un autre décédé durant une intervention.

Ce cas est démonstratif de la succession de causalités conduisant en médecine à un dommage évitable. Il aurait fallu d’emblée hospitaliser la patiente jusqu’à l’intervention chirurgicale, autrement dit jusqu’à ce que sa prise en charge par les caisses d’assurance-maladie soit acquise.

Il est vrai que les patients capables de supporter les frais de clinique en attendant l’acte salvateur ne sont pas légion. L’angioplastie coronaire réalisée en urgence n’avait par ailleurs pas eu les résultats escomptés. Ceci prouve qu’une procédure peut être techniquement réussie mais sans bénéfices, particulièrement lorsqu’elle est réalisée tardivement.

La prise de risque inconsidérée

Enfin, les spécialistes en angioplastie coronaire s’avèrent être souvent de simples poseurs de stents qui ne mesurent pas les conséquences de leurs actes. La preuve, c’est que la patiente a quitté la clinique sans écho cardiaque d’évaluation.

Il est vrai que l’opérateur n’avait aucun intérêt à laisser savoir que son acte techniquement réussi n’avait en réalité servi à rien. Cela ne l’a pas empêché de s’envoler pour la Côte d’Ivoire le lendemain et de confier la patiente à un collègue.

Ce dernier, toujours dans le même ordre d’idées, a rédigé une demande de prise en charge pour une nouvelle angioplastie coronaire (quatre stents), sans prendre la peine de vérifier l’état myocardique (par l’échographie), autrement dit d’évaluer les chances de se sortir vivante de la procédure.

Or l’Euroscore chez cette patiente avoisine les 47% ce qui témoigne d’un risque opératoire prohibitif. Que faut-il alors faire? Temporiser, et réévaluer le cœur dans quelques semaines; si toutefois la famille le permet. Or celle ci, c’est bien connu, n’est souvent pas raisonnable, et pousse parfois vers la prise de risque inconsidérée, quitte à s’entendre dire en cas d’issue fatale (par les prophètes de la profession, ceux disposant de la crédibilité en granite): «ce sont des choses qui arrivent !» Réaliser la procédure sous assistance circulatoire? Non puisque la tension artérielle n’est pas effondrée. Est-ce que la patiente demeurera jusque-là vivante? Nul ne le sait, mais ce n’est pas au médecin, réputation professionnelle en granite ou pas, de jouer les démiurges. Il suffit parfois qu’il ne soit pas nocif. 

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue : un crédit personnel en granite est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *      

Le domaine scientifique est réputé être celui où la vérité soit justement consacrée, du moins jusqu’à la suivante qui la supplante. C’est d’autant plus vrai dans le domaine médical dont il est communément admis que les professionnels soient des altruistes dont la préoccupation principale est toujours de sauver des vies humaines. Et c’est encore plus vrai dans celui de la transmission du savoir soit aux étudiants dans le cadre de leurs formations, soit aux praticiens afin de les tenir informés des progrès enregistrés dans leurs domaines respectifs.

Ainsi en il de la cardiologie, dont la société savante donne aux membres de ses groupes de travail la possibilité de faire état de leurs expériences, mensuellement, par la présentation de cas cliniques généralement peu communs, sur sa page électronique. L’angioplastie coronaire s’avère ainsi fournir des possibilités considérables en la matière, les procédures en étant entièrement filmées.

Néanmoins, tout comme dans les guerres, cet usage de l’image par la technique s’avère porteur de pièges qu’il convient de ne pas sous-estimer. Le dernier cas d’angioplastie coronaire présenté par le Groupe de la Cardiologie Interventionnelle est à cet égard significatif des interprétations différentes qu’on puisse accorder à une même procédure, lorsque l’exposé de l’histoire clinique laisse plusieurs questions en suspens.

