Dr Mounir Hanablia *

Le secteur libéral de la médecine est idéologiquement hostile à toute tarification. Néanmoins, il avait adhéré à ces conventions parce que d’une part le régime de Ben Ali, soumis aux nécessités des réformes structurelles imposées par le FMI, ne lui avait pas laissé d’autre choix, et d’autre part parce que l’assurance maladie était pour lui un moyen de booster ses bénéfices, alors même que le marché libyen permettait l’existence d’un vrai secteur libéral de la médecine, obéissant à la maximation rapide des profits, et que l’organisation en cartel des producteurs de soins débarrassait des contraintes issues de la concurrence, à laquelle est soumis le corps médical.

Cependant, depuis le Printemps Arabe, le marché libyen s’est rétracté, les prix des produits médicaux ont grimpé, et les tarifs de remboursement sont demeurés inchangés, alors que la pression fiscale ne faisait que croître.

Dans ce contexte économiquement difficile, d’aucuns dans le corps médical ont choisi de se déconventionner et d’assumer, en sachant de quoi il en retourne.

La question n’est pas là. Elle concerne plutôt les prestataires de soins toujours affiliés aux conventions et qui modifient unilatéralement leurs prix. Par exemple, pour un patient qui débourserait un supplément de 2200 dinars dans le cadre d’une angioplastie coronaire réalisée au bénéfice de sa mère sous le régime de l’assurance maladie, 1600 dinars iraient au praticien, très probablement payés en cash.

Des sanctions nettement inférieures aux bénéfices

Comme les honoraires de l’assurance maladie sont fixés depuis plus de 20 ans à 850 dinars, cela ferait pour ce collègue des gains estimés à 2500 dinars, dont seul le tiers serait imposable.

Certes, l’organisation dendritique de la profession impose que tous les membres du circuit encadrant le patient depuis les cabinets périphériques jusqu’à la l’organisme prestataire de soins en retirent un bénéfice, et cela impose évidemment des frais supplémentaires.

Pour le Cartel, les choses ne sont pas très différentes. Il y a quelques années, il avait pris la décision d’augmenter unilatéralement ses prix face à l’accroissement du coût des fournitures médicales engendré par l’inflation et le glissement du dinar.

Dans la pratique, cela signifie la nécessité pour le patient d’assumer la différence, en contradiction totale avec les termes de la convention l’interdisant formellement. Cela vaut à quelques uns des membres du Cartel des procès pour rupture de contrat dont l’enjeu est quelques millions de dinars de dédommagement au bénéfice des organismes de couverture sociale. Mais il semble que les cliniques privées préfèrent encore cela, ce qui signifie que les pertes issues des sanctions sont nettement inférieures aux bénéfices des transgressions.

Autrement, il ne fait aucun doute que le Cartel aurait choisi de se déconventionner, ce qui somme toute aurait résolu en même temps les problèmes des organismes de prise en charge en réduisant leurs dépenses.

La taxation d’office pour contrer l’évasion fiscale

L’exigence récemment émise de faire rembourser par les cliniques les retenues à la source sur les honoraires des médecins non réglés dans leurs locaux, est apparue comme une tentative par le ministère des Finances de la responsabilité de la lutte contre l’évasion fiscale; par la taxation d’office.

Or, le principe de la surveillance du corps médical par les cliniques est contestable dès le départ parce que d’une part, il épargne aux propriétaires et aux grands actionnaires, ceux dont les chiffres d’affaires sont les plus conséquents et qui sont souvent médecins, le mouchardage auquel sont soumis leurs collègues, et d’autre part, il renforce la puissance du Cartel et son influence corporatiste sur les médecins.

Naturellement, il est probable que dans sa lutte contre l’évasion fiscale, l’Etat n’a pas encore donné la pleine mesure de ses moyens. Ainsi certaines cliniques, pas toutes, ne délivrent plus d’honoraires sous forme de cash, seuls les privilégiés en bénéficient. Et il est probable qu’un certain temps s’écoulera encore avant que les transactions qui ne laissent pas de trace, en usant du cash, ne devienne marginales; il faudrait pour cela résorber le secteur informel et ce n’est pas encore demain la veille.

Organisation délinquante et concurrence déloyale

Cependant le plus inquiétant, c’est évidemment la propension de l’une des classes les plus prestigieuses de la population à adopter une organisation qu’on ne peut qualifier que de délinquante, et qui sous-tend la concurrence déloyale entre les collègues.

Naturellement, cette logique du gain illicite, de vouloir le beurre et son argent, en signifie implicitement une autre, les indications médicales abusives, et son corollaire, l’accroissement du coût des soins, du déficit des caisses de prestations sociales, et du déséquilibre des finances de l’Etat auquel on ne peut pas remédier que par le matraquage fiscal.

Au lieu de faire comme si tout était pour le mieux dans le meilleur des mondes, il faudrait, pour éviter que le bateau ne coule corps et biens, définir ce qui est tolérable de ce qui ne l’est pas et agir en conséquence.

Pour adopter la vision financière contestable qui prévaut dans le système néolibéral, la raison d’être des caisses de prestations sociales n’est pas de financer les revenus d’un Cartel, mais d’assurer d’abord leurs propres équilibres financiers. Et en ce sens, les mesures nécessaires pour assainir les comptes doivent être prises dans les plus brefs délais.   

* Médecin de libre pratique.

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Ce congrès, qui réunit des experts nationaux et internationaux pour discuter des innovations en réanimation à travers des sessions scientifiques, ateliers interactifs et échanges d’expertise, vise à améliorer les soins et la recherche en Tunisie.

Il se tient cependant à un contexte de crise de la santé publique caractérisée par l’état de délabrement de nombreux hôpitaux publics, de manque d’équipement dans la plupart d’entre eux et, surtout, de manque de médecins spécialistes et particulièrement d’anesthésistes réanimateurs.