Trois surprises en une

La vidéo présentée, une coronarographie (diagnostique) montrait un réseau artériel ayant déjà bénéficié de pontages coronaires, et sur lequel existait à l’origine d’une bonne artère circonflexe, une sténose courte très serrée, très calcifiée, par laquelle le sang ne passait que par un très fin pertuis.

Le texte narrant l’histoire clinique rapportait qu’il s’agissait d’une femme déjà opérée et qui présentait d’intenses douleurs à la poitrine pour les activités quotidiennes, ce qu’on nomme dans le jargon médical un angor invalidant.

Après un quizz relativement au traitement envisagé, le narrateur nous fournissait la solution choisie, l’angioplastie coronaire, mais d’une manière inexplicable, sans en montrer le film. Il fallait donc s’en remettre à sa version de l’histoire qui était à peu près celle ci : une tentative d’angioplastie avait échoué, le guide (fil) non seulement n’ayant pas franchi la sténose, c’était d’ailleurs prévisible, mais étant passé sous la plaque, dans la paroi de l’artère, et on nomme cela une dissection (déchirure interne). Le narrateur a expliqué qu’une tentative d’émerger dans la lumière de l’artère par le guide cheminant dans la dissection avait échoué. Bref il s’agissait d’un échec de procédure aggravé par une dissection iatrogène (provoquée par la procédure). 

Néanmoins la première grande surprise était le «franchissement partiel du capuchon proximal» rapporté; or tout cardiologue sait que sans franchissement de la sténose par le guide, il ne peut y avoir de passage partiel ou total par le ballon.

La seconde grande surprise était la décision de revoir cette patiente six semaines plus tard, autrement dit de la renvoyer chez elle malgré les risques encourus après l’échec de la procédure, en particulier de dissection rétrograde vers l’aorte. 

La troisième grande surprise était le passage sous silence de l’électrocardiogramme, de l’écho Doppler cardiaque, des enzymes myocardiques, avant et après la première angioplastie, avant la sortie de l’hôpital.

La patiente revenait donc à l’hôpital six semaines après avec un «angor amélioré», autrement dit une douleur moindre; une nouvelle coronarographie lui était pratiquée, et là, nouvelle surprise: «le diamètre de l’artère était meilleur» et cela revient à dire que l’artère était mieux perfusée, ce qui en aval d’un bloc calcaire semble difficile à croire.

Une procédure interventionniste 

Après cela le moins que l’on eût pu faire eût été de pratiquer un écho doppler cardiaque pour détecter un saignement dans  le péricarde (l’enveloppe du cœur), ou de documenter l’ischémie (le déficit en oxygène), par une scintigraphie myocardique, un écho de stress, ou une épreuve d’effort, afin d’envisager s’il valait encore la peine de pratiquer une nouvelle angioplastie coronaire.

Tout cela n’a pas été rapporté. Le narrateur a simplement précisé que l’angioplastie coronaire, la deuxième, avait cette fois été réalisée avec succès, avec usage de la fraise rotative (rotablator) pour polir le calcaire, que deux stents avaient été implantés, que les douleurs avaient disparu, et que la patiente était rentrée chez elle et avait repris ses activités. Bref, tout était bien qui finissait bien. 

Évidemment, pour se faire l’avocat du diable, on peut tout aussi bien affirmer que la patiente a tout simplement fait un infarctus du myocarde dans le territoire de la sténose après la dissection induite par l’échec de la première angioplastie, que cet infarctus ne s’est heureusement pas compliqué, et cela explique la disparition finale de la douleur; la deuxième angioplastie, celle qui a «réussi», ne s’imposait donc absolument pas.

On peut ainsi qualifier ce choix de pratiquer une procédure inutile, d’interventionniste. Et l’interventionnisme est le péché de l’interventionnel; il suffit de voir une sténose pour vouloir la franchir, et plus elle semble difficile, plus la tentation de le faire, en général proportionnelle à l’égo, est grande.

La version du narrateur, en l’absence il ne faut pas l’oublier des vidéos des procédures, contient suffisamment d’invraisemblances pour ne pas la mettre en doute, et la présomption de la seule bonne foi ne suffit certes pas à la confirmer.

Le gouffre du conformisme

En conclusion, ce cas démontre l’existence d’un problème dans le rapport entretenu avec la vérité, scientifique il ne faut pas l’oublier. Si dans un groupe œuvrant au sein d’une société savante, l’information scientifique n’obéit pas à la rigueur requise, et que les mécanismes chargés de la contrôler et de la corriger ne jouent pas leur rôle, c’est tout simplement que malgré tous ses efforts, ledit groupe ne remplit pas au mieux sa mission.

Certes, il arrive que des présentations de cas cliniques suscitent des désaccords, elles n’en sont alors que plus enrichissantes. Dans le cas présent, les demandes de précision adressées aux quatre cardiologues interventionnels membres du bureau directeur de la société savante, y compris son président, n’ont, plusieurs jours après, pas eu de réponses. Est-ce à dire qu’on y considère toute tentative de discussion des cas cliniques présentés ou des articles publiés comme malvenus? Et les sujets abordés obéissent-ils à l’intérêt scientifique ou bien reflètent-ils certaines ententes académiques sur les candidats aux concours? Que les étudiants en cardiologie subissent ainsi les effets d’une mauvaise émulation tendant à considérer que la vérité se confonde avec celui qui l’énonce et les nécessités auxquelles elle obéisse, que la bibliométrie importe plus que la teneur des publications et que les aberrations techniquement réussies fondent les réputations les mieux établies, ne servira ni la cardiologie, ni l’honnêteté intellectuelle; encore moins le sens critique dans un cercle dont l’honneur et la raison d’être seraient pourtant de l’enseigner, l’entretenir, le développer, et on a déjà vu vers quel gouffre le conformisme intellectuel avait plongé il n’y a pas si longtemps l’ensemble de la profession.

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue : une cardiologie plus interventionniste qu’interventionnelle est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *    

La thrombose de stents est simplement la formation de caillots dans ces prothèses. Récemment une étude publiée sur le sujet dans un centre hospitalier et que compte tenu des circonstances j’estime courageuse, et qui même portant sur un nombre limité de patients, a démontré deux choses: la première que l’interruption du traitement en constituait la raison dans 25% des cas, la seconde que le taux de thromboses en particulier tardives était, comparativement à d’autres études internationales, beaucoup plus important, avec un ratio de près de 300% comparativement à des études américaines.

Comme on se serait attendu à ce que l’interruption du traitement s’accompagne d’une élévation proportionnelle du taux de thromboses, ces résultats interpellent, et malheureusement l’étude ne satisfait pas l’intérêt qu’elle soulève et ne répond pas aux questions que l’on peut se poser. Il était donc nécessaire de rappeler certains faits afin de cerner les données du problème.

Un événement rare mais grave

La thrombose lors du début de l’utilisation des stents a constitué pendant des années un facteur limitant important de la technique au point de les réserver aux seules dissections lors des angioplasties coronaires réalisées au ballon seul.

Depuis l’utilisation de la Ticlopidine, un antiagrégant plaquettaire puissant, la thrombose de stent est devenue rarissime, et avec les études Benestent et Stress sur la resténose, l’usage des stents est devenu systématique.

Néanmoins malgré son caractère rare, c’est un événement grave qui a pour conséquence un infarctus du myocarde dans le territoire vascularisé par l’artère stentée et il sera donc d’autant plus étendu que celle-ci est importante.

Les thromboses sont de trois types: aiguës, subaiguës, et chroniques. Les premières surviennent dans les premiers jours, les secondes à partir du quinzième, les dernières généralement après six mois.

La thrombose aiguë est pernicieuse, elle se manifeste souvent par une défaillance ventriculaire gauche et un œdème pulmonaire, qui disparaissent lorsque l’obstacle est levé en urgence.