Ce manque s’explique par un double phénomène : les médecins qui fuient les hôpitaux publics pour les cliniques privées où les conditions de travail et de rémunération sont meilleures ou qui émigrent à l’étranger, notamment en Europe et dans les pays arabes du Golfe où on leur déroule le tapis rouge. Et dans ce contexte, ce sont les médecins réanimateurs qui sont les plus demandés et les plus nombreux à faire leurs valises.  

Ce sujet, qui concerne la politique de la santé dans le pays, n’était pas au menu du programme scientifique du congrès, mais il accapare les débats sur l’avenir de la médecine et plus généralement de la santé publique dans le pays.

I. B.      

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C’est ce que rapporte Mosaïque FM, ajoutant que le projet de loi de finances pour l’année 2025, qui sera bientôt discuté à l’Assemblée des représentants du peuple (ARP) et au Conseil des régions et des districts,  comprend une mesure imposant aux cliniques privées, aux compagnies d’assurances, aux coopératives, ainsi qu’aux institutions impliquées dans la gestion et l’indemnisation des dossiers d’assurance maladie, de fournir aux services fiscaux les données relatives aux services médicaux et paramédicaux fournis.

Cette nouvelle mesure vise, dit-on, à lutter contre l’évasion fiscale. Elle stipule, par ailleurs, que les données fournies doivent inclure l’identité des prestataires de services, la nature et la date des services, ainsi que les montants financiers perçus.

I. B.

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Dr Mounir Hanablia *

Il y a près d’une vingtaine d’années, un médecin hospitalo-universitaire, dont le chef  partait à la retraite, devait lui être substitué à la tête du service, eu égard à son ancienneté supérieure, sa compétence, et son intégrité. Mais l’époque était aux cabales, aux chocs feutrés des ambitions, aux haines cordiales, quand les nominations aux postes convoités dépendaient surtout des soutiens politiques des candidats, autrement dit des intrigues et des coups fourrés.

Un jour, le président du comité scientifique téléphona au candidat en question en lui disant que le ministre de la Santé viendrait visiter l’hôpital, qu’il lui poserait la question de savoir s’il accepterait la division du service en deux unités, et qu’il faudrait qu’il réponde par l’affirmative.

S’étant jusque-là uniquement occupé de traitement des malades, d’enseignement des étudiants, et de recherche, ce dernier était peu au fait des intrigues qui pullulaient dans les couloirs du ministère et dont le parti au pouvoir était partie prenante. Inconscient des enjeux, il donna donc son accord, par esprit de discipline, celui du fonctionnaire consciencieux exécutant les ordres de ses chefs. Et lorsque le ministre s’adressa à lui comme prévu, tout le monde, autrement dit le comité scientifique de l’hôpital, la direction régionale de la santé, les membres du parti en question et du syndicat, et le staff du ministre, furent  témoins de son accord avec la proposition ministérielle.

Pressions cordiales et coups fourrés

Quelque temps après, il s’aperçut qu’en fait de service, il n’aurait à sa disposition que quelques lits, la quasi-totalité avec les unités d’exploration étant sous la responsabilité de l’un de ses collègues moins ancien que lui, mais qui bénéficiait du soutien, outre celui de l’ancien chef de service briguant un poste de consultant, d’un membre important de la famille du chef de l’Etat de l’époque. Ce collègue avait été mêlé quelques années auparavant à une histoire scabreuse de matériel médical périmé «prélevé» dans l’hôpital public où il exerçait et implanté dans une clinique privée. Le ministre en exercice, après lui avoir passé un copieux savon, avait, avec l’appui d’un célèbre conseiller à la présidence, couvert l’incident. Aucune sanction n’avait été prise. Et c’est à lui qu’«on» voulait confier l’essentiel du service au détriment du respect des règles hiérarchiques normales.

Bref, le candidat naturel refusa de parapher l’accord, ainsi qu’il avait promis de le faire, qui le lésait. Il s’ensuivit de multiples pressions afin de le soumettre, auxquelles il répondit par un courrier abondant et véhément.

Les choses étant ainsi, un remaniement ministériel propulsa à la tête du ministère de la Santé un autre ministre considéré comme le poulain de l’épouse du président qui visiblement voulait déboulonner de son piédestal le dit conseiller à la présidence qui avait la haute main sur le secteur médical et pharmaceutique dont il tirait influence et puissance.

Ce nouveau ministre avait pour mission d’abord de libéraliser le secteur médical au détriment de l’hôpital public, par la construction de nombreuses cliniques privées, ensuite de soumettre les médecins du secteur privé regroupés en syndicat qui refusaient de s’affilier à la Cnam, soutenus en cela par le conseiller à la présidence.

Toujours est-il que lorsque le nouveau ministre fut informé de l’affaire précitée, de la division du service, il tenta d’abord d’appliquer la décision de son prédécesseur, sous le prétexte de ne pouvoir le désavouer – quelques années plus tard après la révolution, la ministre de la Santé issue de Afek Tounès n’aurait pas autant de scrupules à rouvrir une unité définitivement fermée par son prédécesseur –. Mais face au désaccord profond entre le candidat «légitime» et celui qu’on ne peut qualifier que de «parachuté», il décida de détacher l’unité d’exploration, autrement dit le secteur névralgique enjeu véritable de l’affrontement, et d’en faire un service indépendant, qui serait confié à une troisième personne. Il en fit donc la proposition à un autre médecin du service qui naturellement s’empressa d’accepter et commença à recevoir des félicitations de la part de ses collègues de toutes les parties du pays pour sa nomination.

Deux semaines après, le troisième chef, celui de l’unité d’exploration, reçut un coup de téléphone du ministre le remerciant de son patriotisme et lui annonçant qu’en fait, il lui retirait sa proposition. Le service sera finalement partagé en deux, l’unité d’exploration demeurant sous la responsabilité du chef «parachuté», le chef «légitime» pouvant en disposer trois journées par semaine.