La thrombose subaiguë est sournoise, elle évolue à bas bruit et lorsque l’artère est occluse, elle peut occasionner une mort subite, et c’est donc la plus grave parce qu’elle ne laisse pas le temps d’intervenir.

La thrombose chronique est silencieuse, son évolution progressive laisse le temps au développement d’un réseau collatéral de suppléance, et elle est souvent découverte à la coronarographie, accompagnant parfois les resténoses (prolifération de cellules et de tissus fibreux) dont elle est difficile à distinguer.

Des facteurs de risque non négligeables

Pour en revenir à l’étude hospitalière en question, on peut donc considérer qu’elle n’a pris en compte que les thromboses de stents traitées à l’hôpital. Et ces chiffres déjà considérables sont en fait sous-estimés puisqu’ils ne tiennent pas compte des morts subites ni des thromboses de stents complètement silencieuses découvertes lors des angiographies.

On peut supposer que la non-observance du traitement par les patients soit en fait beaucoup plus importante, et que ceux-ci ne veuillent pas la reconnaître de crainte de susciter les remontrances du corps médical. Néanmoins si tel est le cas, les différences de résultats avec les études américaines ne s’expliquent toujours pas.

Une autre cause peut évidemment être l’inefficacité des anti agrégants plaquettaires utilisés, pour des raisons inhérentes aux produits utilisés ou bien à l’existence de résistances pharmacologiques chez les patients, ou bien à des maladies réputées thrombogènes telles que le Covid, mais on ne voit à priori pas pourquoi certains centres en Tunisie font état d’un taux de thromboses beaucoup plus important que d’autres, sous réserve bien entendu que ces derniers soient prêts à en parler, et on verra que ce n’est pas si évident.

Cette hypothèse paraît donc à priori peu probable, tout comme les propriétés structurelles des stents utilisés dont on ne voit pas pourquoi elles diffèreraient dans le même pays d’un centre à un autre.

Une autre raison à envisager, c’est le calcaire dans les artères, ce qui laisserait supposer que l’âge et le diabète soient des facteurs de risque de la thrombose de stent, ce que personnellement je n’ai pas ouï dire, mais il faut reconnaître que je ne suis pas une référence en la matière, et d’autre part l’usage de l’IVUS, du rotablator et du shock wave n’est pas de pratique courante dans nos centres de cathétérisme, pour des raisons évidemment économiques.

Il reste le dernier facteur qui explique évidemment la réticence à aborder le sujet, et qui est inhérent à la pratique de la technique. Il est communément admis qu’un mauvais déploiement du stent ou une sous-estimation de sa taille par rapport à celles de l’artère constituent des facteurs de risque non négligeables de thrombose et de resténose.

Or étant donnée la situation économique qui prévaut, il n’est pas illogique de penser que souvent l’opérateur, compte tenu du choix limité du matériel disponible, soit obligé d’implanter une prothèse «faute de mieux».

En effet, on ne peut envisager l’hypothèse de l’incompétence des opérateurs, les actes étant à priori pratiqués par des praticiens accomplis. En conclusion, le niveau anormalement élevé des thromboses de stents n’est pas qu’un constat, et c’est encore moins une fatalité; il peut être symptomatique d’un dysfonctionnement dans la pratique de l’angioplastie coronaire dont seule une étude multicentrique objective doit rechercher les causes, afin de les corriger. 

* Médecin de libre pratique.

L’article Les potins du cardiologue : la thrombose de stents, ou l’arbre qui peut cacher la montagne  est apparu en premier sur Kapitalis.

Par Dr Mounir Hanablia *

Pour qui est féru d’Histoire, l’une des curiosités du savoir occidental est d’avoir copié son organisation sur l’Ecclesia, l’église chrétienne. La science qu’on a à un certain moment prétendu incompatible avec la religion a en réalité adopté comme modèle d’administration celui des monastères, chaque fonction étant censée refléter un certain degré de la connaissance.