Les bourbiers de la démocratie

J’ai tenu à rappeler ces faits réels parce qu’il se trouve que ce ministre là, celui qui a créé des cliniques privées plus qu’il n’en faut qui aujourd’hui n’ont plus la clientèle nécessaire pour tourner, avec la disparition du marché libyen, et qui a contribué significativement au sabordage de l’hôpital public, certaines tierces parties sont en train d’en faire un héros, un homme politique, ce qu’il n’a jamais été, un parangon d’efficacité, une alternative et l’espoir d’un pays en un avenir meilleur, dont on peine étant donné son passé à comprendre comment il pourrait l’être.

Quant on pense qu’en matière de candidature à la présidence, il y a sur les rangs un autre ex-ministre de la Santé qui avait sanctionné un médecin pour avoir dénoncé l’usage de matériel réutilisé, ou qui annonçait l’usage de drones détecteurs de covid, on ne comprend qu’une chose: la participation à la présidentielle ne peut être uniquement du ressort de la justice, et on ne peut demander à cette dernière de faire plus que son travail.

On a vu vers quels bourbiers le culte du Veau d’Or, la démocratie, avait conduit le peuple durant dix longues années. Faut-il remettre le pied à l’étrier aux faux prophètes au nom des légendes urbaines dont les seuls à tirer profit, outre les colonialistes à l’affût, seraient des syndicalistes irresponsables, des politiciens opaques, et des hommes d’affaires troubles? L’intérêt réel du pays ne le permettrait pas.

* Médecin de libre pratique.

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Imed Bahri

Cet indicateur, tout aussi inquiétant que la baisse de la productivité, l’effondrement de l’investissement industriel, la persistance de l’inflation, le blocage de la croissance ou l’endettement de l’Etat, c’est l’effondrement de la croissance démographique, qui a été divisée par quatre depuis la sortie de la crise de la Covid.

Deux de nos meilleurs économistes tirent la sonnette d’alarme à ce sujet. Il y a d’abord Hachemi Alaya, dans son bulletin de conjoncture économique  ‘‘Ecoweek’’ (N° 30 du 18 août 2024) qui, sous le titre «Le dépeuplement menace», écrit : «Au 1^er janvier 2024, la Tunisie comptait selon l’INS, 11,887 millions d’habitants soit, 0,31% de plus qu’il y a juste un an. C’est le croı̂t démographique le plus faible du siècle. Une croissance qui a été divisée par trois en l’espace d’une décennie passant de 1,02% en moyenne 2010-2019 à +0,35% en moyenne 2022-2024. Un effondrement qui en dit long sur le mal-être social du Tunisien dans la mesure où il résulte pour partie, du recul des mariages qui a induit une baisse de la natalité et, pour l’autre partie, de la vague migratoire inédite qui frappe le pays.»

Grave déséquilibre régional

Les chiffres de l’INS prouvent aussi, s’il en est encore besoin, l’aggravation du déséquilibre démographique entre les régions littorales et l’intérieur du pays. En effet, les trois-quarts (74,8%) des 11,887 millions d’habitants que compte notre pays (1^er janvier 2024) sont concentrés le long du littoral maritime et, pour près d’un quart (24,5%) dans la région de Tunis. «Dans les régions du littoral, la population croı̂t deux fois plus vite que dans les régions de l’intérieur : +0,36% vs +0,19%», souligne Alaya.

Un autre économiste, Moktar Lamari s’alarme, de son côté, du recul de l’espérance de vie des citoyens depuis 2011. Dans un poste publié hier, vendredi 23 août 2024, dans son blog Economics for Tunisia (E4T), il passe en revue les données à ce sujet publiées, le même jour, par l’agence Fitch, dans un rapport sur le secteur de la pharmacie et de la santé en Tunisie.

Selon ce rapport, l’espérance de vie des Tunisiens a reculé pour plusieurs franges de la population, et surtout pour les hommes. Entre 1990 et 2000, celle-ci a augmenté en moyenne de 2 ans, passant de 70,1 à 73,7 ans. Entre 2000 et 2010, elle est passée à 75,4 ans, soit aussi une augmentation de presque 2 ans en moyenne. Mais entre 2010 et 2020, l’espérance de vie n’a pas seulement cessé de progresser, mais elle a reculé passant à 75,3 ans en moyenne, plus nettement chez les hommes que chez les femmes.

Atteinte à la santé du citoyen

«Le délabrement du système de la santé est en cause. L’inaccessibilité aux soins de qualité, aux médicaments abordables et aux hôpitaux équipés est un déterminant clef de cette atteinte à la santé du citoyen», souligne Lamari, tout en faisant judicieusement remarquer que «les élites de l’État se soignent dans les hôpitaux militaires ou les cliniques privées. Les autres sont laissés pour compte.»

Un autre phénomène inquiétant aggrave cette situation déjà assez alarmante: les médecins et les infirmiers qui quittent le pays, faute de ressources et d’espoir.

Pour les médecins qui auraient quitté la Tunisie depuis 2011 pour aller exercer en Europe et dans les pays du Golfe, l’économiste avance le chiffre de 18 500, soit près de 1500 chaque année, ce qui explique le désert médical dont souffre aujourd’hui la plupart des régions tunisiennes, et qui a amené l’Etat à faire venir des médecins chinois, comme dans les années 1960 et 1970 du siècle dernier, ce qui dénote une forte régression du système de santé publique dans un pays où la médecine est réputée relativement développée et où beaucoup d’étrangers, africains mais aussi européens (pour certaines spécialités), viennent régulièrement se soigner dans ses cliniques privées.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Au cours des années 90, l’Etat avait décidé de mettre fin au traitement à l’étranger des cardiaques tunisiens, coûteux pour les finances du pays, en codifiant le remboursement des actes curatifs de la cardiologie par les caisses de prestations sociales. Il s’agissait d’une expérience pionnière préalable à la libéralisation de la profession médicale par un véritable réseau de cliniques couvrant une grande partie du territoire. Il s’agissait d’obéir aux recommandations des experts de la Banque Mondiale et pour différentes raisons la cardiologie avait servi de vecteur à ce changement radical.

Pourtant, la coronarographie n’avait pas été inclue dans le deal; ou plutôt le remboursement qui lui avait été alloué dès le départ avait été réduit à la portion congrue, n’en couvrant nullement le coût réel. Le résultat en avait été que seuls les patients suffisamment fortunés ou affiliés à des assurances maladies complémentaires (grandes sociétés, banques) eussent bénéficié de coronarographies dans les cliniques privées, le reste des patients étant soumis à des délais parfois prohibitifs pour des rendez-vous dans les hôpitaux publics.

Morts d’attendre

A ma connaissance, il n’y a jamais eu d’étude publiée pour déterminer combien de patients étaient entre-temps morts d’attendre.

Pourquoi les coronarographies étaient-elles pratiquées à perte dans les cliniques privées? Étant lié aux assurances maladies par des conventions sectorielles, l’hôpital public n’était redevable que de son bilan financier global. Qui plus est les pertes en ont été des années durant garanties par l’Etat. Mais le résultat de cette politique fut que la majorité des coronarographies furent pratiquées dans l’hôpital public alors que les actes curatifs générateurs de bénéfices qui auraient pu en amortir les pertes (chirurgie cardiaque, angioplasties coronaires) intégralement remboursés par les caisses, étaient transférés vers les cliniques privées.

Les temps étant désormais plus difficiles, certaines sociétés, qui avaient jusque-là assumé les coûts financiers des explorations de leurs agents dans le secteur libéral, en sont inévitablement venues à réviser leurs choix dans le but de réaliser des économies, ou de faire face à des déficits financiers importants, que l’Etat est désormais incapable de combler. Ainsi le remboursement de la coronarographie suscite-t-il désormais une controverse que la lecture de la nomenclature des actes médicaux ne dissipe pas.

Conflits d’intérêts

En effet, dans la rubrique des explorations cardiaques, cette nomenclature ne mentionne pas expressément la coronarographie, ce qui démontre là encore le caractère prémédité de l’omission. On parle simplement de cathétérisme gauche avec ou sans mesure de pression, acte dont le remboursement est modique.

Par contre, dans la rubrique ‘radiologie’, l’artériographie numérisée sélective correspond bien à la coronarographie, et son remboursement en assume honnêtement la totalité des frais.

Il demeure nécessaire de savoir pourquoi un acte médical assumé financièrement en totalité dans le domaine de la radiologie soit purement et simplement escamoté dans celui de la cardiologie, et son remboursement amputé. Mais le fait est là. Par le biais d’un écrit ayant force loi réalisé il y a une trentaine d’années par des experts ayant, il faut le dire, des conflits d’intérêts, des salariés ne peuvent plus désormais se faire explorer dans les meilleures conditions, ainsi qu’ils en avaient eu l’habitude.

Il y a donc une utilité publique certaine à réviser l’actuel tableau de la nomenclature des actes médicaux loin des conflits d’intérêts, dans le sens de l’objectivité, afin de rendre à une exploration prestigieuse son indépendance et sa noblesse.

* Médecin de libre pratique.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Pour qui est féru d’Histoire, l’une des curiosités du savoir occidental est d’avoir copié son organisation sur l’Ecclesia, l’église chrétienne. La science qu’on a à un certain moment prétendu incompatible avec la religion a en réalité adopté comme modèle d’administration celui des monastères, chaque fonction étant censée refléter un certain degré de la connaissance.

Ainsi s’est il formé une hiérarchie du savoir calquée sur celle de l’Église, où par la force des choses, les titulaires des titres les plus âgés se trouvent au sommet de la pyramide. Et on a appelé université la structure administrative et académique chargée de contrôler la production et la transmission des connaissances, et surtout leur conformité avec le canon de l’Eglise. Ce n’est donc pas un hasard si on en a désigné sous le terme de Doyen la plus haute fonction.

Dans notre pays, dans le champ de la cardiologie interventionnelle, l’acquisition des compétences réelles a-t-elle toujours coïncidé avec le titre académique, ou le grade administratif? 

Dans les années 90 il était nécessaire de faire son apprentissage à l’étranger, particulièrement en France. Cela supposait avoir le capital relationnel nécessaire permettant l’accès aux salles de cathétérisme étrangères, autrement dit le soutien d’un chef de service influent, et la perspective de revenir exercer dans l’hospitalo-universitaire une fois le stage de formation accompli.

Personnellement, j’ai eu la chance d’être accepté dans un service et une telle formation à plein temps m’a pris quatre années dont l’une à l’étranger, et à mes frais. Je ne le regrette pas. Mais avec l’ouverture d’unités de cathétérisme dans le secteur privé à partir de 1995, les perspectives professionnelles ont radicalement changé.

Une période de formation insuffisante

Actuellement  les résidents en cardiologie sont soumis à de courtes périodes en cathétérisme dans le cadre de leur formation de spécialiste qui sont manifestement insuffisantes pour leur faire acquérir la fiabilité nécessaire, mais qui ne les dissuade pas une fois installés dans le privé d’utiliser ce qu’ils ont appris tant bien que mal envers et contre tous, et il faut dire que la tentation est grande puisqu’une angioplastie coronaire selon le barème actuellement utilisé par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) équivaut au revenu issu de 14 consultations, alors qu’elle atteint 60 malades quand il s’agit d’un patient dénué de couverture sociale, en général libyen ou étranger.

Avec le privilège conféré par l’activité privée complémentaire, les chefs de services, associés en équipes avec leurs plus jeunes collaborateurs qu’ils avaient envoyés se former à l’étranger et installés pour la circonstance dans le privé, trouvaient l’opportunité de recruter larga manu les patients issus de l’hôpital avec la complicité de l’autorité de tutelle et parfois d’acquérir les rudiments nécessaires à la pratique de la technique. Qui plus est, d’autres cardiologues disposant d’une large clientèle dans leurs cabinets ou grands actionnaires dans des cliniques privées ont eu l’opportunité d’un apprentissage lucratif sur leurs propres patients sans en assumer la nécessaire contrepartie en temps et en argent. C’est peut être de bonne guerre.