Ainsi s’est il formé une hiérarchie du savoir calquée sur celle de l’Église, où par la force des choses, les titulaires des titres les plus âgés se trouvent au sommet de la pyramide. Et on a appelé université la structure administrative et académique chargée de contrôler la production et la transmission des connaissances, et surtout leur conformité avec le canon de l’Eglise. Ce n’est donc pas un hasard si on en a désigné sous le terme de Doyen la plus haute fonction.

Dans notre pays, dans le champ de la cardiologie interventionnelle, l’acquisition des compétences réelles a-t-elle toujours coïncidé avec le titre académique, ou le grade administratif? 

Dans les années 90 il était nécessaire de faire son apprentissage à l’étranger, particulièrement en France. Cela supposait avoir le capital relationnel nécessaire permettant l’accès aux salles de cathétérisme étrangères, autrement dit le soutien d’un chef de service influent, et la perspective de revenir exercer dans l’hospitalo-universitaire une fois le stage de formation accompli.

Personnellement, j’ai eu la chance d’être accepté dans un service et une telle formation à plein temps m’a pris quatre années dont l’une à l’étranger, et à mes frais. Je ne le regrette pas. Mais avec l’ouverture d’unités de cathétérisme dans le secteur privé à partir de 1995, les perspectives professionnelles ont radicalement changé.

Une période de formation insuffisante

Actuellement  les résidents en cardiologie sont soumis à de courtes périodes en cathétérisme dans le cadre de leur formation de spécialiste qui sont manifestement insuffisantes pour leur faire acquérir la fiabilité nécessaire, mais qui ne les dissuade pas une fois installés dans le privé d’utiliser ce qu’ils ont appris tant bien que mal envers et contre tous, et il faut dire que la tentation est grande puisqu’une angioplastie coronaire selon le barème actuellement utilisé par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) équivaut au revenu issu de 14 consultations, alors qu’elle atteint 60 malades quand il s’agit d’un patient dénué de couverture sociale, en général libyen ou étranger.

Avec le privilège conféré par l’activité privée complémentaire, les chefs de services, associés en équipes avec leurs plus jeunes collaborateurs qu’ils avaient envoyés se former à l’étranger et installés pour la circonstance dans le privé, trouvaient l’opportunité de recruter larga manu les patients issus de l’hôpital avec la complicité de l’autorité de tutelle et parfois d’acquérir les rudiments nécessaires à la pratique de la technique. Qui plus est, d’autres cardiologues disposant d’une large clientèle dans leurs cabinets ou grands actionnaires dans des cliniques privées ont eu l’opportunité d’un apprentissage lucratif sur leurs propres patients sans en assumer la nécessaire contrepartie en temps et en argent. C’est peut être de bonne guerre.

L’hôpital public torpillé au profit des cliniques privées  

La cardiologie interventionnelle financée par les caisses de prévoyance sociale a boosté les centres de médecine privée mais elle a torpillé l’hôpital public aujourd’hui sinistré. Qui plus est ces mêmes centres, autour desquels se sont agrégés de très nombreux cabinets médicaux comme les abeilles autour de la Reine, se sont organisés de telle manière à rendre l’accès à la spécialité impossible sans leur accord.

Ainsi l’équipement d’un cabinet médical de cardiologie, qui ne requérait il n’y a pas si longtemps pas plus d’un électrocardiographe, est devenu prohibitif avec les explorations non invasives, et soumet d’emblée le médecin à des impératifs de rentabilité qu’il ne peut assumer sans disposer de la renommée que, en principe, les titres universitaires et le grade administratif hospitalier lui valent, d’un solide réseau relationnel, et surtout des complicités qui au niveau du trottoir canalisent dans sa direction le tout venant des patients.