L’hôpital public torpillé au profit des cliniques privées  

La cardiologie interventionnelle financée par les caisses de prévoyance sociale a boosté les centres de médecine privée mais elle a torpillé l’hôpital public aujourd’hui sinistré. Qui plus est ces mêmes centres, autour desquels se sont agrégés de très nombreux cabinets médicaux comme les abeilles autour de la Reine, se sont organisés de telle manière à rendre l’accès à la spécialité impossible sans leur accord.

Ainsi l’équipement d’un cabinet médical de cardiologie, qui ne requérait il n’y a pas si longtemps pas plus d’un électrocardiographe, est devenu prohibitif avec les explorations non invasives, et soumet d’emblée le médecin à des impératifs de rentabilité qu’il ne peut assumer sans disposer de la renommée que, en principe, les titres universitaires et le grade administratif hospitalier lui valent, d’un solide réseau relationnel, et surtout des complicités qui au niveau du trottoir canalisent dans sa direction le tout venant des patients.

Le contexte n’est donc pas propice au respect des normes professionnelles ni à l’émergence de compétences reconnues. Il l’est encore moins aux économies budgétaires des assurances maladies alors que l’économie est en récession et que l’heure est à l’austérité.

Pour résumer, la formation en cathétérisme cardiaque s’est caractérisée jusqu’à présent par son hétérogénéité, on y trouve du bon et du moins bon. D’aucuns ont acquis une formation adéquate, les autres se sont formés sur le tas. Ces nouvelles réalités nécessitent en principe une nouvelle organisation, celle des cabinets de groupe, à laquelle les mentalités locales ne sont que rarement préparées. Elles nécessiteraient également que la cardiologie interventionnelle, afin d’acquérir ses titres de noblesse, se sépare de la cardiologie non invasive en tant que spécialité indépendante, consacrée comme en France par 5 années de formation, après l’acquisition du certificat d’études spécialisées en cardiologie. Et à l’instar des anesthésistes réanimateurs, les cardiologues interventionnels ne devraient pas disposer de cabinets de consultation médicale, et devraient se consacrer à leur activité à plein temps dans les cliniques.

En effet depuis 1995, la profession a vécu une anomalie, celle de voir des praticiens soumis à longueur de journée aux rayons X et à la nécessité de s’en protéger par le biais de lourds tabliers de plomb, rejoindre leurs cabinets de consultation à 18 heures pour examiner la trentaine de malades en attente de leur arrivée comme celle du Messie. Qu’ils eussent pu trouver la concentration et l’énergie nécessaires pour faire face à leurs responsabilités de la meilleure manière est une gageure.

Simplement il est des pays où tant bien que mal on regarde encore le médecin renommé avec les yeux de la foi, aveuglément. Mais c’est la nécessité, d’où l’avidité n’est pas absente, d’assurer un recrutement adéquat de malades aux cliniques pour en exiger la contrepartie équivalente, qui a conduit à cette aberration.

Après eux, le déluge !

Ce sont donc une nouvelle fois les réalités financières qui ont imposé leurs normes à l’activité professionnelle, et l’affaire des stents n’a été que la partie visible de l’iceberg. La conséquence en est bien entendu le nivellement actuel (par le bas) des valeurs professionnelles, où mis à part quelques uns qui en règle ont assuré leur réputation professionnelle depuis longtemps, se sont enrichis au-delà de toute espérance, et qui sont d’ailleurs pour la plupart en fin de carrière, tout le monde fait à peu près tout et n’importe quoi, chacun dans sa chapelle centrée autour de sa clinique. Mais c’est justement l’arrivée à l’âge de la retraite de la première génération de cardiologues interventionnels, ceux qui se sont formés à l’étranger selon les règles de l’art, qui impose ce cri d’alarme. Ceux-là se soignent souvent à l’étranger. Comment faire en sorte que les nouvelles générations acquièrent les compétences nécessaires sans la formation adéquate? Mais pour peu que le commun des mortels ait les moyens d’accéder à la clinique ou de trouver la place vacante dans l’hôpital public un jour de grande nécessité, il n’est encore pas sûr d’y être livré entre les bonnes mains !

Il faudrait quand même se départir de cette politique de l’autruche et de la langue de bois qui l’accompagne, cette manière de regarder avec des yeux hilares ou effrontément  et de faire comme si tout était parfait, dont on voit où cela a mené le pays, et se résoudre à prendre enfin les problèmes par les cornes, afin de savoir où on va. Et ce ne sont pas les symposiums à Bali qui éluderont les bonnes questions, quand bien même d’aucuns, ceux qui évidemment ont mené la profession là où elle se trouve et en ont tiré le plus grand profit, se trouvent dans l’opportunité de dire : «Après moi, le déluge !». 

* Médecin de pratique libre.

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Par Raouf Chatty *

En effet, le ministère de la Santé est pratiquement aux abonnés absents. Il tend à oublier que la santé est le bien le plus précieux pour l’individu comme pour la collectivité et qu’à ce titre, elle est extrêmement importante, y compris pour l’économie nationale.  Une gestion rationnelle du dossier épargne beaucoup de maux au peuple et permet à l’Etat d’économiser beaucoup d’argent.

Des questions légitimes se posent sur le rôle de ce département dans la supervision des hôpitaux et des cliniques, dans l’expansion et la construction de la médecine préventive, dans la présence effective de la médecine scolaire, universitaire, et professionnelle, dans la disponibilité des médicaments…

En réalité, les citoyens ne voient pas des actions notoires de la part du ministère de la Santé : pas de points d’information, pas de conférences de presse sur des sujets de controverse, et Dieu Sait qu’il y en a, et qui sont pourtant vitaux car ils touchent le peuple dans son quotidien.

L’inexplicable silence de l’Etat  

De nombreux problèmes sont préoccupants, notamment le manque de personnel et d’équipement des hôpitaux, le surpeuplement des services, les longs et épuisants délais d’attente, la vétusté des infrastructures, les pénuries récurrentes des médicaments, les conditions piteuses d’accueil des patients, l’indiscipline des membres du personnel paramédical de plus en plus visible dans les centres de soins, la fatigue physique et morale des jeunes médecins, internes comme résidents, souvent surexploités et très mal payés, les départs massifs des jeunes médecins à l’étranger…

Le ministre de la Santé ne parle pas beaucoup de ces dossiers extrêmement importants qui relèvent pourtant de ses attributions. Pis, la situation dans les hôpitaux en matière de salubrité laisse vraiment à désirer… Il est évident que les conditions ne sont pas meilleures dans les hôpitaux basés dans les villes et les dispensaires dans les villages. 

Aucune information utile ne filtre de ce département, dans l’irrespect total du droit de l’opinion publique à être tenue informée sur un dossier aussi vital.

Le ministère de la Santé doit avoir toujours présent à l’esprit que la constitution stipule que la santé est un droit humain fondamental. Cette garantie constitutionnelle comprend le droit de tous les citoyens à des soins de qualité. Cela est d’autant plus impératif que l’État se proclame démocratique et que le président de la république en personne n’arrête dans chacune de ses interventions de placer l’intérêt du peuple au centre de ses discours. 

A ce propos, force est de relever que l’opinion publique ne semble pas figurer sur l’agenda du ministère de la Santé. Celle-ci ne sait pratiquement rien sur les grandes orientations de l’Etat en matière de santé, sur les politiques de santé du gouvernement, sur le budget consacré au secteur, sur la répartition des établissements de santé à travers la république, sur la disponibilité des médecins, des hôpitaux et des médicaments, sur les régimes d’assurance maladie, sur les maladies qui sont prises en charge par les caisses d’assurance maladie…

Les réformes n’attendent plus

Les gens se plaignent chaque jour des nombreuses défaillances dans les hôpitaux comme dans les établissements privés de santé. Mais le ministère garde un silence total sur ces questions. C’est le flou qui règne. Personne ne sait ce que font les directions  régionales de la santé basées dans chaque chef-lieu de gouvernorat, quel genre de rapport le ministère entretient avec les établissements publics de santé, tout comme avec les cliniques. Ces dernières sont souvent l’objet de plaintes de la part de patients qui leur reprochent entre autres leurs tarifs exorbitants, et pas toujours justifiés à leurs yeux.

Le ministère de la Santé, avec son armada de directeurs généraux, de directeurs, de sous-directeurs, de chefs de division, tout comme avec ses directions régionales et les nombreux établissements sous sa tutelle, la Pharmacie centrale, la Caisse d’assurance maladie…, se doit de consacrer du temps tous les quinze jours pour s’adresser à l’opinion publique à travers les médias. 

Puisse ce bref triste mais objectif tableau donner l’occasion au ministère de la Santé de se réveiller de sa torpeur et d’assumer son rôle dans le développement du pays. Il doit pour cela se réorganiser, entreprendre une réforme  profonde, organiser des conclaves avec toutes les parties concernées pour préparer une sérieuse réforme du secteur.

Il doit mettre un peu d’ordre dans ces dossiers, sortir des sentiers battus, traiter avec plus de considération les citoyens, aux ordres des médecins et des pharmaciens et aux organismes qui encadrent les autres professionnels de la santé et les impliquer étroitement aux réformes.

Les Tunisiens qui ressentent depuis une dizaine d’années beaucoup de frustrations  concernant leur santé, de plus en plus éprouvés par un environnement de vie très exigeant attendent aujourd’hui de voir l’État se remette en question et prendre en charge ce dossier vital dont dépend leur bien être physique et moral… et qui conditionne largement le devenir de leur pays.

Il est donc temps de lancer les chantiers pour une réforme profonde du secteur de la santé dans tous ses aspects, car il ne souffre plus aujourd’hui aucun report supplémentaire !

A bon entendeur.

* Ancien ambassadeur.

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Par Raouf Chatty *

Il existe deux systèmes de santé en Tunisie : un pour les riches, ceux qui ont beaucoup d’argent ou ceux qui peuvent s’en procurer (ils seraient 30% de la population globale au maximum), et une autre pour les pauvres (les 70% restants, classes moyennes incluses).

Les premiers peuvent se soigner dans les cliniques privées et supporter les coûts excessivement chers de ces établissements aux standards d’accueil hôteliers, gérées comme des entreprises rentables, les seconds se dirigent vers les hôpitaux publics dont la plupart sont délabrés et où ils subiront toutes les misères, sans garantie de se faire soigner convenablement.

Nous sommes donc en Tunisie face à une médecine à deux vitesses. Bizarre quand on sait que la Constitution en vigueur, promulguée en juillet 2022 par le président Kaïs Saïed, comme celle de janvier 2014, stipulent pourtant solennellement que la santé est un droit fondamental.

La santé devenue un produit marchand

En réalité, il n’en est rien. La santé est devenue un produit marchand. Au moment où les établissements publics de santé s’appauvrissent, leur situation miséreuse rappelant l’état de la santé dans les premières années post indépendance, les établissement privés de santé poussent comme des champignons et font des chiffres d’affaires très conséquents. C’est que le secteur, quand il est bien géré, reste rentable. Ce n’est malheureusement pas le cas des hôpitaux publics qui sont tous déficitaires pour cause de mauvaise gouvernance.

Récemment, le président de la république a fait une visite inopinée au Centre hospitalo-universitaire de la Rabta, à Tunis, construit dans les années 1930. Il a relevé de visu l’ampleur des difficultés multidimensionnelles dans lesquelles se débat l’hôpital public. Une simple opération de communication politique en perspective des élections législatives du 17 décembre pour démontrer l’intérêt que porte l’Etat à la santé publique.