Le contexte n’est donc pas propice au respect des normes professionnelles ni à l’émergence de compétences reconnues. Il l’est encore moins aux économies budgétaires des assurances maladies alors que l’économie est en récession et que l’heure est à l’austérité.

Pour résumer, la formation en cathétérisme cardiaque s’est caractérisée jusqu’à présent par son hétérogénéité, on y trouve du bon et du moins bon. D’aucuns ont acquis une formation adéquate, les autres se sont formés sur le tas. Ces nouvelles réalités nécessitent en principe une nouvelle organisation, celle des cabinets de groupe, à laquelle les mentalités locales ne sont que rarement préparées. Elles nécessiteraient également que la cardiologie interventionnelle, afin d’acquérir ses titres de noblesse, se sépare de la cardiologie non invasive en tant que spécialité indépendante, consacrée comme en France par 5 années de formation, après l’acquisition du certificat d’études spécialisées en cardiologie. Et à l’instar des anesthésistes réanimateurs, les cardiologues interventionnels ne devraient pas disposer de cabinets de consultation médicale, et devraient se consacrer à leur activité à plein temps dans les cliniques.

En effet depuis 1995, la profession a vécu une anomalie, celle de voir des praticiens soumis à longueur de journée aux rayons X et à la nécessité de s’en protéger par le biais de lourds tabliers de plomb, rejoindre leurs cabinets de consultation à 18 heures pour examiner la trentaine de malades en attente de leur arrivée comme celle du Messie. Qu’ils eussent pu trouver la concentration et l’énergie nécessaires pour faire face à leurs responsabilités de la meilleure manière est une gageure.

Simplement il est des pays où tant bien que mal on regarde encore le médecin renommé avec les yeux de la foi, aveuglément. Mais c’est la nécessité, d’où l’avidité n’est pas absente, d’assurer un recrutement adéquat de malades aux cliniques pour en exiger la contrepartie équivalente, qui a conduit à cette aberration.

Après eux, le déluge !

Ce sont donc une nouvelle fois les réalités financières qui ont imposé leurs normes à l’activité professionnelle, et l’affaire des stents n’a été que la partie visible de l’iceberg. La conséquence en est bien entendu le nivellement actuel (par le bas) des valeurs professionnelles, où mis à part quelques uns qui en règle ont assuré leur réputation professionnelle depuis longtemps, se sont enrichis au-delà de toute espérance, et qui sont d’ailleurs pour la plupart en fin de carrière, tout le monde fait à peu près tout et n’importe quoi, chacun dans sa chapelle centrée autour de sa clinique. Mais c’est justement l’arrivée à l’âge de la retraite de la première génération de cardiologues interventionnels, ceux qui se sont formés à l’étranger selon les règles de l’art, qui impose ce cri d’alarme. Ceux-là se soignent souvent à l’étranger. Comment faire en sorte que les nouvelles générations acquièrent les compétences nécessaires sans la formation adéquate? Mais pour peu que le commun des mortels ait les moyens d’accéder à la clinique ou de trouver la place vacante dans l’hôpital public un jour de grande nécessité, il n’est encore pas sûr d’y être livré entre les bonnes mains !

Il faudrait quand même se départir de cette politique de l’autruche et de la langue de bois qui l’accompagne, cette manière de regarder avec des yeux hilares ou effrontément  et de faire comme si tout était parfait, dont on voit où cela a mené le pays, et se résoudre à prendre enfin les problèmes par les cornes, afin de savoir où on va. Et ce ne sont pas les symposiums à Bali qui éluderont les bonnes questions, quand bien même d’aucuns, ceux qui évidemment ont mené la profession là où elle se trouve et en ont tiré le plus grand profit, se trouvent dans l’opportunité de dire : «Après moi, le déluge !». 

* Médecin de pratique libre.

Articles de la même série :

L’article Les potins du cardiologue : après eux, le déluge ! est apparu en premier sur Kapitalis.