Le président connaît mieux que personne la situation de la santé publique en Tunisie. N’était-ce pas lui qui, en pleine pandémie du Covid-19 et sa catastrophique gestion, avec plus de 22 000 morts en deux ans, avait limogé, en 2021, l’ex-chef du gouvernement et l’ex-ministre de la Santé et pris en main lui-même le dossier.

Il n’ignore pas également la complexité de ce secteur, qui est très mal géré et implique d’énormes intérêts. D’ailleurs, la stagnation du projet de construction de la Cité médicale de Kairouan, lancé en 2017 et dont il a cru pouvoir faire la réalisation de son mandat, mais qui est toujours en souffrance malgré ses promesses, témoigne de la crise de la santé publique en Tunisie.

Ce qui fait fuir les jeunes médecins

Si l’on se félicite souvent de l’excellent niveau académique et professionnel de nos médecins, on ne peut passer sous silence le fait que les choses se sont sensiblement dégradées dans les hôpitaux publics où les médecins comme les malades manquent de tout.

Les premiers, notamment les jeunes médecins, internes et résidents travaillent dans des conditions inhumaines et sont corvéables à merci. Ils sont sous le marteau de leurs chefs de service et l’enclume du personnel paramédical qui fait la loi dans les hôpitaux, fort de son ancienneté dans les services hospitalo-universitaires et de l’hégémonie des syndicats.

Plus d’une fois, on a vu des jeunes médecins se faire agresser violemment dans les hôpitaux. Pis, un jeune médecin résident avait trouvé la mort il y a deux ans, tombé dans la cage d’un ascenseur à l’hôpital de Jendouba, une affaire qui, en son temps, avait ému la nation tout entière mais qui est aujourd’hui complètement oubliée.

Faut-il dès lors s’étonner que les jeunes médecins fuient aujourd’hui en masse la Tunisie pour aller travailler en France, en Allemagne et ailleurs ?

Cette situation est très grave et il faut le dire de manière claire : nous sommes aujourd’hui dans un pays où l’on se dirige à grands pas vers un libéralisme sauvage dans tous les domaines, y compris ceux de la santé et de l’éducation, et le désengagement précipité de l’Etat, par manque de moyens, a des conséquences dont nous mesurons aujourd’hui la gravité. Et pour cause : la santé est devenue un produit marchand comme un autre et les cliniques privées poussent comme des champignons, surtout dans les grandes villes, alors que le désert médical s’étend au reste du pays. Le ministre de la Santé vient d’ailleurs d’inaugurer il y a quelques jours en grande pompe l’une de ces cliniques dans la banlieue sud de la capitale, qui en est pourtant bien pourvue. La construction du nouvel établissement a coûté des millions de dinars et l’achat de ses équipements ultramodernes quelques autres millions supplémentaires. Sûrement financés à coups de prêts bancaires.

Cliniques privées et mercantilisme

Ces cliniques privées qui continuent d’ouvrir leurs portes pourraient à terme drainer des milliers de patients étrangers. Et c’est là une raison de plus pour que les pouvoirs publics gardent un œil vigilant sur ce secteur.

Le coût très lourd de ces investissements ne doit pas occulter le fait que beaucoup de patients se plaignent des tarifs excessivement chers pratiqués par beaucoup de cliniques et de centres privés de santé. Les patients ne comprennent pas grand-chose aux systèmes de tarification et aux émoluments exigés par les praticiens. Affolés lorsqu’ils vont dans les cliniques, légitimement préoccupés par leur état de santé, ils en deviennent carrément prisonniers.

Beaucoup de patients soutiennent qu’en règle générale, les cliniques privées exigent des chèques de garantie à l’admission dont les montants se chiffrent à des milliers de dinars. Souvent, les patients signent des documents où ils s’engagent sur des points qui concernent leur santé sans être convenablement éclairés sur les conséquences de leur engagement. Bref, ils deviennent otages des cliniques. D’ailleurs, ils ne pourront être autorisés à quitter qu’après règlement des montants de la facture d’hospitalisation où l’accumulation des chiffres et leur addition ne répondent pas à des logiques claires. Bref, beaucoup de cliniques agissent en toute liberté sans se préoccuper des intérêts de leurs patients, assimilés à de simples «clients».

L’Etat doit sortir de sa complaisante léthargie face aux abus de toutes sortes dont se plaignent les patients. Il doit prendre le taureau par les cornes, sans complaisance et faire face vigoureusement au corporatisme qui, dans le domaine de la santé, peut être mortel. Et le mot n’est pas fort, surtout quand on pense aux nombreuses victimes des erreurs médicales. Parmi les dossiers qui méritent de retenir son attention immédiatement on citera les suivants : le statut de la santé publique et privée, le statut des soins para médicaux, l’accès aux études médicales, le statut des médecins, le problème de l’émigration des jeunes médecins, la situation catastrophique des caisses sociales, et notamment de la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam), fortement déficitaire.

L’Etat doit mettre fin à sa politique du laisser faire laisser passer, accorder une attention particulière au dossier de la santé et faire en sorte que le droit aux soins de qualité soit une réalité et non un simple slogan politique inscrit dans une constitution. S’il ne fait rien en ce sens, il confirmera ce que beaucoup pensent, à savoir que nous sommes bel et bien dans un État populiste géré par des incompétents notoires.

* Ancien ambassadeur.

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Par Dr Mounir Hanablia *

Les ambiances feutrées et policées, saturées de cette odeur uniforme de désinfectant, de ces grands hôtels de marbre et de verre, ont ceci de particulier que dans une assemblée générale, elles ne reflètent pas les luttes au couteau qui dans le quotidien se livrent entre les membres d’une même profession, ou bien qui les opposent à une administration toujours partisane et à qui on ne peut jamais accorder le préjugé favorable.

Dans une assemblée générale évoquant pour la plupart un club paisible d’anciens combattants, à la calvitie galopante et aux cheveux blancs refoulés inexorablement vers les bordures, tout comme nous sommes nous-mêmes tenus à la lisière des décisions par les gestionnaires et les administrateurs, les moquettes, les tapis et l’insonorisation remplissent leur fonction, celle d’amortir, de déformer le sens des réalités recouvertes sous une cascade de chiffres dont il faut avoir la foi ou être mu par une tenace rancune, pour pouvoir les déchiffrer dans le contexte, et en comprendre la signification, même lorsqu’il ne sont pas très concordants les uns avec les autres.

Pas de politique de récupération des créances

Il faut donc se montrer particulièrement insistant, peut être même agressif, pour apprendre que la clinique traîne une casserole de plusieurs dizaines de millions de dinars d’impayés depuis sa création. Et qui d’année en année croît.

On vous expliquera que ce sont là des créances dont nul ne sait, et encore moins le directeur général qui vous répond, quand elles seront remboursées par les débiteurs étrangers, d’un pays voisin, ni comment les recouvrer.

Ce sont des choses anormales; il y a bien un tribunal international du commerce pour obtenir réparation de ce genre de litige, mais apparemment  il n’ y a pas de politique de récupération des créances, la dernière en date a échoué d’une manière peu glorieuse qui a laissé des traces et un contentieux relationnel, mais c’est à la société d’assumer, c’est-à-dire quand il s’agit d’une SARL, aux actionnaires.

A partir de quel montant les créances impayées qui croissent deviendront-elles un fardeau insurmontable pour les finances de la société? Les sens engourdis par le désodorisant, la moquette, les rideaux, et les lumens relativement tamisés irradiés par les lustres pendus au plafond, il aurait été difficile de penser à poser cette question; d’autant que la personne censée tout savoir avait quelques instants auparavant avoué son ignorance sur le sujet important du recouvrement.

Malgré cela et après plusieurs années de résultats de l’exercice négatifs qui se sont récemment positivés, on a ainsi appris que la clinique était capable de payer les travaux titanesques qu’elle avait entrepris, rubis sur l’ongle, sans recourir aux crédits bancaires, les taux d’intérêt étant prohibitifs.

Lourdes créances non recouvrés et coûteux travaux de rénovation

Donc la clinique traîne des créances de plusieurs millions de dinars qu’elle est incapable de recouvrer mais elle possède néanmoins les fonds nécessaires pour se rénover. Intéressant!

D’aucuns sans doute victimes de la même ambiance ensorcelante ont été pris de nostalgies esthétiques en regrettant que la structure n’ait pas rénové sa façade. On aurait tout aussi bien pu regretter l’incapacité de la société à se rajeunir, mais il s’agit là d’un sujet qu’on hésite à aborder dans le fond, tellement ses implications sont importantes pour l’avenir.

Ce ne sont pas les héritiers des actionnaires qui pourront tenir tête aux gestionnaires et aux commissaires aux comptes, qui ainsi que le disent les Mexicains, peuvent vous retirer les chaussettes sans vous enlever les chaussures.

Le personnel qualifié quitte le navire

Mais au fil des discussions, on a ainsi appris que Mohamed B, le meilleur infirmier que la clinique ait jamais eu, avait claqué la porte, parce que selon ce que l’on en a compris, l’établissement n’avait pas voulu satisfaire ses revendications financières, parfaitement justifiées et raisonnables. Mohamed B. était cet infirmier qui en réanimation post chirurgie cardiaque et pendant plus de vingt ans a assumé tous les jours de 7 heures à 21 heures la responsabilité de patients lourds.

Habituellement lorsqu’il existe des problèmes avec le personnel, c’est toujours les médecins en charge de la spécialité qui interviennent pour régler un éventuel problème. Dans le cas présent c’était donc aux chirurgiens cardiovasculaires et accessoirement aux cardiologues qu’il incombait de le faire. C’est oublier que les uns et les autres sont souvent des gens particuliers qui en général n’estiment digne d’intérêt que leur seule petite personne.

De surcroît il semble que le directeur médical, relativement nouveau venu dans la structure, peine à imposer son autorité à de plus anciens que lui, et qu’il ne les voit pas partir d’un mauvais œil. Mais la perte de Mohamed B. est d’autant plus significative qu’une secrétaire notoirement corrompue se voie confier des responsabilités de surveillante et s’avère intouchable à son poste. 

Les cardiologues influents savent décidément en faveur de qui intercéder. Et il n’y a pas que cela ! Un certain A., également infirmier expérimenté, a claqué la porte parce qu’on l’avait sanctionné ou réprimandé pour son absence à une réunion, alors qu’il avait obtenu l’autorisation de son supérieur. En passant, on lui a bien fait comprendre que nul n’était indispensable. Que le personnel qualifié quitte ainsi le navire est plutôt inquiétant.

Evidemment le directeur général se frotte les mains; cela fera toujours des salaires en moins et des économies en plus. Après cela faut-il s’étonner que des hécatombes se produisent?

Une grotesque mise en scène

A ce point de l’assemblée générale, il arrive un moment où, les sens engourdis ou pas par les petits fours ou les boissons bourrés ou non de tranquillisants ou de cannabis (qui sait?), les faits étant à eux seuls stupéfiants, et malgré les règles de la plus élémentaire politesse, ce qui reste de lucidité impose de se lever et de quitter la salle en réalisant que, tout cela relève plus de la plus grotesque mise en scène, et qu’il est inutile de perdre son temps plus longtemps lorsqu’on a aucune prise sur les réalités.

Décidément, les comptes sont (peut être) bons, mais il s’agit quand même de la santé des gens. Attendent-ils donc d’être tous morts, tous ces actionnaires vieillissants dont je fais partie, pour vendre cette satanée société qui hésite à partager ses bénéfices, à une Private Equity Fund, ou bien à Capital Colony ou à Blackstone?  

* Médecin de libre pratique.

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